Решение № 333 от 31.07.2020, Окръжен съд - Пловдив

Р Е

Ш Е Н

И Е

№ 333 гр.Пловдив, 31.07.2020г

В ИМЕТО

НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ ОКРЪЖЕН

СЪД, търговско отделение ХХс, в открито заседание на шести юли две хиляди и двадесета година, в състав:

ОКРЪЖЕН

СЪДИЯ: Цветелина Георгиева при секретаря Боряна Костанева и в присъствието на прокурора .......... ……..................., разгледа докладваното от съдията т.д. № 763 по описа за 2019г на Пловдивски окръжен съд и взе предвид следното:

Обективно съединени искове на основание чл. 55а (редакция към 01.01.2017г) във вр чл.59, ал.1 от ЗЗО и чл. 86 ЗЗД.

Предявени от „Многопрофилна болница за активно лечение - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД – гр.Пловдив, ЕИК ********* против НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА - гр.София, ул.“Кричим“№1, представлявана от РЗОК – Пловдив. Моли съда да постанови решение, с което да осъди ответника да му заплати сумата общо от 151 935лв, ведно със законната лихва, начиная от предявяване на иска 30.08.2019г до окончателното ѝ изплащане, представляваща стойност на извършена от болничното заведение болнична помощ по клинични пътеки за месеците април, май, юни, юли, август, септември, ноември и декември 2017г, за които са издадени съответно

Дебитно известие № 1927/17.05.2017г към Фактура № 1923/17.05.2017г на стойност 3000лв;

Дебитно известие № 1933/09.06.2017г към Фактура № 1929/09.06.2017г на стойност 49749лв;

Дебитно известие № 1942/10.07.2017г към Фактура № 1936/10.07.2017г на стойност 22436лв;

Дебитно известие № 1950/09.08.2017г към Фактура № 1944/09.08.2017г на стойност 5966лв;

Дебитно известие № 1960/11.09.2017г към Фактура № 1952/11.09.2017г на стойност 41006лв;

Дебитно известие № 2124/11.12.2017г към Фактура № 2121/11.12.2017г на стойност 2134лв;

Дебитно известие № 2132/10.01.2018г към Фактура № 2127/10.01.2018г на стойност 26225лв;

Дебитно известие № 1968/10.10.2017г към Фактура № 1967/10.10.2017г на стойност 1119лв;

Дебитно известие № 1968/10.10.2017г към Фактура № 1967/10.10.2017г на стойност 1119лв, ведно с обезщетение за забавено плащане в общ размер на 30349лв, дължимо за главницата по всяка от фактурите за периода от първо число на месеца, следващ този, в който е издадена съответната фактура до датата на предявяването на исковете – 29.08.2019г включително. Претендира разноски по списък.

Ответникът оспорва исковете и моли съда да ги остави без уважение като неоснователни. Претендира разноски, вкл. юрисконсултско възнаграждение.

Пловдивският окръжен съд, като взе предвид становищата на страните и доказателствата по делото, намира за установено следното:

Ищецът „МБАЛ - Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД – гр.Пловдив сочи, че е регистрирано лечебно заведение за болнична помощ по Закона за лечебните заведения с регистрационен № ********** от регистъра в МЗ и осъществява лечебна дейност, съобразно Разрешение № МБ-335/20.04.2016г, издадено от министъра на здравеопазването. Посочил е, че между него и ответника НЗОК е сключен договор № 162313 от 16.05.2017г за оказване на болнична помощ по клинични пътеки (Договора) със срок - срокът на действие на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2017г. По Договора ответникът като възложител е поел задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ (МП) в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, но той не я е заплатил и това обхваща периода м. април – м.декември 2017г, с изключение на м.октомври същата година, а общата дължима сума е 151 935лв, ведно със законната лихва и съответната мораторна лихва до датата на предявяване на исковете.

Ищецът посочва, че на основание Заповеди на Директора на РЗОК – Пловдив са му били извършени извънпланови тематични проверки и въз основа на тях са му съставени констативни протоколи и са установени минимални нарушения по проверените истории на заболяванията. След проверките ищецът е издал дебитни известия на обща стойност от 151935лв, към всяка процесна помесечна фактура за извършена от него болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) над утвърдената помесечна стойност на разходите за съответния месец и тази стойност е претендирал ответникът да му заплати, но последният не го е сторил. Поради това предявява осъдителен иск за сумата, като посочва, че той е изправна страна по Договора и в съответствие с чл.1 и чл.5 от него е оказал болнична МП на здравноосигурени лица по КП. Продължава, че той е задължен да оказва БП и след като определеният му финансов лимит вече е бил надвишен, а за дейността си е съставил и представил пред ответника документите, които са необходими за заплащане на договорената и извършена дейност по КП. Оказването на болнична помощ е в съответствие с разпоредбите на Конституцията на РБългария, Закона за здравено и Закона за здравното осигуряване гарантиращи получаването от здравноосигураните лица (ЗЛ) на болнична помощ в обхвата на чл.4 от ЗЗО и при осигуряване на свободен избор на лечебно заведение по чл.19а от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. Според ищеца с поставянето от ответника на финансови ограничения по отношение на стойността на гарантираната болнична помощ се ограничава свободата на избор на ЗО лица за лечебно заведение.

Единствено ответникът е органът, който се разпорежда с бюджета на здравното осигуряване, с цел правилно разходване на ограничения финансов ресурс и е негово задължението да го разходи така, че да защити правата на осигурените лица, в противен случай, тъй като болничното заведение ще бъде длъжно да предостави медицинска помощ от обхвата на основния пакет от здравни дейности и тази дейности да останат за сметка на неговия бюджет, ако то вече е достигнало лимитната стойност за съответния месец. Според ищеца в подобни случаи ответникът разполага с механизми за преразпределение и използване на резерв от бюджета, което е единствено негово правомощие и поради това и задължение, за да обезпечи „правото на здраве”. До защита на това право не се стига с въвеждането от ответника на клаузи в договора с лимити за заплащане на извършената болничната помощ, а напротив, стига се до непредоставяне на тази помощ. Поради това ищецът счита тези клаузи за нищожни поради противоречие със закона, добрите нрави и Конституцията на РБългария.

С подадения по делото отговор ответникът е изразил становище, че сключеният между страните индивидуален Договор е с предмет и обхват, които са строго подчинени на разпоредбите на Закона за бюджета на НЗОК, Закона за здравното осигуряване и Националния рамков договор, съгласно които ищецът притежава субективното право да бъде финансиран, но съобразявайки се с изричните указания на финансиращата страна - НЗОК. Именно поради това е разписана специална административна процедура по заявяване за заплащане пред РЗОК и НЗОК на извършените медицински дейности над лимитите. Именно за спазване и изпълнение на определения годишен бюджет на НЗОК са договорени лимити в сключения между страните Договор, което не прави тези клаузи нищожни.

Тези клаузи не са в противоречие с разпоредбите на ЗЗО досежно уредените права на здравноосигурените лица (ЗОЛ), тъй като надлимитната дейност на лечебните заведения не следва да бъде спекулативно обвързвана с правата и интересите на ЗОЛ. Според ответника след като ищецът се е съгласил да сключи индивидуалния Договор и Приложение № 2 - неразделна част от него, той се е съгласил с така определените стойности – лимити - за заплащане на извършваната от него медицинска дейност.

Между страните не се спори по факта на сключване на процесния Договор, както и че ищецът претендира заплащането на извършени от него мeдицински дейности по клинични пътеки, които са надлимитни, а и същата е и констатацията на вещото лице по приетата по делото счетоводна експерита, която е пълна и обективно изготвена, не е оспорена от страните и която съдът кредитира изцяло. Спорът между страните е по това коя от тях е изправна страна по сключения помежду им Договор, по силата на който ищецат се задължава да оказва болнична помощ по книнични пътеки на здравноосигурени лица в определените лимити по Приложение № 2 по Договора и ако той надхвърли тези лимити дали продължава да е изправна страна по договора, респ. ответникът ще дължи заплащането и на тези допълнително извършени дейности, а ако не ги заплати превръща ли се той в неизправна страна, респ. следва ли съдът да го осъди да ги заплати, ведно с произтичащите от това последици.

За да се отговори на този въпрос следва да се проследи действалата към момента на спора нормативната уредба, регулираща изчерпателно очертаният и регулиран от Държавата пакет от медицински услуги, които се предоставят на здравноосигурените лица и условията за това, като обезпечаващ живота и здравето на гражданите, които имат право на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ и безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закони, съгласно чл. 52 от Конституцията на Република България. Конституционно закрепеното право е доразвито в чл. 4 от Закона за здравното осигуряване, съгласно който задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител.

За осигуряване на тази медицинска помощ е предвидено финансиране от държавния бюджет, от работодателите, от лични и колективни осигурителни вноски и от други източници при условия и по ред, определени със закон. Редът и условията са намерили регулация в чл. 1, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване, който дифинира, че здравното осигуряване е дейност по набирането на здравноосигурителни вноски и премии, управлението на набраните средства и тяхното разходване за заплащане на здравни дейности, услуги и стоки, предвидени в този закон, в националните рамкови договори (НРД) и в застрахователните договори. Следва чл. 2 от ЗЗО, съгласно който задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК), съгласно чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО. Това осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, а последният е основният финансов план за набиране и разходване на паричните средства на ЗЗО, като е отделен от държавния бюджет. Неразделна част от бюджета на НЗОК е годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, които той предвижда да бъдат заплащани – за какво точно следва да се разходват средствата от бюджета е изрично предвидено в чл. 24 от ЗЗО.

Разпоредбата на чл.25 от ЗЗО въвежда задължението за предвиждането на резерв в бюджета, вкл. и за непредвидени и неотложни разходи, като от него се плащат и разходи в случай на значителни отклонения от равномерното разходване на средствата за здравноосигурителни плащания - чл. 26, ал. 2 от ЗЗО.

Даденото право на здравноосигурените лица на медицинска помощ и право на свободен избор на изпънител, съгласно горецитирания чл. 4 от ЗЗО, се реализира от изпълнител, за който е предвидено задължение да е сключил договор с РЗОК. На тази база, в чл. 35 от ЗЗО са определени и правата на задължително осигурените лица, а пакетът от здравни дейности, гарантиран от задължителното здравно осигуряване е посочен в чл. 45 от ЗЗО. В чл. 46 от ЗЗО е предвидено, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл.45 се определят в националния рамков договор (НРД) и в договорите между РЗОК и изпълнителите, т.нар. индивидуални договори, към които в приложения са въведени граничения за изпълнителя да отчита дейности над т.нар. лимити. С тях се препятства упражняване от здравноосигурените лица на правото им по чл. 4 от ЗЗО на свободен достъп до медицинска помощ, чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и на свободен избор на изпълнител. Пак в същата разпоредба е посочено, че правото на избор е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания, а ал. 3 продължава, че условията и редът за упражняване правото на достъп и свободен избор на осигурените лица до медицинска помощ се уреждат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето и в националните рамкови договори.