Определение № 191 от 03.03.2025, Районен съд - Пловдив

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 191 гр. Пловдив, 03.03.2025 г.

РАЙОНЕН СЪД – ПЛОВДИВ, XXII НАКАЗАТЕЛЕН СЪСТАВ, в закрито заседание на трети март през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Елена Д. Герцова като разгледа докладваното от Елена Д. Герцова Частно наказателно дело № 20245330205185 по описа за 2024 година

Производството е по реда на чл. 243, ал.5 от НПК.

С постановление от 04.09.2024г. Районна прокуратура - Пловдив е прекратила наказателното производство по досъдебно производство /сл.дело/ № 254/2019г. по описа на ОСО при ОП-Пловдив, образувано и водено за престъпление по чл.134, ал.1, т.2 от НК.

Недоволен от постановлението е останал пострадалият П. М. М., който го обжалва, формулирайки претенция за отмяната му като неправилно и незаконосъобразно, по подробно изложени в жалбата съображения.

Съдът, след като се запозна със събраните в хода на досъдебното производство материали, изводите в прокурорския акт и съображенията на жалбоподателите, намира за установено следното:

ЖАЛБАТА Е НЕОСНОВАТЕЛНА.

Наказателното производство е образувано на 22.10.2019г. за това, че на 24.04.2019г. в гр.Пловдив поради немарливо изпълнение на занятие, представляващо източник на повишена опасност, е била причинена на П. М.

М., ЕГН **********, средна телесна повреда - престъпление по чл.134, ал.1, т.2 от НК.

С постановление от 04.09.2024г. наблюдаващият прокурор е прекратил наказателното производство, като е направил извод, че липсва състав на престъпление по чл.134, ал.1, т.2 от НК.

В хода на наказателно производство, с оглед изясняване на обективната 1 истина, са извършени редица действия по разследването, като са били разпитани множество свидетели, в т.ч. и пострадалият, били са назначени и изготвени съдебномедицинска експертиза, тройна съдебномедицинска експертиза, допълнителни тройни съдебномедицински експертизи, както и са били приложени множество документи. До настоящия момент не е възникнала фигурата на обвиняемо лице.

От събраните по делото гласни и писмени доказателства прокурорът е приел за установена следната фактическа обстановка:

Свидетелите д-р А. Ч. - обучаващ се в специалност „Хирургия“ в Спешно отделение на УМБАЛ “Св.Георги“ ЕАД - гр.Пловдив, и Х.М. дъщеря на постр. П. М., се познавали от няколко месеца преди процесната дата 24.04.2019 г. Познанството им било по повод преглед и последващо лечение първоначално на Х.М., а след това и на нейната сестра и майка. Бащата на Х. П. М. също многократно бил посещавал спешния кабинет при УМБАЛ „Св.

Георги“ ЕАД с оплаквания от болки в корема, съпроводени с гадене и повръщане хроничен вирусен хепатит Б есенциална хипертония, изследвания му било изписвано медикаментозно лечение, но при продължаваща симптоматика за периода от 14.04.2019 г. до 16.04.2019 г. бил приет от д-р Ч. за консервативно лечение във Втора клиника по хирургия при УМБАЛ „Св.

Георги“ ЕАД. След като пациентът не се повлиял от така проведеното му лечение, д-р Ч. обяснил на М. и близките му, че ще следва жлъчката му да се премахне по оперативен път. Пострадалият и семейството му заявили желание това да стане чрез лапароскопски метод, като избрали и екип, който да извърши операцията, с участието на д-р Ч.. На 24.04.2019 г. екип в състав д-р Я.Й. - хирург, като оператор, и д-р Ч. - като асистент. По време на операцията възникнали усложнения, което наложило да се премине от лапароскопска към конвенционална операция с отваряне на коремната кухина. В дните след операцията от поставения на пациента М. дренаж изтичало голямо количество жлъчно съдържимо, което тревожило него и близките му. Това наложило да се извърши специфично изследване, за да се избегне последваща хирургична интервенция. За извършване на това изследване - ЕРХПГ - ендоскопска ретроградна холангиопанкритеография, П. М. бил насочен към УМБАЛ “Пълмед“ ООД - гр.Пловдив, в което лечебно заведение разполагали с необходимата апаратура. Касаело се за специфична медицинска интервенция, извършвана на територията на гр. Пловдив от не повече от трима специалисти, сред които и свид. д-р Н.Б. - Началник на отделението по гастроентерология в УМБАЛ “Пълмед“. Свид. Б. извършил изследването, в хода на което се установило, че има прекъсване на дуктус - холедохус - жлъчен път, който извежда жлъчната течност от черния дроб и жлъчния мехур към дванадесетопръстника. Това налагало на пациента М. да се извърши и втора операция, която била осъществена на 03.05.2019 г. в УМБАЛ “Пълмед“ от д-р Н.Ш.. Впоследствие, след така проведеното му лечение, пострадалият П. М. се възстановил. Дъщеря му обаче - свид. Х.М., останала недоволна от лекарите в УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД, поради което подала жалба до ИА 2

„Медицински надзор“ и до РП-Пловдив. В тази връзка била извършена проверка, след което било образувано и настоящото досъдебно производство.

В хода на същото като свидетели са били разпитани П. М., Х.М., А. Ч., Я.Й., К.А., Н.Б. и Н.Ш.. Била е приложена и административната преписка по извършената от ИА „МО“ проверка в УМБАЛ „Св. Георги“ ЕАД. Била е възложена и изготвена съдебно-медицинска експертиза, като за вещи лица по същата са били определени специалист по съдебна медицина, специалист по хирургия и специалист по ендоскопска хирургия, и тримата - от гр. Плевен, с цел да се гарантира тяхната непредубеденост по отношение поставените им въпроси. След запознаване с материалите по делото, трите вещи лица - доц. др П.Л., доц. д-р Б.Н. и доц. д-р Е.Ф. дали следното заключение:

Пациентът М. е бил с диагноза „Възпаление на жлъчния мехур, калкулоза“ /холецистит и жлъчни камъни/. По този повод е била следвана стандартна лечебна и хирургична тактика: 1. Лекуван консервативно във Втора клиника по хирургия; 2. Поради неповлияване от медикаментозното лечение и след последователни в спешна помощ и консервативно /неопаретивно/ болнично лечение е извършена операция- холицистектомия от екип д-р Й. и д-р Ч.. Това състояние е сериозно и холицистектомията /отстраняването на жлъчен мехур/, отворена или лапароскопска, е приета като голяма операция. Лапароскопското извършване на операцията не намалява сериозността на тази интервенция и тя има същите рискове, подобно на отворената, плюс някои специфични. Единствената разлика при успешна операция е по-бързото и с по- малко болка възстановяване, но сложността на операцията при определени условия е много висока. Поради настъпили усложнения, след операцията в УМБАЛ “Пълмед“ били извършени ЕРХПГ /от д-р Б./ и реконструктивна операция /от д-р Н.Ш./.

Провежданото лечение - в началото консервативно и впоследствиеоперативно, е с правилни медицински индикации. При неуспех на медикаментозното лечение единственият метод е оперативния. Метод на избор са и двете операции - лапароскопска и лапаротомия /отваряне на корема/, като се отчетат индивидуални фактори от страна на пациента, болницата и екипа. Преминаването от лапароскопски към класически оперативен подход /лапаротомия/ е правилно в хода на операцията, при установения тежък терен - възпалени и сраснали тъкани с променени и заличени анатомични структури. По време на операцията, извършвана от д-р Й., е настъпило т.нар. „ятрогенно увреждане“ - лигиране /превъзрване/ и пълно прекъсване на холедоха /общия жлъчен канал/, което не е било установено от екипа.

Според вещите лица, не може да се посочи каква е причината за увреждането - неопитност, недостатъчно владеене на оперативните техники или тежкият и усложнен терен. Вероятният момент, в който е причинено 3 лигиране на холедоха /с клипси/ е по време на лапароскопската операция.

Допускането на технически грешки и пропуски не е изключение в хирургичната практика, но могат да се посочат и някои забележки:

- лапароскопската интервенция е най- добре, й с най- малко рискове за пациента, да бъде извършена след стихване на възпалението, или според повечето хирурзи и национални препоръки, до третия ден от началото на заболяването. При случая на пациента П. М. тя е извършена след началото на симптомите и заболяването повече от 9 дни. Това не прави операцията невъзможна и неиндицирана, но е много по-трудна поради изявени възпалителни промени, замъгляващи анатомията и задебелени стени /установени ехографски/, което прави сигурното представяне на структурите много трудно дори с най- ново поколение лапароскопска апаратура.

- рисковете за пациента са минимални и най- приемливи при операция след стихване на възпалителния процес, но при неповлияване или влошаване на пациента се оперира поради липса на по-добра възможност, макар и с повишен риск.

- хирургичният екип не е напълно подходящ за такава операция. При отваряне на коремната кухина, при усложнената обстановка, би трябвало да се привлече за интрпаоперативна консултация ръководител на отделението или клиниката или друг по-опитен специалист.

- пропуск в конкретната клинична ситуация е, че при данните за фебрилитет, левкоцитоза и билиарно съдържимо от дренажа е било необходимо извършване на някои допълнителни образни диагностични изследвания за уточняване състоянието на пациента.

Вещите лица са посочили, че след отваряне на корема е трябвало да се направи т.н.“интраоперативна холангиография“, чрез която лезията на холедоха се верифицира веднага. Това е щяло да позволи своевременно да се коригира увредата и да се избегнат две нови хоспитализации и нова реоперация.

В дните след операцията пациентът е проследяван динамично и състоянието му е отразявано в ежедневни декурзуси, подписани от д-р Ч., лекар специализант, взел участие в операцията. В ИЗ, освен неговите декурзуси, няма записи от други лекари специалисти или проведено обсъждане във връзка с персистиращото отделяне на жлъчка от дренажа. Няма сведения в ИЗ в постоперативния период да са назначавани допълнителни образни изследвания като ЕЗХПГ, и за насочване към гастроентерологично отделение с оглед на диагностично уточняване на проходимостта на жлъчните пътища след операцията и при необходимост извършване на оперативна ревизия и реконструкция, макар в показанията си д-р Ч. да съобщава, че това е обсъждано с близките, правена консултация с болница „Пълмед“ и уговорено извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкретография /ЕЗХПГ/.

4

Няма данни пациентът да е насочен за изследвания след изписването.

Предоперативно при планова операция на комплициран казус е уместно, дори при опитни оператори, да се обсъди и с други членове на екипа на клиниката или отделението и при необходимост да се покани и колега за второ мнение или дори интраоперативна консултация - било то старши хирург или поне друг специалист. Това би могло да оптимизира оперативната тактика, избора на операция и резултатите от самото лечение. По време на операцията при трудна ситуация могат да се извършат и други процедуриконсултация, ранна планирана конверсия, рентгенологично или друго изобразяване на жлъчните пътища /ако е налична апаратура, но в много болници, дори специализирани такива, няма/. Вероятно лезията е останала незабелязана /което личи от оперативния протокол/ и тогава правилно е поставен Дрен, който да не се сваля до уточняване на липсата на усложнения.

Уместно е след такава трудна и неясна операция да не се чака усложненията да се развият, а да се предприеме по- ранно уточняване липсата или наличието и вида им. По отношение на следопаретивния период прави впечатление изтичането на жлъчка от дренажите в количества, които показват, че има усложнения. Следва да бъде организиран диагностичен и лечебен процес, в по- бързи срокове, и най- добре в специализиран център.

Преминаването към отворена операция не може да се посочи като неправилно.

Лигирането и прерязването на холедоха /общия жлъчен канал/ е настъпило по време на операцията, извършена от д-р Й. и д-р Ч.. Не е възможно да се определи точно причината за тази оперативна грешка – значение имат промените на тъканите в оперативното поле - възпаление, сраствания; евентуално анатомични вариетети; възможна липса на достатъчно опит.

При всяка оперативна интервенция могат да настъпят усложнения или да възникнат непредвидени обстоятелства, при което е важна реакцията на опериращите хирурзи- ако не е имало техническа възможност за извършване на някои допълнителни диагностични процедури, най- малкото, което е трябвало да се направи, е да се извърши консултация с по-опитен специалист.