Акт № 4910 от 02.11.2026, Административен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 4910

Пазарджик, 02.11.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пазарджик - XVI състав, в съдебно заседание на пети октомври две хиляди двадесет и шеста година в състав:

СЪДИЯ:

СВЕТЛОЗАРА СТОЙНОВА

При секретар ДИМИТРИНА ГЕОРГИЕВА като разгледа докладваното от съдия СВЕТЛОЗАРА СТОЙНОВА административно дело № 20267150700282 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. във връзка с чл. 128, ал. 1, т. 3 и чл. 19ж от Административнопроцесуалния кодекс АПК).

Образувано е по искова молба подадена от „Многопрофилна болница за активно лечение – Пазарджик“ АД (МБАЛ – Пазарджик АД) срещу Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), за неизпълнение на административен договор, с цена на иска в общ размер от 5 062,81 евро (9 902 лева) - главница и законна лихва върху сумата, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на главницата.

Изложено е в исковата молба, че между страните е сключен Договор № 13/РД-29-421/31.10.2023 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК (договор № 13/РД-29-421/31.10.2023 г., договора), като през м. юли 2025 г. НЗОК отказала да заплати на лечебното заведение общо девет случая, подадени в месечния отчет на ищеца като дейност извършена през м. юни 2025 г., а именно По Клинична пътека (КП) № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ – пет случая, документирани в:

История на заболяването (ИЗ) № 10156/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

ИЗ № 10173/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

ИЗ № 9906/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

ИЗ № 9684/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.) и

ИЗ № 10052/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

По КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ документиран в ИЗ № 9694/2025 на стойност 427,44 евро (836 лв.) и

По Амбулаторна процедура (АПр) № 1.1. „Хрониохемодиализа“ на обща стойност 383,47 евро (750 лв.), документирани в раздел Извършени клинични процедури/амбулаторни процедури в Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури на Н. Е. с [ЕГН].

Във връзка с постъпило от МБАЛ възражение срещу месечното известие за отхвърлени случаи за период от 01.06.2025 г. до 30.06.2025 г., била извършена проверка на тази дейност започнала въз основа на Заповед № 13/РД-24-410/23.07.2025 г., която приключила с Протокол № 13/РД-24-410-1/02.10.2025 г. В протокола било изразено становище за заплащане на част от отхвърлената дейност, а по деветте случая, предмет на исковата молба, били изложени съображения за отказ за заплащане поради допуснато неизпълнение на изискванията на сключения между страните договор и на Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1.09.2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. (отм.) (НРД за МД 2023 – 2025 г.).

В исковата молба се твърди, че отхвърлената от заплащане дейност е извършена и отчетена съгласно изискванията на сключения между страните договор и НРД за МД 2023 – 2025 г. За петте случая по КП № 48 са развити съображения, че са били налице индикации за спешен прием на пациентите. Твърди се, че определянето на дадена пневмония като тежка било от компетентността на лекуващия лекар. Посочено е, че от страна на ответника не е установено неспазване на диагностично-лечебния алгоритъм по КП, както и че не е установено пациентите да са били изписани преди за всеки от тях да е било постигнато състояние „клинично здрав“.

За случая по КП № 1 са развити съображения, че на пациентката е извършено изискуемото изследване за сифилис – ТРНА, а серологичното изследване за сифилис (Васерман) не било задължително ако е извършено в извънболничната помощ. Твърди се и за това изследване, че било извършено и резултатът описан в епикризата и в болничната програма. На това основание са направени твърдения, че КП е била завършена.

По отношение на отказаните за заплащане 3 броя процедури по АПр № 1.1. на Н. Е. е посочено, че АПр е отчетена с едно Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури. В разглеждания случай в направлението били описани общо 10 процедури и към датата на тяхното отчитане със съответното направление пациентът бил с възстановени здравноосигурителни права, от което следвало, че процедурите подлежали на заплащане.

Ответникът – Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуалния си представител изразява становище за неоснователност на исковата претенция.

Административен съд – Пазарджик, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, приема за установено от фактическа страна следното:

Между МБАЛ – Пазарджик АД в качеството на Изпълнител и НЗОК в качеството на Възложител е сключен Договор № 13/РД-29-421/31.10.2023 г. (л. 187 от приложение ІІ на делото), който има характера на административен съгласно чл. 45а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В договора е предвидено оказване на медицинска помощ от страна на изпълнителя по изброени клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, сред които са и КП № 48, КП № 1 и АПр № 1.1., по които е извършена и отчетена дейността, но НЗОК е отказала да заплати същата.

Между страните не е спорно, че тази дейност е на обща стойност 5062,81 евро (9 902 лева). Тази дейност, съгласно приетите по делото доказателства и данните обективирани в исковата молба, представлява сбор от стойността на следните случаи:

5 броя по КП № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“, документирани в:

ИЗ № 10156/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

ИЗ № 10173/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

ИЗ № 9906/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

ИЗ № 9684/2025 на стойност 850,38 евро(1663,20 лв.) и

ИЗ № 10052/2025 на стойност 850,38 евро (1663,20 лв.),

1 броя по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ документиран в ИЗ № 9694/2025 на стойност 427,44 евро (836 лв.) и

3 броя по Амбулаторна процедура (АПр) № 1.1. „Хрониохемодиализа“ на обща стойност 383,47 евро (750 лв.), документирани в раздел Извършени клинични процедури/амбулаторни процедури в Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури на Н. Е. с [ЕГН].

Съгласно чл. 52, ал. 10 от договора изпълнителят по него ежедневно подава по електронен път информация за извършваната дейност, която се обработва в информационната система на възложителя – НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на осмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК (териториално поделение на НЗОК, съгласно чл. 2, ал. 1 от ЗЗО) изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност и съответните основания за отхвърляне.

В случая това е станало с Месечно известие на отхвърлена от заплащане дейност по КП, АПр, КПр и МИ по КП от дата 01.06.2025 г. до дата 30.06.2025 г. (л. 47 и сл. от приложение I). Видно от съдържанието на документа, петте случая по КП № 48 и единият случая по КП № 1 са отказани на основание чл. 405, ал. 12, т. 2 във вр. с чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 – 2025 г. Тези текстове от НРД се припокриват с чл. 52, ал. 12, т. 2 и чл. 49, ал. 1 от договора. Случаят по АПр № 1.1. пък е бил отказан от заплащане на осннование чл. 405, ал. 12, т. 1, подточка „в“ във вр. с 304, ал. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г. Разпоредби със съответните текстове от договора са съответно чл. 52, ал. 12, т. 1, буква „в“ и чл. 11, ал. 1.

Изпълнителят се е възползвал от правото си на възражение (л. 38 и сл. от прил. І) срещу месечното известие. В съответствие с чл. 52, ал. 14, изр. второ от договора възложителят е назначил проверка по случая със Заповед № 13/РД-24-410/23.07.2025 г. (л. 50 от прел. І), изменена със Заповед № 13/РД-24-424/28.07.2025 г. (л. 53 от прел. І). За резултатите от проверката е съставен Протокол № 13/РД-24-410-1/02.10.2025 г. (л. 55 и сл. от прил. І), подписан от пълномощник на управителя (л. 46 от прил. І).

След така осъществения контрол в РЗОК – Пазарджик е проведено заседание на комисия, която е разгледала отхвърлената от заплащане дейност, направените възражения от изпълнителя и констатациите от проверката. Резултатите от това разглеждане са отразени в Протокол № 13/РД-13-1308/08.12.2025 г. (л. 126 от прил. ІІ). След това от страна на РЗОК – Пазарджик до изпълнителя е изпратено писмо изх. № 13/29-02-1569/19.12.2025 г. (л. 31 от прил. І), в което е описано кои от случаите отхвърлени от заплащане с месечното известие (л. 47 и сл. от приложение I от делото) подлежат на закупуване след осъществения контрол и кои случаи не подлежат на закупуване.

Незакупени са останали процесните девет случая, описани по-горе. Като основания да не бъдат заплатени петте дейности, отчетени по КП № 48 Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“ възложителят в горецитираното писмо е посочил неизпълнение на изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП, както и неспазване на изискванията за нейната завършеност, посочени в Приложение № 17 от НРД за МД 2023 – 2025 г.

В частност за случаите по ИЗ № 10156/2025 г. и ИЗ № 10173/2025 г. в т. 4 и т. 5 от писмото е посочено, че са били установи три от индикациите, за да се приеме пневмонията за тежка. От това съгласно алгоритъма за лечение по КП следвало, че случаят на пациентите подлежал на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фитизиатрия. Установено било също, че не била извършена процедура с код 91937-02, която била задължителна при случай на тежка пневмонията. Такава процедура не била отчетена и към медицинската документация по двата случая и не бил приложен резултат за извършена такава.

За случаите по ИЗ № 9906/2025 г., ИЗ № 9684/2025 г. и ИЗ № 10052/2025 г. в т. 6, т. 7 и т. 8 от писмото е посочено, че са били установи четири от индикациите, за да се приемат пневмониите за тежки. От това съгласно алгоритъма за лечение по КП следвало, че случаите на пациентите подлежали на обсъждане за провеждане на лечение в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фитизиатрия. Установено било също, че и по трите случая не била извършена процедура с код 91937-02, която била задължителна при случай на тежка пневмонията. Такава процедура не била отчетена и към медицинската документация по всеки от случаите и не бил приложен резултат за извършена такава.

Като основания да не бъде заплатена дейността отчетена по КП № 1 „Стационарни грижи при бременност с повишен риск“ по ИЗ № 9694/2025 в т. 11 от писмо изх. № 13/29-02-1569/19.12.2025 г. (л. 31 от прил. І) възложителят посочил, че при лечението на пациентката не са били спазени изискванията за завършеност на КП, ДЛА и медицинските критерии за дехоспитализация, съгласно нейния алгоритъм на лечение посочен в Приложение № 17 от НРД за МД 2023 – 2025 г. В тази връзка е констатирано, че към ИЗ не е било приложено изследване за сифилис (RPR или Васерман). При извършена справка в интегрираната информационна система (ИИС) на НЗОК е констатирано, че не е била отчетена диагностичната процедура серология (91913-00,91911-29, 91922-00). Установено е също, че при изписването на пациентката не било извършено контролно ултразвуково изследване.

Като основания да не бъдат заплатени три от процедурите, отчетени по АПр № 1.1. „Хрониохемодиализа“ е посочено, че същите са били извършени на 02.06.2025 г., 04.06.2025 г. и 06.06.2025 г., на които дати пациентът е бил здравно неосигурен. Посочено е също, че пациентът е възстановил здравните си права на 10.06.2025 г.

За изясняване на значимите за спора обстоятелства по делото е допусната съдебно-медицинска експертиза, която да установи спазени ли са били изискванията за лечение за петте случая по КП № 48 и единият случай по КП № 1.

На първия поставен въпрос, касаещ процедурите и обсъждането по КП № 48 вещото лице е посочило, че съгласно критериите за лечение всяко хоспитализирано по тази КП дете под 2 годишна възраст (каквито са децата по петте ИЗ, бел. на съда) автоматично трябвало да се смята за случай на тежка пневмония. Състоянието на децата бързо се подобрявало, поради което лекуващите лекари правилно били определили случаите като средно-тежки, поради което не били провели обсъждане за настаняване в интензивно отделение или консултация със специалист по детска пневмология и фтизиатрия.