Решение № 990 от 05.07.2022, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 990 гр. София, 04.07.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 14-ТИ ГРАЖДАНСКИ, в публично заседание на двадесет и първи юни през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Ася Събева

Членове:

Елена Тахчиева

Кристина Филипова при участието на секретаря Елеонора Тр. Михайлова като разгледа докладваното от Елена Тахчиева Въззивно гражданско дело № 20211000503543 по описа за 2021 година

Производството е въззивно по реда на чл.258 и сл. ГПК.

Образувано е по въззивна жалба на В. Х. К. и В. И. К. против решение от 02.07.2021г. по гр.д.№ 6199/2019г. по описа на Софийски градски съд, I-3 състав, с което са отхвърлени предявените от тях против УМБАЛСМ „ПИРОГОВ“ЕАД искове за неимуществени вреди в размери по 25 000лв за всеки от ищците на осн. чл.49 вр. чл.45 ЗЗД, търпени вследствие смъртта на сина им А. В. К., настъпила като резултат от неправилно и некомпетентно извършени оперативни интервенции от лекуващите лекари, работещи по трудово правоотношение в ответната болница, ведно със законната лихва от 06.01.2015г. Решението е постановено при участието на ЗАД „Алианц България“АД.

Във въззивната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението с подробно изложени доводи против изводите на съда, че не е установена причинна връзка между поведението на лекарите и настъпилата смърт. Твърди се, че както от медицинската експертиза, така и от показанията на свидетелите П.К. и М.З. се установявало, че при извършената на 22.05.2014г оперативна интервенция синът им е получил долна параплегия – загуба на движения и чувствителност на долните крайници. Поддържат, че от приетата медицинска експертиза се установявало, че след операцията при сина им била установена постоперативна миеломатична киста в резултат на механична увреда на гръбначния мозък, заради неправилно поставени импланти, което означава, че лечението е проведено в нарушение на правилата за добра медицинска практика и стандарти. Въпреки изводите, че 1 лекуващият лекарл при ответната болница е нарушил медицинските практики чрез причиняване на увреди, изразяващи се в тежка парапареза на функциите на тазовите резервоари, довели до продължителна употреба на уретрален катетър и хронична уроинфекция, както и че са налице три неправилно поставени винта, увреждащи гръбначния мозък, съдът отрекъл причинна връзка между тези противоправни действия и настъпилата смърт. Поддържа се още, че именно в резултат на тежкото увреждане на гръбначния мозък е настъпила тежката пареза на долните крайници, функцията на тазовите резервоари и хроничната уроинфекция, а с ранното отстраняване на металните стабилизации са настъпили и сърдечните и дихателни проблеми, посочени като причина за смъртта в акта за смърт. Твърди се и че неправилно били ценени показанията на извършилия интервенцията лекар д-р А. У., който е пряко заинтересован, както и че доказателствата са обсъдени едностранчиво, с което е допуснато съществено нарушение на процесуалните правила. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо това постановяване на ново по същество, с което се уважат исковете в претендираните размери.

В срок е постъпил отговор от ответника УМБАЛСМ „ПИРОГОВ“ЕАД, с който се оспорва жалбата, като се акцентира на тежката клинична картина на пострадалия, който е приет по спешност след пътно произшествие и другите негови заболявания, включително всички индивидуални особености, свидетелстващи за повишен риск. Изтъква се и още, че причинната връзка е опосредена от множество фактори, изписване на пострадалия по желание на близките, настаняването му в ВМА, където също е провеждано лечение и не е ясно как е повлиян, извършвани манипулации в домашни условия, както и че смъртта е настъпила 6 месеца след изписването му от болницата.

ТЛП ЗАД „Алианц България“АД не е взело становище по въззивната жалба.

Софийският апелативен съд, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните по делото доказателства, приема следното:

При служебна проверка въззивният състав констатира, че обжалваното решение е валидно и допустимо /чл.269 и сл.ГПК/.

Производството пред първата инстанция е образувано по искове с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД против ответник –лечебно заведение за болнична помощ, чиято гаранционно –обезпечителна отговорност цели да се ангажира за вреди от противоправно и виновно поведение на лекари при и по повод на възложена работа при извършване на оперативни интервенции и настъпили по повод на тях /подробно описани усложнения/, които са довели до настъпилата 4 месеца по-късно смърт. Поддържа се некачествено изпълнение на медицински услуги с изтъкнати обстоятелства за неуспешно извършени манипулации, довели до безвъзвратно увреждане на сина им и впоследствие до неговата смърт, от което са търпели изключителни морални и душевни страдания.

Претендиране се обезщетение от 200 000лв за всеки от ищците, в хода на процеса намалено до размери от по 25 000лв.

В срок е постъпил отговор на ответника УМБАЛСМ „ПИРОГОВ“ЕАД, с който се 2 оспорват като фактически неточни твърденията по повод на извършените интервенции и се акцентира на тежкото състояние на сина на ищците, приведен по спешност след пътно произшествие, извършените в пълен обем медицински дейности и настъпване на смъртта 5месеца след изписването му от болницата и провеждане на лбечение в друго медицинско заведение.

ТЛП ЗАД „Алианц България“АД не отрича наличието на сключен застрлахователен договор с ответника по риска „Професионална отговорност“, но изтъква, че застрахователният лимит е 50 000лв, с което се изчерпва застрахователната отговорност. По същество оспорва исковете с възражение, че не се установява медицински деликт, нито пряка причинна връзка с настъпилия резултат.

От фактическа страна пред първата инстанция не било спорно и категорично се установява наличието на трудово правоотношение между лекарите, от чиито противоправни действия се твърдят за настъпили вредите и ответната болница, поради това е доказана материалната й легитимация по исковете с правно основание чл.49 вр. чл.45 ЗЗД, като една от предпоставките за ангажиране на гаранционно-обезпечителната отговорност.

Не е спорно на следващо място, че синът на ищците А. В. К. /на 31години/ е постъпил по спешност в ответната болница на 13.05.2014г. в Клиника по неврохирургия /отделение спинална хирургия/ след претърпян пътен инцидент с диагноза според ИЗ счупване на V, VII, VIII и X гръдни прешлени; контузия и разкъсо-контузна рана на главата; епидурално кръвонасядане на ниво IV-VII гръдни прешлени. В документацията е отразено, че пациентът е бил пасажер в катастрофиралия автомобил, помогнали са му да слезе от него, имал силни в гърба; затлъстяване V степен, с везикуларно дишиане и нормална сърдечна дейност, без неврологична симптоматика. череп - фас и ляв профил - не се намират травматични промени;

При проведената консултация с ортопед на същата дата е дадено заключение, че няма данни за увреда на крайниците и таза, а консулт с хирург изключва увреда на гръдни и коремни органи. Според КТ изследване на гръдни прешлени не се намират листези на прешленните тела, счупване на телата на IV, V, VII, VIII и X- ти гръдни прешлени, найдемостративно на V- ти и VII-ми прешлени и няма костни фрагменти в гръбначния канал.

Преценена е необходимост от провеждане на оперативно лечение за стабилизация на гръдния отдел на гръбначния стълб в областта на фрактурираните прешлени. Външната имобилизация е отречена за конкретния случай (консервативно лечение с корсет) като неподходяща поради корполентността на пациента (затлъстяване 5-та степен) и диагностицираните тежки травматични промени на гръбначния стълб.

На 22.05.2014г. при повишен оперативен риск (клас III ASA), пострадалият е опериран — перкутанна транспедикуларна стабилизация на гръдните прешлени. От оперативен протокол № 359 се установява, че са поставени 9 полиаксиални транспедикуларни титаниеви винта на нива Тх4 вдясно, ТхЗ, Тхб, Тх8, Тх9 двустранно с постигната добра стабилност на сегмента. Следоперативно е отчетена тежка долна 3 парапареза до плегия и извършен спешен КТ на гръбначен стълб и взето решение за спешна оперативна ревизия - декомпресивна ламинектомия Тх4, Тх5, Тхб и частична Тх7.; евакуация на остър епидурален хематом; премахване на металната стабилизация.

Интраоперативно е установен фрактуриран, подвижен фрагмент от дъгата на Тх5 с подлежащ разкъсан венозен съд и наличие на свръхостър епидурален хематом, оказващ значителна компресия върху гръбначния мозък (миелона).

След операцията пациентът остава без динамика в неврологичния статус - персистира тежката долна парапареза и тазоворезервоарните нарушения. Провежда се комплексно медикаментозно, вкл. антибиотично, и инфузионно лечение, ранна рехабилитация.

Постепенно се отчита лекостепенно подобрение по отношение на отпаднаха симптоматика — налични движения в тазобедрените и коленните стави, наличие на дълбока и повърхностна чувствителност в долните крайници. За периода от 22.05. до 13.06.2014 г. А.

К. е с повишена телесна температура, регистрирана в температурен лист и рапортна книга на медицинските сестри от отделението. Двукратно е взета кръв за микробиологично изследване (хемокултура) - на 09.06. и на 13.06.2014 г., със стерилен резултат. Еднократно е взета урина за микробиологично изследване (урокултура) на 13.06.2014 г., с изолирана бактериална флора.

Поради настояване на близките и стабилизиран общ статус пациентът е изписан в ясно съзнание, с овладян болков синдром, тежка долна парапареза, афебрилен, спокойна, суха оперативна рана. Окончателната диагноза е фрактура вертебре Тх5, Тх7, Тх8 и ТхЮ.; свръхостър епидурален хематом на ниво Тх4 - Тх7; долна вяла парапареза. В КТ на гръдни прешлени № 2634Л от 22.05.2014г. на болница „Пирогов“ е обективирано заключение за състояние след метална стабилизация на гръдния отдел на гръбначния стълб на ниво от Шти до IX-ти прешлени /поставени винтове в прешленните тела III, IV, VI, VII и IX/; поставените винтове на ниво ТхЗ са субоптимално разположени; винтът на ниво Тх4 вдясно е разположен медиално от педикула и преминава през гръбначния канал; винтовете на нива Тхб, Тх8 и Тх9 са оптимално разположени; счупване на дъгата на V гръден прешлен вляво.

Не се намират костни фрагменти и убедителни данни за прясна кръвна колекция в гръбначния канал, малко количество свободен газ в гръбначния канал, малки контузионни огнища с неголяма давност в белодробния паренхим двустранно, предимно дорзално, малък пристенен плеврален излив вдясно.

След изписване на пациента на 19.08.2014г. е направен ЯМР на гръдни прешлени от 19.08.2014г. на МЦ „Спектър“, с което е констатирано състояние след премахване на метална стабилизация на гръдния отдел на гръбначния стълб, постоперативни промени в гръбначния мозък на ниво IV до VI гръдни прешлени, кистичен участък в субарахноидното пространство на ниво IV-ти гръден прешлен с размер 6,36 / 4,35 мм, който притиска и стеснява гръбначния мозък - с ширина 4,75 мм.

От медицинската документнация се установява и че на 23.10.2014г А. К. е приет във ВМА София с диагноза: състояние след колапс; при постъпването в тежко общо състояние, фебрилен до 39,1 градуса, учестена сърдечна дейност - от 4 дни, с долна вяла парапареза.П 4 остепенно високият фебрилитет е овладян. Окончателна диагноза: Хроничен обострен пиелонефрит. Уросепсис. Вторична анемия. Състояние след фрактура и стабилизация на прешлени Тх5, Тх7, Тх8, ТхЮ. Състояние след епидурален хематом на ниво Тх4-Тх7. Долна вяла парапареза. Обезитас IV ст. Зависимост към наркотични вещества. Метадонова профилактика.

На 06.01.2015г А. В. К. е починал в дома си, като в съобщението на ОПЛ е посочена за причина на смъртта - остра сърдечна и дихателна недостатъчност.„ Според констативен протокол за извършена проверка от ИАМО на 13.07.2016 г. (л. 126 от делото) КТ изследването не е метод за изобразяване на нервните структури, но въпреки това наличието на изместване на болтовете медиално от педикулите е индиректен белег за компресия.

Пред първата инстанция е изслушана медицинска експертиза на вещите лица д-р Х. М. и д-р А. Г., според която при пациента водеща е травмата в гръдния отдел на гръбначния стълб - множествено счупване на прешлени от различен вид и характер, но без увреждане на гръбначния мозък и неврални структури. Това увреждане е било получено и протекло при съпътстващи /придружаващи/ заболявания - затлъстяване 5-та степен; зависимост към наркотични вещества; метадонова профилактика. Потвърждават изводите в медицинската документация, че проведеното оперативно лечение е при повишен оперативен риск (клас III ASA) — перкутанна транспедикуларна стабилизация на гръдните прешлени, и че след тази интервенция е отчетена тежка долна парапареза до плегия.