Решение № 194 от 15.12.2020, Окръжен съд - Шумен

РЕШЕНИЕ

№ 194 гр. Шумен , 14.12.2020 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ШУМЕН, СЪСТАВ II в публично заседание на деветнадесети ноември, през две хиляди и двадесета година в следния състав:

Председател:

Членове:

Секретар:

Мирослав Г. Маринов

Теодора Е. Димитрова

Соня А. Стефанова

Таня Й. Кавърджикова като разгледа докладваното от Соня А. Стефанова Въззивно гражданско дело № 20203600500336 по описа за 2020 година

Производството е по чл. 258 и сл. от ГПК .

С Решение № 75 от 03.07.2020 год., постановено по гр.д. № 293 по описа за 2018 год. на РС – Велики Преслав, районният съд е уважил исковата претенция с пр. осн. чл. 79, ал. 1 от ЗЗД, вр. чл.

59, ал. 1 от ЗЗО на “МБАЛ - Велики Преслав“ ЕООД, представлявано от д-р И.П.Д. – управител, като е осъдил ответника НЗОК да му заплати сумата от 16476 лева, представляваща общ размер на незаплатени стойности на извършена болнична медицинска помощ през м. май 2015 год. – в размер на 6436 лева, месец октомври 2016 год. – в размер на 5640 лева и месец ноември 2016 год. – в размер на 4400 лева по договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 270308/17.02.2015 год., ведно със законната лихва от датата на предявяване на исковата молба до окончателното изплащане. Уважена е и претенцията с пр. осн. чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за сумата от 3128,99 лева, представляваща обезщетение за неизпълнени в срок главни парични задължения, като за горницата до пълния претендиран размер от 3130,11 лева искът е отхвърлен като неоснователен.

Недоволен от така постановеното решение в уважителната част остава ответникът в първоинстанционното производство, който го обжалва. Счита го за неправилно и незаконосъобразно. Излага, че ищецът не е ангажирал надлежни доказателства (медицинска документация) за проведеното лечение. Твърди, че изводите на районния съд за нищожност на договорните клаузи, въвеждащи лимит за заплащане на медицинската помощ, са неправилни.

Сочи, че НЗОК не е поемала задължение да заплаща неограничено болнична медицинска помощ , а само да заплати закупения с конкретния договор обем медицинска дейност. Моли решението в атакуваната част да бъде отменено и да бъде постановено друго, с което да бъдат изцяло 1 отхвърлени исковите претенции.

В срока по чл.263, ал.1 от ГПК не е депозиран писмен отговор от въззиваемата страна.

По делото е постъпила и частна жалба на „МБАЛ-Велики Преслав“ ЕООД № 260399/ 30.09.2020 год., против Определение № 260011 от 03.09.2020 год. по гр. дело № 293 по описа за 2018 год. на Районен съд – Велики Преслав, постановено по реда на чл. 248, ал. 3 от ГПК, с което съдът е оставил без уважение молбата на жалбоподателя за изменение на Решение № 75/ 03.07.2020 год., постановено по гр. дело № 293/ 2018 год. по описа на РС – Велики Преслав, в частта за разноските. Поддържа се, че атакуваното определение е неправилно и се отправя искане за неговата отмяна.

В законоустановения срок НЗОК е депозирала писмен отговор на частната жалба, в който взема становище за нейната неоснователност.

Въззивната жалба и частната жалба са подадени в законоустановения срок и срещу подлежащи на обжалване актове, от лица, имащи правен интерес да обжалват, поради което се явяват допустими.

Съгласно чл. 269 ГПК въззивният съд се произнася служебно по валидността на решението, а по допустимостта – в обжалваната му част, като по останалите въпроси е ограничен от релевираните въззивни основания в жалбата, т.е. по действащия ГПК въззивният съд действа като апелация (т. нар. „ограничен въззив”). В този смисъл е и трайната практика на ВКС – напр.

Решение № 230 от 10.11.2011 г. на ВКС по гр. д. № 307/2011 г., II г. о., ГК и Решение № 189 от 9.07.2012 г. на ВКС по гр. д. № 107/2012 г., II г. о., ГК. След проверка по реда на чл. 269 от ГПК , въззивният съд намери, че обжалваното решение е валидно и допустимо, като в хода на процеса и при постановяването му не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила.

Тъй като не е депозирана жалба срещу решението в частта, с която е отхвърлена искова претенция с правно осн. чл. 86, ал. 1 от ЗЗД за сумата над 3128,99 лева до претендираните 3130,11 лева, представляваща обезщетение за неизпълнени в срок главни парични задължения, по отношение на същата решението на първоинстанционния съд е влязло в законна сила.

Съдът, като съобрази доводите на страните и събраните писмени доказателства, поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установено следното от фактическа страна:

Видно от представения по делото договор №270308/17.02.2015 г. на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО за оказване на първична извънболнична медицинска помощ и допълнителни споразумения № 5/ 15.05.2015 год., № 14/26.05.2016 г., № 23/ 12.09.2016 год. към договор №270308/17.02.2015 г. сключен между НЗОК, представлявана по см. на чл.20, ал.1, т.1 от ЗЗО от директора на РЗОК - Ш., в качеството на възложител и „МБАЛ – Велики Преслав" ЕООД, представлявано от д-р И.П.Д., в качеството на изпълнител, последният се задължил да оказва на здравноосигурените лица, на здравнонеосигурени лица и на лицата по § 7, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2015 год. болнична медицинска помощ по клинични пътеки от Приложение № 5към член единствен на Наредба № 40 от 24.11.2004 год. за определяне основния пакет на здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а възложителят се задължил да заплаща дейностите в посочения на чл.1 обхват съгласно 2

Постановление № 94 от 24.04.2014 год. на МС за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и Договор № РД-НС-01-2 от 29.12.2014 год. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ за 2015 год. между НЗОК и БЛС. В раздел І, чл. 1 от договора са посочени клиничните пътеки, а в чл. 18 са определени цените им, които НЗОК се задължава да заплаща в условията на болничната медицинска помощ. В раздел V от договора са уредени условията и сроковете за отчитане и заплащане на извършените от болничното заведение дейности. Чл. 18, ал. 1 предвижда възложителят да заплаща на изпълнителя договорената в чл. 1, ал. 1 от договора, извършена и отчетена от изпълнителя медицинска дейност по КП, както и вложените при изпълнение на определени КП медицински изделия в предвидените случаи. В чл. 19, ал. 1 са посочени цените на КП. Съгласно чл. 32 от договора ищецът е длъжен ежедневно да отчита по електронен път в утвърдени от ответника формуляри оказаната за денонощие дейност, включена в предмета на договора. В чл. 42 са уредени последиците при надвишаване размера на определените стойности за съответните клинични пътеки, а именно: когато извършените медицински дейности се явяват „надвишаващи стойността по чл. 42“, НЗОК не извършва плащане за тях.

След сключването на договора между страните са сключени общо 3 допълнителни споразумения. Допълнителни споразумения № 5/ 15.05.2015 год. и № 23/ 12.09.2016 год. касаят промени на стойностите и обеми на дейности на БМП, стойността на медицинските изделия в БМП и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията БМП. С допълнително споразумение № 14 от 26.05.2016 г. са направени промени в раздел І, ІІ, ІV, V и е създаден нов раздел VІ – „Условия и срокове за заплащане на дейностите в болничната медицинска дейност“. В новата редакция на чл. 37, ал. 1 е предвидено, че изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи, дейности на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към сключения от него договор. Начинът за заплащане на отчетена над лимит дейност е регламентиран в чл. 39 и чл. 40. В чл. 40, ал. 3 е предвидено, че при достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП, дейностите не се отчитат за заплащане. Посочено е, че при осигурена възможност на средства през следващите месеци, в рамките на средствата на НЗОК за здравноосигурителни плащания за БМП на национално ниво, Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекция на месечните стойности и за закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно.

От приложената Месечна спецификация за клинични пътеки за „МБАЛ Велики Преслав“ ЕООД за периода 01.05.2015 год.- 31.05.2015 год. се установява, че за посочения период изпълнителят е оказал болнична медицинска помощ по 9 вида клинични пътеки на обща стойност от 68515 лева, за което е издадена фактура № 9017 от 10.06.2015 год. Представена е месечна справка над месечни стойности по клинични пътеки за „МБАЛ Велики Преслав“ ЕООД за периода 01.05.2015 год. – 31.05.15 год., възлизащи на 6436 лева.

Съгласно месечна справка за клинични пътеки за „МБАЛ Велики Преслав“ ЕООД за периода 01.10.2016 год.-31.10.2016 год., за посочения период изпълнителят е оказал болнична медицинска помощ по 9 вида клинични пътеки на обща стойност от 68213 лева, за което е издадена фактура № 9084 от 07.11.2016 год. От представената за този период месечна справка е видно, че над 3 месечните стойности по клинични пътеки възлизат на 5640 лева.

Представена е и месечна справка за клинични пътеки за „МБАЛ Велики Преслав“ ЕООД за периода 01.11.2016 год.-30.11.2016 год., в която е отразено, че за посочения период оказаната болнична медицинска помощ по 7 вида клинични пътеки възлиза на 67739 лева като е издадена фактура № 9088 от 07.12.2016 год. Видно от приложената за периода месечна справка, над месечните стойности по клинични пътеки възлизат на 4400 лева.

Съгласно заключението на назначената съдебно-счетоводната експертиза, което съдът кредитира като обективно и компетентно дадено, за процесните периоди описаните лечебни дейности са извършени от „МБАЛ – Велики Преслав“ ЕООД като претендираните в исковата молба суми на извършени, но неплатени, поради „надлимитност“ дейности, изцяло съответстват на изчислените от вещото лице стойности, а именно: за периода 01.05.2015 год. – 31.05.2015 год. в размер на 6436 лева; за периода 01.10.2016 год. – 31.10.2016 год. в размер на 5640 лева; за периода 01.11.2016 год. – 30.11.2016 год. в размер на 4400 лева. Изчислен е и размерът на законната лихва върху сумите.

От показанията на разпитания по делото свидетел Д. Т., служител в РЗОК - Ш. на длъжност Началник сектор „Болнична помощ“, се установява начинът, по който се отчита извършената болнична помощ от лечебните заведения. Свидетелката изяснява, че НЗОК, респ. РЗОК получава информация за извършената дейност по електронен път, като в 7-дневен срок е касата длъжна да уведоми лечебното заведение дали одобрява или отхвърля дейността. Излага, че надлимитна е всяка дейност, която надвишава месечната стойност, определена в приложение № 2 към индивидуалния договор на съответното лечебно заведение.

С оглед така установената фактическа обстановка, съдът достигна до следните правни изводи:

Предявени са обективно, кумулативно съединени искове са с правно основание чл. 79, ал.1 от ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал.1 от ЗЗД.

Не е спорно, а и от представените по делото доказателства се установява, че между страните на основание чл. 59 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г., е сключен договор № 270308/17.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен с допълнителни споразумения № 5/ 15.05.2015 год., № 14 от 26.05.2016 год. и № 23/ 12.09.2016 год., по силата на които изпълнителят "МБАЛ Велики Преслав" ЕООД се е задължил да оказва на определен кръг лица, посочени в договора, болнична медицинска помощ по подробно изброени клинични пътеки, както и да извършва конкретни медицински дейности, а възложителят да заплаща съответните дейности по посочените в договорите цени. С горепосочените анекси са коригирани стойностите на дейностите за болнична медицинска помощ, посочени в Приложение № 2 към индивидуалния договор.

От събраните доказателства се установи, че през м. Май 2015 год., м. Октомври 2016 год. и м.

Ноември 2016 год. ищцовото дружество – изпълнител е извършило дейност по оказана болнична медицинска помощ. Не е спорно, че част от нея представлява надлимитна дейност (т. е. извън стойностите по приложение № 2) за процесните периоди, като съгласно заключението на 4 назначената по делото ССчЕ, общата й стойност по заложените цени на клинични пътеки възлиза на сумата от 16476 лв.