Решение № 651 от 06.04.2026, Административен съд - Сливен

РЕШЕНИЕ

№ 651

Сливен, 06.04.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Сливен - IV състав, в съдебно заседание на двадесет и четвърти март две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

ИГЛИКА ЖЕКОВА

При секретар НИКОЛИНКА ЙОРДАНОВА и с участието на прокурора МИЛЕНА РАДЕВА като разгледа докладваното от съдия ИГЛИКА ЖЕКОВА административно дело № 20267220700045 / 2026 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е образувано по жалба на Н. И. Н., [ЕГН], с адрес [населено място], [улица]срещу Отказ № ********** от 12.01.2026 г. на Управителя на НЗОК по подадено от Н. И. Н. заявление с вх. № **********/10.01.2026 г., с който на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя е отказано предоставяне на помощно средство – акумулаторна инвалидна количка на стойност 2 147,43 евро с НЗОК код по спецификация 110301.

В жалбата се релевират доводи за незаконосъобразност на атакувания административен отказ. Твърди се, че са налице основанията за отпускане на помощното средство, доколкото жалбоподателката отговаря на всички изисквания за придвижване с акумулаторна количка. Моли съда да постанови отмяна на атакувания административен отказ и даде указания на административния орган да предостави заявената помощ. Претендира разноски и адвокатско възнаграждение по чл. 38 ал. 2 от ЗАдв.

В открито съдебно заседание жалбоподателят, редовно и своевременно призован, не се явява и не се представлява. В писмено становище упълномощеният адв. С. Р. от АК – Сливен поддържа жалбата и моли съда да я уважи.

В открито съдебно заседание ответният административен орган Управител на Национална здравноосигурителна каса, редовно и своевременно призован, се представлява от надлежно упълномощен гл. юрк. М. Д., която оспорва жалбата и моли съда да я отхвърли. В писмени бележки излага подробни съображения в тази насока. Претендира юрисконсултско възнаграждение.

В открито съдебно заседание представителят на Окръжна прокуратура – Сливен, встъпила в образуваното съдебно производство, дава заключение за основателност на жалбата.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства и доводите и становищата на страните, прие за установено следното от фактическа страна:

На 10.01.2026 г., чрез ЛКК Н. И. Н. депозирала пред НЗОК заявление с генериран вх. № ********** от същата дата за отпускане на посочените в Протокол 20260109257727/09.01.2026 г. на ЛКК помощно средство акумулаторна инвалидна количка. Според данните в този протокол, диагнозата е S72.0 С. на б. ш., с Анамнеза: „На 1 г. в. п. от 2 етаж; Получава с. на ТХ11-ТХ12 и п. ф. на л. ТБС; О. – Л. с а. и д. на л. ТБС; ЕР90921-52/2022 г., АЛ-2600720В4966-Д. С. п., издадено медицинско удостоверение от д. С. – п. в уверение на това, че б. може да управлява акумулаторна количка.“. Съгласно описаното в протокола обективно състояние: „Х. на л. ТБС, х. на к., л. г. с а., невъзможен м. с. на л. к., ф. в к. с. и г. с., х. д. на п. – д. с ъгъл, о. н., х. във в., о. ц. в г. с. в т. о.“.

Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил поименно състав на комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на лица с увреждания на лица на обща стойност равна или по-висока от 1 000 лв. с председател, зам. председател и шест редовни членове (л. 16), изменена със Заповед № РД-18-188/17.09.2025 г., с която са определени допълнително редовни членове.

По Протокол РД-13-00-19 от заседание № 8/12.01.2026 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания по т. ІІІ. 1 на основание чл. 34, т. 26 от Правилника, във връзка с чл. 5, ал. 1 от Правилата било прието решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на Н. И. Н., номер на заявление **********/10.01.2026 г., ПСПСМИ: Акумулаторна инвалидна количка, с код по спецификация 110301, 1 брой на стойност 2 147,43 евро, със следните мотиви: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса, а именно: увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия). Според мотивите на комисията, липсва пълна медицинска обоснованост за заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в протокола на ЛКК. При такива мотиви комисията постановила отказ да одобри заявлението.

С Отказ № **********/12.01.2026 г. на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания Управителят на НЗОК отказал на Н. И. Н. помощно средство/приспособление/съоръжение/медицинско изделие (ПСПСМИ): акумулаторна инвалидна количка на стойност 2 147,43 евро, с НЗОК код по спецификация 110301. Като мотиви за постановения отказ административният орган възпроизвел мотивите на комисията, цитирани по-горе.

Постановеният отказ бил съобщен на заявителката Н. Н. с писмо изх. № 19-00-00-196/16.01.2026 г., получено от същата на 22.01.2026 г., видно от приложено по преписката известие за доставяне (л. 15). Жалбата срещу административния отказ е подадена до настоящия съд на 26.01.2026 г.

Горната фактическа обстановка съдът прие за установена въз основа на събраните в хода на съдебното дирене годни, относими и допустими доказателствени средства, включително приложените към административната преписка писмени доказателства, които не бяха оспорени от страните по предвидения в закона ред.

Въз основа на така установената фактическа обстановка съдът формира следните изводи от правно естество:

Жалбата е процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 149, ал. 1 от АПК, от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването и срещу акт, който подлежи на съдебен контрол за законосъобразност. Разгледана по същество, същата се преценява от настоящата съдебна инстанция и като основателна, при следните съображения:

Предмет на оспорване в настоящото съдебно производство е постановен в писмена форма (изричен) административен отказ за предоставяне на помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие – акумулаторна количка на лице с увреждане, постановен от Управителя на Национална здравноосигурителна каса по подадено заявление. Съобразно изискването на чл. 168 от АПК, във връзка с чл. 142 от АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл. 146 от АПК, без да се ограничава само с визираните от оспорващата страна.

Оспореният отказ е издаден от компетентен орган. Разпоредбата, регламентираща реда за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия на хора с увреждания е чл. 69 от ППЗХУ. Съгласно чл. 69 ал. 4 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания (ППЗХУ), компетентен да се произнесе по заявлението по ал. 1 е управителят на НЗОК в случаите, когато заплащаната от НЗОК стойност на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение или медицинско изделие, съответно ремонта, е по-висока от 511,29 евро. Процесният отказ е в писмена форма, съдържа фактически и правни основания за неговото постановяване и е подписан от неговия издател – Управителят на НЗОК, действащ при наличието на изискуемата персонална и материална компетентност. Предвид това съдът приема постановения административен акт за валиден. Освен валиден, атакуваният отказ е и формално процесуално законосъобразен. На основание посочената по-горе разпоредба и съобразно общите нормативно установени правомощия по чл. 19 ал. 7 т. 2 от ЗЗО и чл. 17 ал. 1 т. 5 от Правилника за устройството и дейността на НЗОК, Управителят на НЗОК е разпоредил сформиране на комисия в ЦУ на касата, която да разглежда заявления за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия и която, при съобразяване с разпореденото в чл. 69 ал. 6 от ППЗХУ е провела заседание , обективирано в писмен протокол.

Макар валиден и процесуално законосъобразен, с оглед събраните писмени доказателства и при преценка на относимите материалноправни норми, оспореният административен отказ се преценява от съда като постановен в противоречие с материалния закон.

При преценка обективното състояние от заключението на ЛКК на жалбоподателя Н. административният орган е приел, че в конкретния случай при установеното з. не се касае за "Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, парапареза и/или параплегия)", като без да разполага със съответната компетентност е ревизирал извода на ЛКК за необходимост от предоставяне на ПСПСМИ. Заключението на ЛКК на „ДКЦ-1 Сливен“ ЕООД, обективирано в Протокол № 20260109257727/09.01.2026 г., с медицинска препоръка за предоставяне на акумулаторна инвалидна количка с код 110301 (л. 54) е стабилен акт на медицинската експертиза, поради което формалната преценка на ответника за наличието на медицинските условия за отпускане на ПСПСМИ с посочения код е извършена в нарушение на закона – отменително основание по чл. 146 т. 4 от АПК. При постановяването на процесния отказ административният орган е приложил формално материалния закон, както и не е съобразена целта на закона, като последното също е основание за отмяна на административния акт, съобразно разпоредбата на чл. 146 т. 5 от АПК.

Съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса. Финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания. Механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от ЗЗО и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона. Съгласно чл. 68 от ППЗХУ, в случаите по чл. 73 от ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от Националната здравноосигурителна каса спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ. На основание чл. 30а, ал. 4 от ЗМИ и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7 от 31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от ЗМИ и за определяне на стойността, до която те се заплащат. Съгласно чл. 1, т. 1, б. А от посочената Наредба, със същата се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства от бюджета на НЗОК. Списъкът по чл. 1, т. 1 е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории съгласно чл. 6. Според чл. 6, т. 1 от Наредба № 7/2021 г. една от категориите медицински изделия, включени в списъка, са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания. Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба № 7/2021 г. след приключване на процедурата по чл. 53 (за определяне стойността на заплащане на ПСПСМИ, предназначени за хората с увреждания, в т. ч. и на съответните ремонтни дейности), въз основа на спецификацията по чл. 56, НЗОК изготвя спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности и съгласно ал. 5 на същия член Националната здравноосигурителна каса публикува на официалната си интернет страница спецификацията – списък по ал. 1, и указания във връзка с нейното прилагане. От публикувания на страницата на НЗОК списък-спецификация с определени и групирани помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, съгласно чл. 73, ал. 1 от ЗХУ е видно, че в главна група 11 "Инвалидни колички" се включва подгрупа 03 "Акумулаторни колички" (код 110301). Медицинските условия, при които се отпуска акумулаторна инвалидна количка са посочени в съответната колона от списъка – спецификация и са следните: Увреждане на горни и долни крайници (две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране и съдова патология, тежка парапареза и параплегия), ако лицето е физически и психически годно да управлява такава количка. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването, разкрита към ДКЦ (МЦ) или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК. Медицинските условия, при които се отпуска съответното помощно средство или приспособление са следните: по медицински индикации, удостоверяващи постоянната нужда от тях. За отпускането се изисква медицински протокол от специализирана ЛКК по профила на заболяването или експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК.