Решение № 131 от 05.03.2021, Административен съд - Плевен

РЕШЕНИЕ

№ 131 гр.Плевен, 05.03.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд-Плевен, шести състав, в открито съдебно заседание на осемнадесети февруари две хиляди двадесет и първа година, в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ:

Снежина Иванова

При секретаря Десислава Добрева, като разгледа докладваното от съдия Иванова адм.дело №914 по описа за 2020 г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано по жалба от „Диагностично консултативен център Свети Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети Панталеймон” ООД/, ЕИК ***, с адрес гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г. и д-р Е.Л.Г., срещу заповед за налагане на санкции № РД-08-1128/06.10.2020 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса гр.Плевен /РЗОК-Плевен/.

В жалбата се посочва, че незаконосъобразно са наложени

20 санкции по 100 лева. Правните основания в заповедта са неправилни, защото касаят случаи, когато не е направено възражение и случаят не е обсъждан от арбитражна комисия, а в случая такова оспорване е налице, като арбитражната комисия не е взела решение поради равен брой гласове. Не е правилно и посочването на §10 от ПЗР на НРД 2020-2022 /НАЦИОНАЛЕН РАМКОВ ДОГОВОР № РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 – 2022 г./, тъй като същият параграф касае нарушения, извършени преди 31.12.2019 г. Твърди, че неправилното посочване на правното основание за издаване на заповедта пречи на организацията на защитата им, поради което е основание за отмяна – Решение № 5278 от 09.04.2019 г. по адм.д. № 15602/2018 на ВАС. Посочените като нарушени текстове на чл.30 и чл.155 от НРД, както и чл.55 от ЗЗО се отнасят до съответствие на оказаната и договорената медицинска помощ. Никъде не се сочи конкретно на коя норма в НРД не съответства оказаната медицинска помощ. Цитирана е заповед № РД 01-301/03.06.2020 г. на министъра на здравеопазването /МЗ/, която не е част от НРД, нито от индивидуалния договор /ИД/.

Твърди, че не може да се приеме, че е налице несъответствие между оказана и договорена медицинска помощ, след като се цитира нарушение на нещо, които не е договорено. Счита, че в случая липсва нарушение на заповед № РД 01-301/03.06.2020 г. на МЗ, доколкото с нея се определят критерии за поставяне на диагноза Ковид-19, а не критерии за назначаване на ВСМДИ с код 10.46. Обратно, положителният резултат от ВСМДИ с код 10.46 е основание за поставяне на диагноза Ковид-19, но дори заповедта да се приеме за нарушена, то РЗОК не е компетентна да контролира изпълнението на същата. Освен това заповедта е отменена на 14.08.2020 г., а заповедта за налагане на санкция е от 06.10.2020 г. Когато административният орган е посочил като правно основание материално правни разпоредби, които са отменени към датата на постановяване на административния акт, това обуславя извод за липса на правно основание – решение № 10565 от 14.07.2011 г. ВАС по адм.д. № 2016/2011.

В случая не са налице фактически основания за налагане на санкция. Редът и условията за оказване на медицинска помощ се определят с НРД, а не със заповед на МЗ. Никъде в НРД няма изискване за извършване на ПСР тест, каквито са посочени в процесната заповед – да бъде мерена температура, правена рентгенова снимка и пр. Самото направление за извършване на ПСР не съдържа графи, които да бъдат попълнени с въпросните данни. Потвърденият случай на Ковид-19 може да бъде, както с наличие на който и да е от другите симптоми и критерии, така и без нито един от тях. Дори пациентът да има температура, кашлица, загуба на вкус и рентгенови изменения, само ПСР потвърждава диагноза Ковид-19. Обратно, ако няма нито един друг критерий, а само положителен ПСР тест, диагнозата се счита потвърдена. Следователно поставянето на диагнозата зависи само от резултата от ПСР теста. Същият може да бъде позитивен както при хора със симптоми, така и при хора без симптоми. Следователно, дали пациентът има температура, кашлица или други симптоми не е съществено за диагнозата, и е без значение и освен нормативна, няма и медицинска и логическа причина да не се направи ПСР тест при наличие на поне един от клиничните симптоми, както пише в заповедта на МЗ, и каквито има при всеки един от изследваните. Моли да се отмени заповедта, като бъдат присъдени направените разноски. Прилага документ за платена държавна такса /л.17/.

От ответника-Директор на РЗОК Плевен не е представен писмен отговор по жалбата, въпреки дадената му с определение № 1666/04.11.2020 г. /л.108/ възможност.

В съдебно заседание оспорващият-

Диагностично консултативен център Свети Панталеймон” ООД гр.Плевен /ДКЦ „Свети Панталеймон” ООД/, ЕИК ***, с адрес гр.Плевен, ул.”***, чрез управителите д-р Й.Г.Г. и д-р Е.Л.Г. не се представлява. Представено е становище за даване ход на делото и искане за отмяна на заповедта и присъждане на разноски и списък на разноските.

В съдебно заседание ответникът – директор на РЗОК Плевен, се представлява от ст. юрк. В., която намира, че заповедта е издадена при спазване на административно-производствените правила и констатациите се доказват от съставен протокол и е установено, че по сключения договор не се извършва високоспециализирано медико-диагностично изследване по установените правила. Прави искане за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лева.

Административен съд-Плевен, шести състав, като обсъди събраните по делото доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност и съобрази доводите на страните, намира за установено от фактическа страна следното:

Със заповед № РД-08-564/20.07.2020 г. на директора на РЗОК Плевен /л.70/ е наредено да се извърши планова, тематична, самостоятелна проверка по документи на „Диагностично консултативен център Свети Панталеймон” ООД по изпълнението на договор №150397/17.02.2020 г. за оказване на СИМП. Задачите на същата проверка са във връзка с контрол на назначени високоспециализирани медико-диагностични изследвания /ВСМДИ/ с код 10.64 /Полимеразна верижна реакция за доказване на COVID-19, по-долу ПСР/ за периода 01.06-30.06.2020 г., както и насочването за хоспитализация на ЗОЛ с назначени ВСМДИ с код 10.64 през същия период. Определени са двама контрольори от РЗОК, които да осъществят проверката. Заповедта е връчена на пълномощник на лечебното заведение /ЛЗ/ на 20.07.2020 г., видно от отбелязването на самата нея.

За извършената проверка е съставен протокол №

РД-08-Пр46/28.07.2020 г. /л.л.62-68/. В същия се сочи, че с отчета на ЛЗ за месец юни 2020 г. в НЗОК са отчетени 114 амбулаторни листа /АЛ/ от изпълнители на СИМП, в които те са назначили ВСМДИ с код 10.64. От тях на случаен принцип са проверени АЛ на 20 броя ЗОЛ, с отрицателен резултат от ВСМДИ с код 10.64.

Посочено е в протокола, че съгласно „Приложение № 1 към т. 2 от ЗАПОВЕД № РД-01-301 от 3.06.2020 г. на МЗ

ДЕФИНИЦИЯ ЗА СЛУЧАЙ НА COVID-19 е:

Клинични критерии:

Всяко лице с поне един от следните симптоми [1]:

• кашлица;

• треска;

• затруднено дишане;

• внезапна поява на аносмия, агеузия или дисгеузия.

Диагностични образни критерии:

Рентгенологични данни за лезии, съвместими с COVID-19

Лабораторни критерии:

Откриване на нуклеинова киселина на SARS-CoV-2 в клинични проби

Епидемиологични критерии:

Поне една от посочените две епидемиологични връзки:

• близък контакт [2] с потвърден случай на COVID-19 в рамките на 14 дни преди появата на симптомите;

• лицето е бил живущ или персонал, в рамките на 14 дни преди появата на симптомите, в социална услуга от резидентен тип в общността (специализирана институция за предоставяне на социални услуги), в която има установено предаване на COVID-19.

Класификация на случай:

A. Възможен случай:

Всяко лице, отговарящо на клиничните критерии.

Б. Вероятен случай:

Всяко лице, отговарящо на клиничните критерии и наличие на епидемиологична връзка

ИЛИ

Всяко лице, отговарящо на диагностичните образни критерии.

B. Потвърден случай:

Всяко лице, отговарящо на лабораторните критерии.

[1] Допълнителни по-малко специфични симптоми са главоболие, втрисане, мускулни болки, умора, повръщане и/или диария.” Съобразно заповедта на МЗ за определените критерии и показания, при които се назначава ПСР, в долуописаните АЛ липсват данни в анамнеза и статус, както и назначени конвенционални изследвания, с които да бъде обоснованаа необходимостта от назначаване на ВСМДИ с код 10.64, както следва:

По т.I.1 от протокола е посочен 1 бр. АЛ /индивидуализиран/, с назначено ВСМДИ с код 10.64, в който не са отразени всички медицински данни, отнасящи се до състоянието на пациента и обективизиращи необходимостта от назначаване на ВСМДИ с код 10.64, както следва: в частта анамнеза - липсват данни за фебрилитет/субфебрилитет, суха кашлица, инфекция на ГДП, болки по мускулите, задух, умора и липсва епидемиологична анамнеза; в частта обективно състояние – липсват данни за стойност на телесна температура, състояние на фарингса и белите дробове; в частта изследвания – липсват данни за назначена рентгенография на белите дробове;

По т.I.2 от протокола, с

19 подточки 2.1 - 2.19, са посочени 19 бр. АЛ /индивидуализирани/, с назначени ВСМДИ с код 10.64, в които са отразени анамнестични данни за фебрилитет/субфебрилитет, болки в гърлото, суха кашлица, инфекция на ГДП, болки по мускулите, задух, умора, отпадналост, но не са отразени всички медицински данни, отнасящи се до състоянието на пациента и обективизиращи необходимостта от назначаване на ВСМДИ с код 10.64, както следва: в частта анамнеза - липсва епидемиологична анамнеза; в частта обективно състояние – липсват данни за стойност на телесна температура, състояние на фарингса и белите дробове; в частта изследвания – липсват данни за назначена рентгенография на белите дробове;

Констатациите представляват нарушения по чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, чл.30, т.1 и т.2 и чл.155, ал.1, т.3 от НРД за медицинските дейности за 2020 – 2022 г.

Видно от посоченото на л.68 от делото, протоколът не е връчен лично, доколкото управителите на дружеството са били контактни на болни от Ковид-19 лица. Същият е връчен по електронен път на 29.07.2020 г., видно от документа на л.51.

До директора на РЗОК е бил изпратен и доклад за проверката от проверяващите, в който са изложени същите констатации, както в протокола /л.л.56-61/.

Срещу протокола е подадено писмено становище, в което е налице възражение, и същото е прието с вх.№ от 03.08.2020 г. на РЗОК /л.л.53-55/.

Посочено е, че съгласно цитираната заповед на МЗ, следва да е налице поне един критерий, с оглед на което всеки от пациентите представлява „възможен случай” съгласно същата заповед. Доколкото критериите са алтернативни, а не кумулативни, отразяването на всички медицински данни не е необходимо, за да се обоснове необходимостта от ВСМДИ.

Видно от документите на л.л.48-50, е поискано сформиране на арбитражна комисия, като със заповед, приобщена на л.л.46-47, е определен нейния състав.

За проведеното заседание от комисията на 12.08.2020 г. е съставен протокол №2, приобщен на л.л.41-45. В същия са възпроизведени отразените в Протокола за проверката факти.

Представителите от квотата на РК на БЛС са приели възражението на ЛЗ, за тях е верен изводът, че критериите са изброени алтернативно, а не кумулативно и за тях право на специалиста е да прецени във всеки отделен случай необходимостта от назначаване на изследването с цел предпазване от разпространението на заразата. В интерес на опазването на здравето на всички пациенти и персонала на болницата е редно в условията на пандемия подобен тест да не бъде подлаган на големи рестрикции. Настояват за отхвърляне на констатациите.

Представителите от квотата на РЗОК Плевен считат изложените аргументи за несъстоятелни. Именно в условията на драстично увеличение на заразените лица с Ковид-19 през месец юни 2020 г. епидемиологичната анамнеза като задължителна част от разпита на болния /анамнеза/ е диференциращия критерий, обосноваващ необходимостта от ПСР за доказване на Ковид-19. В т.1 от Протокола липсват каквито и да е данни, обосноващи необходимосттва от ВСМДИ с код 10.64. Във всички АЛ посочените анамнестични данни не се потвърждават от отразеното в обективното състояние – липсват данни за състоянието на дихателната система и стойност на телесната температура.