Определение № 448 от 18.12.2024, Окръжен съд - Пазарджик

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 448 гр. Пазарджик, 18.12.2024 г.

ОКРЪЖЕН СЪД – ПАЗАРДЖИК в закрито заседание на осемнадесети декември през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Иванка Г. Илинова като разгледа докладваното от Иванка Г. Илинова Търговско дело № 20245200900128 по описа за 2024 година

Делото е образувано по искова молба на А. Б. И.,ЕГН-********** от гр.

П.,ул.,Д.С.“ № * срещу "ЗАД "Б.Ж.В.И.Г." ЕАД ,ЕИК *****, седалище и адрес на управление:гр. С., п.к. **** район „В.“ ул. „С. С.“ №* ,с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 463 КЗ и НЗЗРСРТЗ .

Твърди се в исковата молба,че по силата на трудов договор, сключен между „А.-М.“ АД и ищеца А. Б.,последният е назначен при ответното дружество на длъжност „работник обслужване спомагателни съоръжения“ и месторабота в цех „Р.“.

На 16.11.2018г.по време на действието на трудовия договор е сключен писмен Застрахователен договор №22/047517 на основание Наредбата за задължително застраховане на работниците и служителите за риска „трудова злополука“ между ответното дружество „ЗЕАД Б.Ж.***“ ЕАД и работодателя на ищеца „А.М.“ АД, по силата на който за застраховани 1 198 служители, сред които и ищецът А. И., с предвиден покрит риск „Трайно намалена работоспособност в резултат на трудова злополука“ и с период на застрахователно покритие от 18.11.2018г.до 17.11.2019г.В застрахователната полица е предвидено, че при настъпване на този покрит риск размерът на дължимото обезщетение се определя като процент от застрахователната сума,равен на процента трайно намалена работоспособност, определен от ТЕЛК.По силата на специалните условия по полицата застрахователната сума е равна на 7-кратния размер на годишната брутна работна заплата на съответния работник или служител.

В периода на застрахователното покритие по процесната застраховка, на 1

06.08.2019г.,около 14:50ч.на вътрешноведомствен път,представляващ масив каменноземна настилка,разположен южно от *** между две и три в района на западно насипище „А.М.“ АД с ищеца ПТП,признато за трудова злополука по чл. 55, ал. 1 КСО с Разпореждане № 48/05.09.2019 г., издадено от длъжностно лице при ТП на НОИ – Пазарджик.

Процесната трудова злополука настъпва при следните обстоятелства. В горепосоченото време и място колега на ищеца и водач на товарен автомобил „Л.Д.“ с per. № *****, поради движение с несъобразена скорост, губи контрол над управляваното от него моторно превозно средство, в резултат на което се блъска в съоръжението на транспортната лента. Вследствие на инцидента е пострадал ишецът, който се е возил като пътник в автомобила.В исковата молба са описани настъпилите за ищеца увреждания,както и е описано детайлно проведеното лечение.

Твърди се,че с оглед на увреденото обективно състояние на А. И. и за целите на оздравителния процес се наложило да ползва отпуск по болест от 13.08.2019 г.в продължение на 489 календарни дни.

Поради трайно влошеното му състояние състояние бил трудоустроен от длъжността „работник,обсл.спом.съоръж./добив и обоаат.на суровини" в длъжността „сметосъбирач,той и работник по почистването и рекултиважионните дейности“.

С Експертно решение на ТЕЛК № **** от 73/13.04.2023г.1-ви състав към „МБАЛ - П.“ АД - гр. П. е определена 68 % трайно намалена работоспособност вследствие на полученото от трудовата злополука травматично увреждане на главата.

Ищецът счита,че е налице настъпил покрит риск по процесната застраховка, а именно трайно намалена работоспособност 68 % в резултат на настъпила по време действието на груповата застрахователна полица трудова злополука,като предвид получаваната към процесния период от ищеца средномесечна брутна работна заплата в размер на 2 518.05 лв. и условията по застрахователния договор дължимото обезщетение възлиза за сумата от 143 831.01 лева. /68 % от застрахователната сума в размер на 211 516.20 лв., развняваща се на 7- кратния размер на годишната брутна заплата на ищеца/.

Предявил претенция по реда на чл. 380 КЗ с приложени документи към 2 ответното застрахователно дружество за изплащане на претендираното обезщетение ,но с

Писмо с изх. № 01-24-1140#4/29.02.2024 г. застрахователят отказва изцяло изплащане на застрахователно обезщетение , цитирайки чл. 2, ал.2,т.1 от Глава трета на Общите условия по рискова застраховка „Живот“, според която „при злополука застрахователят извършва застрахователни плащания само ако трайно намалената или загубена работоспособност е в причинно-следствена връзка със злополуката и при условие, че е настъпила до 1 (една) година от датата на злополуката".

Така направеният отказ обаче счита за незаконосъобразен и неправилен, доколкото цитираната разпоредба не намира приложение досежно процесната задължителна групова застраховка „Трудова злополука“ не обвързва ищеца в отношенията му с ответното дружество.

Нещо повече,такова изрично условие и ограничаване договорната отговорност на застрахователя не е предвидено нито в сключения процесен застрахователен договор, нито и в Наредбата за задължително застраховане на работниците и служителите за риска "трудова злополука", приета с ПМС № 24 от 06.02.2006г.,доколкото една такава договорна клауза дори би била неравноправна по см.на чл.143 ЗЗП предвид качеството „потребител на застрахователни услуги" на ищеца като застрахован служител по групова застрахователна полица,сключена в негова полза от работодателя му с ответното дружество.

В тази връзка, тъй като договорът за задължителна застраховка "Трудова злополука" по чл.463 КЗ е сключен при завишени изисквания, уредени в нарочна наредба и има за предмет лични или имуществени блага на трето лице /застрахован служител/, което не е страна по договора, като същевременно се явява в по-уязвима позиция както като страна в трудовото правоотношение, така и като ползващо се от застраховане, върху което не е могъл да влияе при договаряне,договорното съдържание не може да се отклонява от общите принципи, залегнали в КЗ и в приложимата наредба. В чл. 9, ал. 6 от Наредба за задължителното застраховане на работниците и служителите за риска „трудова злополука" е предвидено единствено, че в случай на изплатено обезщетение за временна неработоспособност вследствие на трудова злополука и последваща трайно намалена работоспособност на застрахованото лице до една година от датата на злополуката дължимото 3 застрахователно обезщетение или сума за трайно намалена работоспособност се намалява с размера на изплатеното обезщетение за временно намалена работоспособност.Ето защо,подобна разпоредба,ограничаваща отговорността на застрахователя до една година от злополуката,се явява нищожна,като противоречаща на императивни материалноправни разпоредби. Сочи съдебната практика :Решение № 158 от 23.05.2024 г. по гр. д. № 375 / 2023 г. на Окръжен съд - Сливен; Решение № 536 от 11.12.2023 г. по т. д. № 316/2023 г. на Окръжен съд - Варна и др.

Ищецът твърди,че в конкретния случай са налице достатъчно съвкупни данни,че ТНР при ищеца е била налице дори още преди изтичането на въпросния едногодишен срок от настъпването на злополуката, като само поради административни и бюрократични изисквания /съгл. чл. 62 от Наредбата за медицинската експертиза видът и степента на увреждането/степента на трайно намалената работоспособност се определя въз основа на подробна клинико-експертна анамнеза, задълбочен клиничен преглед, на¬сочени лабораторни и функционални изследвания и данните от наличната медицинска документация, даващи представа за функционалното състояние на заболелия орган и организма като цяло/ е отчетена по-късно, а същевременно липсва законово правило за обвързващо действие на административно удостоверената и посочена в ЕР на ТЕЛК дата на инвалидизиране и респ.последната може да не отчита действителното фактическо настъпване на ТНР като трайно състояние, при което е налице пълна или частична невъзможност за осъществяване на трудова дейност.

Съдът е сезиран с искане да постанови решение,с което да осъди ответника да заплати на ищеца сумата от 143 831.01 /сто четиридесет и три хиляди осемстотин тридесет и един лева и една стотинка/ лева, представляваща дължимо застрахователно обезщетение по Застрахователен договор от 16.11.2018г.№22/047517 по задължителна групова застраховка „Трудова злополука“,сключен от работодателя „А.М.“ АД,за настъпил покрит риск 68 % трайно намалена работоспособност в резултат на трудова злополука от 06.08.2019 г., претърпяна в периода на застрахователното покритие (18.11.2018-17.11.2019 г.),ведно със законната върху тази сума от датата на депозиране на исковата молба в съда до окончателното й изплащане,както и сторените от съдебни разноски, включително и адвокатско възнаграждение за 4 процесуално представителство.

Представя писмени доказателства и формулира доказателствении искания.

От ответната страна е депозиран отговор на исковата молба,в който оспорва иска като неоснователен.

Ответникът не оспорва,че ищецът А. Б. И. е застраховано лице по силата на застрахователен договор №22/047517, с покриване на рискове по Рискова застраховка „Живот“ и задължителна застраховка „Трудова злополука“, сключен между ЗЕАД „Б.Ж.В.И.Г.” ЕАД и „А.М.” АД, със застрахователен срок 18.11.2018 г.-17.11.2019 г.,както и че със Заявление за изплащане на застрахователна сума или част от нея вх. №01- 24-1140/23.02.2024 г. застрахованото лице е уведомило застрахователя за настъпило с него на 06.08.2019 г. застрахователно събитие - трудова злополука и е предявило застрахователна претенция за обезщетение за временна загуба на работоспособност по повод настъпила трудова злополука, както и установена с Експертно решение на ТЕЛК от 13.04.2023 г. трайна загуба на работоспособност от общо заболяване.

Застрахователят е взел решение за определяне на обезщетение в размер на 1 589, 40 лв.,която сума е изплатена на ищеца.

По отношение на риска „трайна загуба на работоспособност“ вследствие трудова злополука Застрахователят е приел претенцията за неоснователна на основание чл. 10, ал. 1, т. 1 от приложимите за застраховка „Трудова злополука“ Общи условия по застраховки „Злополука“ и „Заболяване“ (в писмото на Застрахователя е допусната грешка, като е посочена аналогична разпоредба от Общите условия по Рискова застраховка „Живот“, които са приложими към други рискове, покрити от застрахователния договор).

Видно от представените документи трудовата злополука е настъпила с лицето на 06.08.2019г.,а Експертното решение е издадено от ТЕЛК на 13.04.2023г.,т.е.почти четири години след датата на злополуката. Ответникът оспорва твърденията на ищеца,че по съвкупни данни „ТНР е била налице още преди изтичането на едногодишен срок от датата на злополуката“, а причина за закъснялото освидетелстване са „административни и бюрократични изисквания“. От една страна органите, основанията и реда за освидетелстване 5 на едно лице като трайно неработоспособен са уредени законово и в никакъв случай не биха могли да подлежат на тълкуване.От друга страна,самите обстоятелства,отразени в Експертното решение на ТЕЛК опровергават тези твърдения, а именно: като дата на инвалидизация е посочена 07.04.2023 г., а не датата на трудовата злополука, както и в решението изрично е посочено,че до датата на експертизата лицето е работоспособно.

Отделно от това като основание за издаване на ТЕЛК е Общо заболяване, т.е. самия държавен експертен орган е преценил, че в случая става въпрос не за увреждане вследствие злополука, т.е. за самата травма, а за възникналото след години заболяване „последици от вътречерепна травма“.Трайна загуба на работоспособност вследствие заболяване е самостоятелно основание за отказ по заведената застрахователна претенция,тъй като съгласно условията на задължителна застраховка „Трудова злополука“ не представлява покрит риск по нея.

Факт,в подкрепа на обстоятелството,че ЕР на ТЕЛК е издадено за заболяване, а не поради злополука е и, че в него не е посочена причинна връзка между увреждането и настъпилата неработоспособност по повод трудова злополука,каквото е изискването на чл.61,ал.1,т.5 от Наредбата за медицинската експертиза. В подкрепа на това са и разпоредбите на чл. 65, чл.

72, чл. 73, ал. 1, т. 1 и чл. 74 от цитираната Наредба.