Решение № 39 от 21.04.2020, Окръжен съд - Русе

Р Е

Ш Е Н

И Е

№

Гр. Русе, . . . . . . . 2020 г.

Русенският окръжен съд, гражданско и търговско отделение, в открито заседание 14 януари 2020 г. в състав:

Председател: Йордан

Дамаскинов при участието на секретар Светла Пеева като разгледа търговско дело № 400 по описа за 2018 година, за да се произнесе, съобрази следното:

Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Канев“ АД гр. Русе ЕИК *********, представлявано от изпълнителния директор доц. д-р А. П., предявява срещу Национална здравноосигурителна каса ЕИК ********* гр. София осъдителен иск за заплащане на сумата 520289 лв. част от вземане за оказана болнична медицинска помощ по договор № 180369/16.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, договор № 180605/16.02.2015г. за извършване на клинични процедури, договор № 180738/16.02.2015г. за извършване на процедури, допълнително споразумение

№ 76/6.06.2016г., договор № 180738/27.05.2016г. за извършване на клинични процедури, договор № 180904/6.06.2016г. за извършване на амбулаторни процедури, ведно със законната лихва от деня на завеждане на исковата молба до окончателното изплащане на сумата, както и заплащане на направените разноски по делото, представляващи държавна такса, адвокатски хонорар и възнаграждение за вещи лица. В писмени бележки ищецът уточнява, че претенцията, предмет на иска, се основава на клаузите, договорени само с Договор № 180369/16.02.2015г., чието действие продължава до 1.04.2015г.

Ищецът посочва, че осъществявал лечение на здравноосигурени лица по силата на договори, според които изпълнителят (здравното заведение) не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности, лекарствени продукти и медицински изделия на стойност, надвишаваща утвърдената с приложение № 2 към всеки договор за съответния месец. Страните са сключили и допълнителни споразумения за корекция на стойностите и дейностите в болничната медицинска помощ (БМП), медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти. В приложение 1 към исковата молба ищецът представя таблица с нанесени допълнителни споразумения, обща стойност на неразплатени медицински дейности и стойност на БМП, извършена в условията на спешност, която не е заплатена. Споразуменията в преобладаващата част са сключвани в края на конкретния месец, а някои и след като месецът е изтекъл. Болницата в отсъствие на информация за определения за месеца лимит е хоспитализирала и оказвала БМП по отношение на здравноосигурени лица с право да получат такава помощ. Извършените медицински дейности са надлежно документирани и отчетени без направени възражения от РЗОК Русе. Превишенията на определените с договора лимити, предмет на иска, са формирани от спешни случаи. Общият размер на претендираната неразплатена дейност за спешна диагностика и лечение за периода месец ноември 2015г. – месец март 2017 г. е 520289 лв. Възложителят НЗОК се задължава да спазва правата на здравноосигурените лица и на пациента, както и да заплаща отчетена болнична медицинска помощ. Незаплащайки лечението на някои осигурени лица от пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, възложителят не изпълнява задължение, поето по договор. По силата на чл. 45, ал. 1, т. 3, пр. 2 от Закона за здравното осигуряване НЗОК дължи да закупи договорената и оказана медицинска помощ на осигурените лица, а по силата на т. 5 – НЗОК дължи закупуване на неотложна медицинска дейност.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса гр. София, съдебен адрес *** – РЗОК, представлявана от д-р Д. П. Д. управител чрез ст. юрисконсулт Н.Г.З., подава отговор, че делото не е подсъдно на Русенски окръжен съд, а на административен съд. Договорите по чл. 20, ал. 1, т. 4 от Закона за здравното осигуряване имат качеството на административни договори. Правната уредба на административния договор е въведена в АПК с чл. 19а-19ж ДВ бр. 74/20.06.2016г., но това не означава, че преди това не са съществували административни договори, уредени в специални закони. Към настоящия момент, когато е налице разпоредбата на чл. 128, ал. 1, т.3 от АПК, делото следва да бъде разгледано от административен съд. Ответникът възразява, че исковата претенция не е ясна и се противопоставя на някои доказателствени искания.

Ищецът Университетска многопрофилна болница за активно лечение „Канев“ АД в допълнителна искова молба посочва, че предмет на иска е заплащане на реализирана в болничното заведение болнична помощ, осъществена само в условията на спешна диагностика и лечение, която не е заплатена от НЗОК. Периодите и сумите са: м. ноември 2015 г. 80010 лв., м. април 2016г. 94486лв., м. юни 2016г. 91465 лв., м. август 2016г. 14736 лв., м. октомври 2016 г. 34261 лв., м. ноември 2016 г. 6653 лв., м. декември 2016 г. 67265 лв., м. март 2017 г. 131413 лв., общо 520289 лв. С оглед на обстоятелството, че заплащането се дължи в края на месеца, следващ отчета и извършената дейност, то исковият период за заплащане е м. декември 2015 г. – м. април 2017 г.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса подава допълнителен отговор, в който твърди, че исковата молба продължава да е нередовна и не е получил препис от част от приложените доказателства като договорите, на които се основава иска. Ответникът оспорва всички посочени от ищеца суми и като размер и като дължимост (основание) и претенцията за законна лихва. Ако определена медицинска дейност е извършена от изпълнителя на медицинска помощ, но не отговаря на определената стойност в приложение 2, плащане от страна на НЗОК не се дължи. Ответникът оспорва твърдението на ищеца, че извършените медицински дейности са надлежно документирани и отчетени без възражения от РЗОК. Ежемесечно ответникът е уведомявал ищеца за достигнатия лимит за хоспитализации, за да съобрази това и да състави списък на чакащи. Финансовата рамка разпределена по месеци е задължителна и за изпълнителя на болнична помощ.

Правната квалификация на правата, претендирани от ищеца, е чл. 79, ал.1, пр. 1 от ЗЗД (Ако длъжникът не изпълни точно задължението си, кредиторът има право да иска изпълнението заедно с обезщетение за забавата) във връзка с чл. 45, ал.1, т. 3, пр.2 и т. 5 от ЗЗО (Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на следните видове медицинска помощ: 3. болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване; 5. неотложна медицинска помощ.

Подсъдност. Посочените в исковата молба договори между изпълнител на медицинска помощ и Националната здравноосигурителна се регулират от правилата на договорното право. Доколкото към момента на сключването на процесните договори в позитивното право не е уреден институтът на административния договор, то споровете във връзка с изпълнението им следва да се разглеждат по общия исков ред, което обуславя тяхната родова подсъдност на гражданския съд. Институтът на административния договор е въведен в позитивното право с нормите на чл. 19а-19ж от АПК, обн., ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г. Нормата на чл. 19а от АПК е материалноправна, няма придадено обратно действие и урежда възникнали правоотношения занапред. Допълнителните споразумения, с които са изменяни договорите за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, нямат самостоятелно правно значение и не могат да бъдат дефинирани като административен договор, изменящ съглашение с друго правно естество. Без значение за родовата подсъдност е също обстоятелството, че срокът на действие на тези договори се разпростира и след измененията и допълненията на АПК от ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г. В този смисъл е решен спор за подсъдност между окръжен съд и административен съд в Определение № 3 от 19.01.2018 г. по адм. дело № 78/2017.на

Върховният административен съд и Върховният касационен съд на Република България - смесен петчленен състав.

Ищецът посочва, че претенцията за неразплатена неотложна медицинска помощ се основава на Договор № 180369 от 16.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, чието действие продължава до 1.04.2017г. Договорът е сключен на основание чл. 59, ал.1 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015г. УМБАЛ „Канев“ Русе се задължава да осигурява договорената болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица, а НЗОК се задължава да я заплаща ежемесечно по договорени между НЗОК и БЛС обеми и цени.

Болницата е длъжна да не изисква заплащане или доплащане от здравноосигурените лица за дейност – предмет на договора и да спазва правата на здравноосигурените лица, регламентирани в Закона за здравното осигуряване и в Закона за здравето. НЗОК заплаща на УМБАЛ стойността на болничната медицинска помощ за всеки отделен случай по клинична пътека ако извършената и отчетена дейност по клинична пътека е в рамките на стойностите. УМБАЛ ежедневно отчита по електронен път в утвърдени от НЗОК формати оказаната за денонощие дейност. За всеки отделен случай лечебното заведение трябва да определи дали е „в рамките на стойността по чл. 42“ или „надвишаващ стойността по чл. 42“. Чл. 42, ал. 1 от договора установява, че стойността на финансово-отчетните документи не следва да надвишава размера на определените стойности на изпълнителя по реда на чл. 4 от ЗБНЗОК за 2015г., посочени в приложение № 2.

След обработка на данните за календарния месец РЗОК до 5-тия ден на следващия месец изпраща до изпълнителя месечно известие, съдържащо потвърдени за заплащане дейности и отхвърлени такива. Основание за отхвърляне заплащането е когато дейност надвишава стойността по чл. 42. Тази дейност също може да бъде заплатена допълнително с решение на Надзорния съвет на НЗОК – чл. 42, ал. 4 от договора. Плащането на потвърдените дейност се извършва до 30-то число на месеца, следващ отчетния.

Неразделна част от договора е

Приложение № 2 „Стойност на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на болнична медицинска помощ“. Приложението съдържа месечни стойности за дейности в болничната медицинска помощ.

Между страните са били сключвани допълнителни споразумения към договора, относими към иска: 6 през 2015г., 11 през 2016г., 2 през 2017г. Всички те съдържат корекция на стойностите и дейностите в болничната медицинска помощ.

Съдебно-икономическата експертиза по делото дава заключение за незаплатените стойности на оказана медицинска помощ за периода месец ноември 2015г. – месец март 2017г. в условия на спешна диагностика и лечение конкретно за месеците, предмет на иска, в които се надхвърлят лимитите, както следва: ноември 2015г. - 80010лв., април 2016г. - 94486 лв., юни 2016г. - 91465 лв., август 2016г. – 14736лв., октомври 2016г. – 34261 лв., ноември 2016 г. – 6653 лв., декември 2016г. – 67265 лв., март 2017г. – 131413 лв., общо 520289 лв. Незаплатените стойности за оказаната спешна медицинска помощ са отчетени чрез ПИС на НЗОК и са част от незаплатена надлимитна дейност: 2015г. – 471460 лв., 2016 г. – 320786 лв., 2017г. – 536775 лв.

РЗОК Русе с писма е потвърдила стойностите за 2015 и 2016 г.

УМБАЛ Русе в писмо до Надзорния съвет на НЗОК от 5.06.2017г. посочва, че няколко частни лечебни заведения в гр. Русе с неколкократно по-малък персонал и легла в сравнение с УМБАЛ и без спешни отделения имат осигурен бюджет колкото УМБАЛ, която поема цялата спешност в областта и извършва всички социални функции. Ищецът посочва, че РЗОК Русе неправилно преразпределя държавните средства между частните лечебни заведения, които имат един собственик, и „УМБАЛ-Русе“ АД, която е държавна болница и е с важно значение за целия регион.

Вещо лице специалист по анестезиология и интензивно лечение е проверил 762 броя истории на заболяване, стойността за лечението на които ищецът претендира. За всеки от описаните случаи е валидно следното: Всички пациенти са хоспитализирани в условията на спешност. В медицинската документация е описано наличие на задължителните според съответната клинична пътека индикации за спешност. Всички пациенти са хоспитализирани през спешното отделение на УМБАЛ „Канев“ АД. Спазен е лечебно-диагностичния алгоритъм на съответната клинична пътека. Спазен е минималният болничен престой.