Акт от 07.03.2024, Административен съд - Шумен

РЕШЕНИЕ

№ 318

Шумен, 07.03.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Шумен - , в съдебно заседание на осми февруари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав:

СЪДИЯ:Маргарита Стергиовска

МАРГАРИТА СТЕРГИОВСКА

При секретар СВЕТЛА АТАНАСОВА като разгледа докладваното от съдия МАРГАРИТА СТЕРГИОВСКА административно дело № 214 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по депозирана жалба от „С.б.з.а.л.п.к.М." (СБАЛК „Мадара") ЕАД, с ЕИК *******, със седалище и адрес на управление ***, представлявано от изпълнителния директор д-р М.С.С., чрез адвокат Д.С., срещу Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх.№ 29-02-727/01.08.2023г., издадена от директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр.Шумен, с която оспорващото дружество следва да възстанови суми съгласно сключен Договор № 270538/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 10 206 лева.

В жалбата се изразява несъгласие с така издадения административен акт, като се сочи, че по отношение на пациентите, за които се твърди, че неправилно са били хоспитализирани, са били налице предпоставките за извършване на повторна хоспитализация. Изложени са подробни съображения в тази насока. На следващо място се заявяват допуснати процесуални нарушения, опорочили процедурата по издаване на оспорения акт, поради което се иска отмяната му.

По съществото на спора се твърди, че рехоспитализацията на пациентите е била основателна и задължителна предвид клиничния ход на заболяването и влошаване на състоянието им. Претендират се сторените в производството разноски.

Ответникът

Директор на РЗОК – Шумен, чрез процесуалните си представители юриск. А.С., ШАК, считат жалбата за неоснователна и настояват за нейното отхвърляне. Претендират присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Подробни съображения са изложени в писмена защита.

Шуменският административен съд, след като прецени поотделно и в съвкупност събраните в настоящото производство доказателства, намира за установено следното.

Жалбата е подадена в срок и от надлежна страна, имаща право и интерес от обжалването, поради което e процесуално допустима. Разгледана по същество, същата е основателна п.следните съображения:

Със

Заповед № РД-18-294/07.07.2023г. Директора на РЗОК - гр. Шумен разпоредил извършването на проверка от 10.07.2023г. до 13.07.2023г. на лечебно заведение „С.б.з.а.л.по к.М." ЕАД, представлявано от д-р М.С.С., в качеството му на изпълнителен директор, изпълнител по договор №270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури относно контрол по изпълнение на договорения пакет в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2020- 2022г.

Проверката приключила със съставянето на Протокол № VI-332-294/13.07.2023r., връчен и подписан на 13.07.2023г. от Х.Х.съгласно пълномощно 4873/22.11.2017г., както и Протокол за неоснователно получени суми № VI-333- 294/ 13.07.2023.Г., връчен и подписан на 13.07.2023г. от Х.Х.съгласно пълномощно 4873/22.11.2017г.

Видно от констатациите в протокол за неоснователно получени суми VI-333-294/13.07.2023г. изпълнителят дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76 а от ЗЗО, по Договор № 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ, както следва:

I/

По КП № 017.1 "Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 гoднни“, за един случай:

По т.I.1. от Протокола за ИЗ 1228/2023г. на ЗОЛ В. И. Р., постъпил на 24.05.2023г. и изписан на 28.05.2023г. в 11.11 ч. С окончателна диагноза – I 20.8 - Други видове стенокардия: I 11.9 - Хипертонично сърце без(застойна) сърдечна недостатъчност: I 35.2 - Аортна (клапна) стеноза и инсуфициенция; Придружаващи заболявания -I 73.8 - други болести на периферните съдове;-Е11.9 ЗД тип 2.

Анамнеза:

Постъпва за първи път в клиниката през тази година с оплаквания от опресия зад гръдната кост, придружени от задух и лесна умора. Оплакванията са от няколко месеца като са зачестили по сила и интензитет през последните 10 дни. От около 2 месеца забелязал, че долните крайници са студени и с ливидна оцветка, при вървене на около 20-30 метра съобщава за изтръпване и болки на двете подбедрици.

Катетеризационен протокол № 1193 /25.05.2023г. контраст (Conta Media): 60 ml. Достъп: a.radialis dextra.

ВИД

ПРОЦЕДУРА: ЛСК със СКАГ на лява и дясна коронарни артерии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Балансиран тип коронарна циркулация. LCA: Ствол- без стенози. LAD- с неравности и до 40% лезии в среден и дистален сегмент. LCx- с неравности. ОМ1- с неравности. ОМ2- грацилен съд под 2 мм с 50% остиопроксимална стеноза. ОМЗ- с неравности. RCA-c неравности и 40% лезия в среден сегмент.

ДИАГНОЗА:

ИБС. Коронарни артерии с лезии и неравности.

Ход на заболяването: Касае се за 73-годишен пациент с рискови фактори за ИБС. постъпваш за СКАГ, за диагностично уточняване. От ЕхоКГ -запазена систолна функция на ЛК, лекостепенна, калцификационна аортна стеноза и регургитация.

Умерена вторична пулмонална хипертония. При направеното инвазивно изследване е установено коронарни артерии с лезии и неравности. Препоръчана консервативна терапия. С оглед клиничните данни и резултатите от направените лабораторни и инструментални изследвания е приета горепосочената диагноза. Препоръчвано лечение на пациента да продължи с по-долу посочените медикаменти. Пациентът се изписва със стабилен кардиопулмонален статус, без стенокардии оплаквания и без белези на остра миокардна исхемия в последните 24 часа.

По

- малко от 24 часа след изписването ЗОЛ е приет отново в ЛЗ, видно от И3№ 1258/2023г. на ЗОЛ В. И. Р., постъпил па 29.05.2023г. в 05.28 ч. и изписан на 31.05.2023г. с окончателна диагноза - I 73.8 - Други уточнени болести на периферните съдове; Придружаващи заболявания - Е78.0; Дислипидемия; Е 11.9 - ЗД тип 2; I 20.8 - Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност; I 35.2 - Аортна (клапна) стеноза и инсуфициенция; I 11.9 - Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност;

Анамнеза:

Снета по данни на пациента и придружаващата го документация. Постъпва за втори път в клиниката през тази година, от около 2 месена забелязал, че долните крайниии са студени и с ливидна оцветка, при вървене на около 20-30 метра съобщава за изтръпване и болки на двете подбедрици. Тази нощ усеща силна болка и изтръпване в долен десен крайник. Насочен за ААГ на долни крайници.

Катетеризационен протокол № 1236/30.05.2023г. контраст (lopamiro): 120ml. Достъп: a.radialis dextra.

ВИД

ПРОЦЕДУРА: аортоартериография на долни крайници. РТА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

Aorta abdominalis - гладки и резки очертания и нормални размери A.iliaca com.dex- стент с до 75% рестеноза. A.iliaca externa dex-. запазена проходимост.

A.iliaca interna dex. - оклузия. A.femoralis' com. dex.-проходим стент.

A.femoralis superficialis dex.- оклудирани стентове от остиума до дистална A.popiitea dex. A.profunda femoris dex.— оклузия. Феморопоплитеален бай-пас - дифузна дегенерация, оклузия дистално. A tibialis ant. /А.tibialis post./A.fibularis dex.- слабо контрастиране. A.iliaca com.sin.- запазена проходимост. A.iliaca externa sin.- запазена проходимост. A.iliaca intema sin. - оклузия. A.femoralis com. sin.- запазена проходимост. A.femoralis superficialis sin.- остиална оклузия. A.profunda femoris sin - запазена проходимост. A.popiitea sin.- запазена проходимост. A tibialis ant. /A.tibialis post. /A.fibularis sin.- запазена проходимост.

ДИАГНОЗА:ПЕРИФЕРНА

АРТЕРИАЛНА БОЛЕСТ. ОКЛУЗИЯ НА A.FEMORALIS SUPERFICIALIS ДВУСТРАННО. ОКЛУЗИЯ НА

ФЕМОРОПОПЛИТЕАЛЕН БАЙ-ПАС ВДЯСНО. ИНСТЕНТРЕСТЕНОЗА В A. I LIACA COM.DEX.

Ход на заболяване: Касае се за 73-годишен пациент, постъпващ в клиниката за ААГ на долни крайници. При направеното инвазивно изследване установeна оклузия на a.femoralis superficialis двустранно, оклузия на феморопоплитеален байпас вдясно и инстентрестеноза в a.iliaca com.dex. С препоръка за провеждане на реААГ след месец.

Прието е, че съгласно чл. 357 от НРД МД 2020-2022г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друто.

Констатираното по т. I. от Протокола е прието за неизпълнение на чл. 357 от НРД МД 2020-2022,тъй като изпълнителят на БМП е хоспитализирал повторно в рамките на 30 дни ЗОЛ по КП№ 17.1, като сумата в размер на 1134.00 лв. по КП № 17.1 за ИЗ № 1228/2023г. за м.05.2023 г. следва да бъде възстановена от ЛЗ, като неоснователно получена сума, на основание чл. 76 а от 330.

II/

По KП № 20.1 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявання при лица над 18 години" за два случая:

II.1/

За месец февруари 2023г.: Видно от И3№ 267/2023г. на ЗОЛ М.К.М., постъпил на 01.02.2023г. и изписан на 04.02.2023г. с окончателна диагноза - I 73.8 - други болести на периферните съдове; Придружаващи заболявания; D69.6 - Тромбоцитопения, неуточнена; I 20.8 - Други видове стенокардия; I 34.0 - Умерена митрална регуритация; I 50.1 - Лявокамерна недостатъчност; I 11.0 — Хипертонична болест на сърцето; J 44.9 - ХОББ.

Анамнеза:

Снета по данни на пациента и придружаващата го документация. Постъпва за втори път в клиниката за планова реСКАГ, поради установена критична стеноза на LCx, от предходно пролежаване. С оплаквания тежест в гърдите, придружени от задух и обща отпадналост. Оплакванията са с давност от около 1 месец.“ Ход на заболяването: Касае се за 77-годишен пациент с известни ПАБ и ИБС, постъпващ за СКАГ по повод установена критична стеноза на LCX. От ЕхоКГ - ремоделирана ЛК с редуцирана ФИ при дифузна хипокинезия, умерена митрална регургитация. По време на пролежаването съобщил за болка, изтръпване на левия крак, с некротична рана на V-ти пръст на ляво ходило. След консулт със съдов хирург е взето решение да се проведе ААГ на долни крайници.“

Катетеризационен протокол: № 263/02.02.2023г. контраст (lopamirp):80 ml. Достъп: a.femoralis dextra

ЗАКЛЮЧЕНИЕ от ААГ /20.12.2022r/: Aorta abdominalis - неравни очертания. A.iliaca com.dex-запазена проходимост. A.iliaca externa dex-. с 50% стеноза. A.iliaca interna dex. - запазена проходимост. A.femoralis com. dex.- запазена проходимост.

A.femoralis superficialis dex.- оклузия проксимално, контрастиране по колатерали на дистален сегмент. A.profunda femoris dex.- запазена проходимост.