Решение № 17 от 10.02.2023, Административен съд - Ямбол

Р Е Ш Е Н И Е № 17/10.2.2023 г. гр. Ямбол

В ИМЕТО НА НАРОДА

Ямболският АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД трети административен състав На двадесет и седми януари 2023

В открито съдебно заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВАНЯ СТОЯНОВА

Секретар

Велина Митева

Прокурор като разгледа докладваното от съдия В. Стоянова

Административно дело № 316 по описа на 2022 година.

За да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ – Д-р В. С.“, ЕООД, представлявано от д-р В. Г. С., против Заповед за налагане на санкция № РД-09-392 от 15.11.2022г., издадена от директора на РЗОК, Ямбол, на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО и чл. 422, ал. 1 от НРД на медицински дейности 2020-2022г., с която на оспорващия са наложени две санкции в максимален размер от по 150 лева, с правно основание чл. 416, ал. 1 от НРД/мд/2020-2022г. и чл. 417, ал. 1 от НРД/мд/2020-2022г.

С жалбата, с доводи за незаконосъобразност на оспорения акт се иска неговата отмяна като постановен при съществени процесуални нарушения, изразяващи се в липса на мотиви и в неспазване на установената процедура, както и при нарушение на материалния закон. Излагат се доводи, че наложените санкции са явно несправедливи, неправилно определени в максимума и несъответстващи на целта на закона. По същество се оспорват констатираните нарушения, въз основа на които са наложени имуществените санкции, като се сочи, че такива не са осъществени от страна на санкционирания изпълнител на извънболнична медицинска помощ. В допълнение се твърди незаконосъобразност на заповедта по съображения, че същата е основана на констатации, извършени от лица без необходимата компетентност.

В съдебно заседание оспорващият

„Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медецинска помощ – Д-р В. С.“ ЕООД, редовно призован, не се явява и не изпраща представител. Депозира становище и писмени бележки от упълномощения процесуален представител адвокат Н.А. от САК, с които се иска да бъде отменена обжалваната заповед и да се присъдят направените по делото разноски.

Ответната страна – Директор на Районната здравноосигурителна каса - Ямбол, чрез редовно упълномощения процесуален представител К.Н. - главен юрисконсулт в РЗОК, гр. Ямбол, оспорва жалбата като неоснователна. В представени по делото писмени бележки излага подробни съображения по съществото на спора, като излага доводи, че обжалваната заповед е мотивирана и законосъобразна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

По делото са събрани писмени доказателства, приобщена е административната преписка по издаването на оспорения акт.

Съдът, след преценка на представените по делото доказателства, доводите и възраженията на страните в производството, намира за установено от фактическа страна следното:

Между Национална здравноосигурителна каса, гр. София и изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ (ИМП) „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медецинска помощ – Д-р В. С. “ ЕООД е сключен Договор № 280150 от 10.02.2020 г. (л. 30-39), въз основа на който изпълнителят е поел задължението да оказва на здравноосигурените лица (ЗОЛ) първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП) съгласно Приложение № 1 към чл. 1 от Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а възложителят се е задължил да закупува и заплаща ПИМП съгласно НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. в посочения в т. 1 – т. 7 на чл. 1 от Договора обхват. Според уговореното с чл. 2 от Договор № 280150 от 10.02.2020 г. изпълнителят оказва ПИМП на ЗОЛ, осъществили постоянен избор при ОПЛ или записани в регистъра му; на ЗОЛ, осъществили временен избор при ОПЛ за срок от един до пет месеца извън здравния район, в който са избрали ОПЛ – срещу представяне на здравноосигурителна книжка; на ЗОЛ от друг здравен район, обърнали се към него инцидентно по повод на остро възникнало състояние.

Със Заповед № РД-24-413 от 02.11.2022 г. на Директора на РЗОК-Ямбол (л. 40) е наредено извършването на проверка на изпълнителя на първична извънболнична медицинска помощ: „Амбулатория за индивидуална практика за първична извънболнична медицинска помощ-д-р В. С.“ ЕООД, представлявано от д-р В. Г. С., в качеството на управител, с месторазположение на лечебното заведение гр. Ямбол, ул.

„Николай Петрини” № 26, с. Кабиле и с. Крумово, община Тунджа, област Ямбол, по изпълнение на индивидуален договор с НЗОК №280150/10.02.2020 г. Срок за извършване на проверката: от 03.11.2022 г. до 07.11.2022 г., включително. Вид и обхват на проверката: извънпланова, тематична, самостоятелна. Проверката е във връзка с постъпило заявление в РЗОК- Ямбол с Вх. №94-01-56/02.11.2022 г. В заповедта е посочено проверката да се извърши от З.Н.А.

- контрольор в отдел ДИОКМДПА/ Договаряне, информационно осигуряване и контрол на медицинска и дентална помощ и аптеки/ при РЗОК - Ямбол, М.И.И. - контрольор в отдел ДИОКМДПА при РЗОК - Ямбол. Разпоредено е също за резултатите от проверката да бъде изготвен протокол в два екземпляра. Видно от отбелязванията в заповедта, същата е връчена на представляващия „АИППИМП – Д-р В. С.“ ЕООД на 03.11.2022 г. от проверяващия З.А..

В съответствие с така разпореденото на 03.11.2022г. от 10.30 часа проверяващите извършили назначената проверка, резултатите от която обективирали в изготвения за целта Протокол № ПП-ПИМП-363/07.11.2022г.(л. 41-42). От съдържанието на протокола се установява, че проверката е във връзка с постъпило в РЗОК -

Ямбол заявление от Б.Г.М. регистрирано в РЗОК - Ямбол с вх.

№94-01-56/02.11.2022 г., с желание за смяна на личния лекар преди месец декември 2022 г. Причината е изписана терапия по Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК 1С №6888, различна от уточнената схема на лечение в него и отказ от страна на аптеки да изпълнят електронното предписание, издадено от д-р Д. А. с УИН2900000115, нает лекар в лечебното заведение на „АИППИМП - Д-Р В. С.“ ЕООД, представлявано от д- р В. Г. С., в качеството на управител, по изпълнение на индивидуален договор с НЗОК №280150/10.02.2020 г.

На ЗОЛ/здравно осигуреното лице/ Б.Г.М. е издаден Протокол за предписване на лекарствени продукти, заплащани от НЗОК/РЗОК 1С №6888 от д-р А. Б., специалист ревматология, УИН

**********, рег. №**********, с № 19807, дата на издаване 23.08.2022г., с решение на специализирана комисия № 5455, за срок от 176 дни, за диагноза с МКБ код М45.0“Анкилозиращ спондилит,

Множествено засягане на гръбначния стълб“ и лекарствен продукт с НЗОК код LF153 Сimzia, Sol. for inj.1200mg Тук е мястото да се посочи, че неправилно е вписано наименованието на лекарството в протокола на проверяващите- Gimzia вместо Cimzia, както е описано в протокола на специалиста.

Утвърдената схема на лечение в протокола, съставен от проверяващите, е следната:

- лекарствен продукт с код LF153 Сimzia, Solution for injection, 200 mg x 2 pre - filled syringes + 2 alcohol wipes, със седмична доза: 0, 2 и 4 седмица 2 по 200 мг /2 флакона/ s.c., и месечна доза: 6 флакона, общо 6 флакона за срок от 30 /тридесет/ дни.

- лекарствен продукт с код LF153 Сimzia, Solution for injection, 200 mg x 2 pre — filled syringes + 2 alcohol wipes, със седмична доза: на всеки 2 седмици по 200 mg /1 флакон/ s.c., и месечна доза: 2 флакона, общо 10 флакона за срок от 146 /сто четиридесет и шест/ дни.

Общото количество за срока на действие на протокола е 16 /шестнадесет/ флакона.

В протокола е посочено, че от направена справка в Справочната подсистема на НЗОК е видно един брой електронно предписание с №222922065678/19.10.2022 г. и час на издаване 11:56:46 ч., статус „Активна“ по протокол №6888 и рецептурна книжка №51355430, за МКБ код М45.0, съответно за лекарствен продукт с код LF153 Сimzia, Solution for injection, 200 mg x 2 D, 4

/четири/ бр. S на нулева и втора седмица по два флакона, за 28 /двадесет и осем/ дни, издадено от д-р Д. А..

Видно от електронното предписание, изписаната терапия е за 4 /четири/ флакона.

На 07.11.2022 г. е предоставена изисканата документация на ЗОЛ Б.Г.М.. Представения амбулаторен лист, за извършения консултативен преглед от д-р Д. А. на 19.10.2022 г., е с положен подпис на пациента и с час на издаване 14:37 ч. В протокола е прието от проверяващите, че липсва номер на амбулаторен лист и часът на издаване е различен от часа на издаване на електронното предписание в Справочната подсистема на НЗОК, в случая 11:56:46 ч.

В поле анамнеза е описано: „След консултация се изписва лекарство по протокол“.

В поле терапия е описано: „Рец. НЗОК: 5564;

НРН222922065678; МКБ М45.0; НЗОК код: LF153; Сimzia, Solution for injection, 200 mg x2 D, 4 /четири/ бр. S. на нулева и втора седмица по два флакона, За: 28 /двадесет и осем/ дни“.

Описаното е посочено като нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл.

217, чл. 218 и чл. 219, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. и приложение №26 към него; чл. 51, ал. 1 от ИД.

Адм. орган се позовава на „Изисквания на НЗОК при лечение на умерен до тежък активен серопозитивен ревматоиден артрит, активен ювенилен артрит, активен и прогресиращ псориатичен артрит и тежък активен анкилозиращ спондилит с антиревматични лекарствени продукти над 18 годишна възраст в извънболнична помощ“, обнародвани в ДВ, брой 36 от 13.05.2022 г. Приложение 2, в т. I „Лечебно - диагностичен алгоритъм“, т. 1 „Лекарствени продукти, включени в Приложение 1 на ПЛС, които НЗОК заплаща в съответствие с действащите нормативни документи - таблица 1“, за лекарствен продукт Сimzia за заболяване с МКБ код М45.0, който е вписан с международно непатентно наименование и е под името CERTOLIZUMAB за заболяване с МКБ код М45.0.

Доза и начин на приложение за лица над 18 год.:

При започване на лечение - първи месец 1200 mg (на 0, 2 и 4 седмица - 2 пъти дневно по

200 mg). Поддържаща доза -

200 mg на всеки 2 седмици или алтернативна поддържаща доза от 400 mg на всеки 4 седмици.

При пациенти с Аксиален спондилоартрит след поне

1 година лечение с трайна ремисия, може да се обсъди използването на намалена поддържаща доза 200 mg на всеки 4 седмици. Посочено е, че изискванията на НЗОК са публично достъпни на интернет страницата на НЗОК www.nhif.bg, линк „Лекарства и аптеки“, подлинк „Изисквания за заболявания“, в секция

„Заболявания по специалности“ на страница 2, документ в PDF формат с №18 и утвърдени от Управителя на НЗОК след

Решение №РД-НС-4-54/27.04.2022 г. на Надзорния съвет на НЗОК и предварително съгласуване с БЛС, на основание чл. 52, ал. 8 във връзка с ал. 6 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК.

Изводът на проверяващите е, че към датата на извършване на проверката ЗОЛ Б.Г.М. няма издадено и изпълнено електронно предписание съгласно уточнената схема и срок на лечение в Протокол №6888, което е причина пациентът да не започне лечението и терапията по протокол да не се приложи в указания срок от 176 /сто седемдесет и шест/.

Заключението на адм. орган е, че при издаването на електронното предписание от д-р А. не е спазена утвърдената схема на лечение по протокол тип 1С, с №6888, с което е нарушено изискването на чл.

64, ал. 2, т. 3 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а именно: Не се допуска издаване на електронно предписание с лекарствена терапия, назначена с протокол, при неспазване на утвърдената схема на лечение в протокола.

Позовават се на разпоредбата на чл. 7, т. 5 от индивидуалния договор с НЗОК №280150/10.02.2020 г., респективно чл. 30, т. 4 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г.

„Изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове“.

Описаното е нарушение на чл. 64, ал. 2, т. 3 и чл. 30, т. 4 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г. и чл. 7, т. 5 от ИД. Протокола от проверката е връчен на д-р Д. А. на 07.11.2022г., но по делото липсват данни за изразено писмено становище по констатациите от проверката. След възражение от оспорващата страна, направено с жалбата, адм. орган представя пълномощно по делото, което е от 2013г. и конкретно досежно упълномощаването касаещо органи на НЗОК пълномощното в тази част е общо – да представлява пред органите на НЗОК. Нещо повече, в пълномощното д-р А. няма нито едно правомощие по ЗЗО.