Решение № 145 от 29.12.2024, Окръжен съд - Русе

РЕШЕНИЕ

№ 145 гр. Русе, 29.12.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – РУСЕ в публично заседание на двадесет и девети октомври през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Йордан Дамаскинов при участието на секретаря Недялка Неделчева като разгледа докладваното от Йордан Дамаскинов Търговско дело № 20244500900062 по описа за 2024 година за да се произнесе, съобрази следното:

Производство по търговски спорове - глава ХХХІІ ГПК.

СБАЛК „Медика кор“ ЕАД – гр. Русе, ЕИК 117684874, гр. Русе, ул. „Рига“ № 35, представлявано от изп. директор *** К. П. П., предявява осъдителен иск срещу Национална здравноосигурителна каса, ЕИК 121858220, гр. София, ул. „Кричим“ № 1, представлявана от вр. и. д. М. М. ***, за заплащане на обща сума, главница в размер на 62240 лева, както следва:

1. Сумата oт 435.00 лева, представляваща извършена и отчетена, нo неизплатена медицинска помощ на ЗOЛ по КП по силата на сключения договор за извършване на КП между страните, за периода oт 01.05.2019 г. до 31.05.2019 г., ведно със законната лихва, считано oт 01.01.2020 г. дo завеждане на исковата молба - 22.04.2024 г., алтернативно oт 22.12.2023 г. дo завеждане на исковата молба.

2. Сумата от 572.00 лева, представляваща извършена и отчетена, нo неизплатена медицинска помощ на ЗOЛ за КП по силата на сключения дoгoвop за извършване на КП между страните, за периода от 01.06.2019 г. дo 30.06.2019 г., ведно със законната лихва, считано от датата на падежа 01.01.2020 г. дo завеждане на исковата молба - 22.04.2024 г., алтернативно oт 22.12.2023 г. дo завеждане на исковата молба.

1

3. Сумата oт 5919.00 лева, представляваща извършена и отчетена, но неизплатена медицинска помощ на ЗOЛ по силата на сключения дoгoвop за извършване на КП между страните, за периода oт 01.07.2019 г. до 31.07.2019 г., ведно със законната лихва, считано oт датата на падежа 01.01.2020 г. дo завеждане на исковата молба - 22.04.2024 г., алтернативно oт 22.12.2023 г. до завеждане на исковата молба.

4. Сумата от 31049.00 лева, представляваща извършена и отчетена, нo неизплатена медицинска помощ на ЗOЛ за КП по силата на сключения договор за извършване нa КП между страните, за периода от 01.11.2019 г. дo 30.11.2019 г., ведно със законната лихва, считано от датата нa падежа 01.01.2020 г. до зaвeждaнe нa исковата молба - 22.04.2024 г., алтернативно oт 22.12.2023 г. до завеждане на исковата молба.

5. Сумата от 24265.00 лева, представляваща извършена и отчетена, нo неизплатена медицинска помощ нa ЗOЛ по cилaтa нa сключения договор зa оказване на болнична помощ по КП между страните, зa периода oт 01.12.2019 г. дo 31.12.2019 г., ведно със зaкoннaтa лихвa, считано oт дaтaтa на падежа 01.01.2020 г. дo зaвeждaнe на иcкoвaтa мoлбa - 22.04.2024 г., алтернативно от 22.12.2023 г. до завеждане на исковата молба.

Претендира се и заплащане на сумата 29391.09 лв. – законна лихва за забава за периода от 01.01.2020 г. до 22.04.2024 г., алтернативно от 22.12.2023 г. /датата на покана/ до 22.04.2024 г. – 2921.19 лева.

Национална здравноосигурителна каса - гр. София, представлявана от представлявана от вр. и. д. М. М. - ***, чрез РЗОК – Русе, с процесуален представител главен юрисконсулт П. Т., подава отговор, че предявените искове са допустими, но напълно неоснователни. Не оспорва размера на начислените надлимитни дейности и тяхното извършване, оспорва тяхната дължимост.

Прави възражение за изтекла давност по отношение на лихвите, поради изтичане на тригодишния давностен срок, който според ответника е изтекъл на 31.12.2022 година.

Съдът прецени събраните по делото доказателства и доводите на страните и прие следното от фактическа страна:

Страните са били обвързани от договор № 180353, сключен на 28.05.2018г., с предмет: оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ със срок на действие, действието на НРД за медицински дейности за 2018г., в сила от 01.04.2018г. до 31.12.2019г. „Специализирана болница за активно лечение по 2 кардиология Медика Кор“ЕАД се задължила в качеството си на изпълнител да оказва болнична медицинска помощ на здравноосигурени лица и на определена категория здравно неосигурени лица. Националната здравноосигурителна каса в качеството на възложител се задължила да заплаща обемите извършена и отчетена болнична помощ в съответствие с договорените цени. Срокът за заплащане е до 25-то число на месеца, следващ отчетния.

През месеците май, юни, юли, ноември и декември 2019г. болницата е оказала болнична медицинска помощ по договорените КП на здравно-осигурени лица и на определени категории неосигурени лица, за които НЗОК дължи заплащане. Стойността на медицинската дейност за посочените периоди, която е надвишавала определените лимити, не е била заплатена от здравната каса. Месечните стойности за дейностите за БМП (КП, КПр, АПр) са определени като обща месечна стойност по всички сключени от изпълнителя договори с възложителя и са отразени в Приложение 2 - Част Б-месечни стойности за периодите на дейност.

НЗОК е извършила проверка в периода 12.08-14.08.2020г. и е съставила протокол №РД-13- 98/14.08.2020г с констатации за извършена, отчетена и незаплатена надлимитна дейност за: 2015г, 2016г., 2017г., 2018г. и за 2019г. в размер на 62790.00лв. Констатациите от проверката на отчетената и неразплатена „надлимитна“ дейност за 2019г. са: спазени са индикациите за хоспитализация и ДЛА, съгласно изискваният на КП; извършени са всички необходими консултации; спазен е минималния болничен престой; спазени са медицинските критерии за дехоспитализация, определен е следболничен режим и терапия за дома, изготвена е епикриза, отговаряща на изискванията на НРД за МД за 2018г /отм./ Не са констатирани нарушения.

С писмо изх.№288 от 21.12.2023г до ***я на НЗОК и директора на РЗОК Русе ищецът е отправил покана за доброволно заплащане на надлимитната дейност в размер на 62240.00 лв. - главница и обезщетение за забава в общ размер на 26611.71 лв. за всеки от посочените месеци, подробно описани в приложена счетоводна справка във връзка с изпълнението на Договор № 180353/28.05.2018г. за оказване на болнична медицинска помощ по КП, действащ през 2019г.

През процесните месеци са издавани ежемесечно справки от РЗОК- Русе в табличен вид, съдържащи: 1. Потвърдената за заплащане дейност и 2.

3

Отхвърлената от заплащане дейност по КП и съответните основания за отхвърляне. Въз основа на тези справки болницата е извършила следното:

За м. май 2019г.:

На база „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“ са изготвени отделни спецификации и фактури за КП на стойност: 753543.00лв и за МИ 215021.41лв., като всички те са до утвърдената месечна стойност в Приложение №2 и са внесени в РЗОК Русе за заплащане заедно с работните графици за съответния месец. Не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер на 435 лв., за които има счетоводни записи и е отразена в счетоводните регистри на болницата дейност за м. май 2019г.

За м. юни 2019г.:

На база „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“ са изготвени отделни спецификации и фактури, за КП на стойност: 763389.00лв и за МИ 38841.47лв., като всички те са до утвърдената месечна стойност в Приложение №2 и са внесени в РЗОК Русе за заплащане заедно с работните графици за съответния месец. Не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер на 572 лв., за които има счетоводни записи и е отразена в счетоводните регистри на болницата дейност за м. юни 2019г.

За м. юли 2019г.:

На база „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“ са изготвени отделни спецификации и фактури, за КП на стойност: 763958.00лв. до утвърдената месечна стойност в Приложение №2 и са внесени в РЗОК Русе за заплащане заедно с работните графици за съответния месец. Не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер на 5919.00 лв., за която има издадена спецификация и е отразена в счетоводните регистри на болницата дейност за м. юли 2019г.

За м. ноември 2019г.:

На база „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“ са изготвени отделни спецификации и фактура, за КП на стойност: 879477.00лв и за МИ - 5 994.00, до утвърдената месечна стойност в Приложение №2 и са внесени в РЗОК Русе за заплащане заедно с работните графици за съответния месец. Не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер на 31049.00 лв., които са отразени в счетоводните регистри на болницата дейност за м. ноември 2019г.

За м. декември 2019г.:

4

На база „Месечна справка Над. Мес. Ст-ти по КП“ са изготвени спецификации и фактури за КП на стойност: 806071.00лв. до утвърдената месечна стойност в Приложение №2 и са внесени в РЗОК Русе за заплащане заедно с работните графици за съответния месец. Не е заплатена извършената и отчетена дейност над месечните стойности в размер на 24265.00 лв., които са отразени в счетоводните регистри на болницата дейност за м. декември 2019г.

Общата стойност на „надлимитната“ дейност, извършена през посочените месеци на 2019г., е 62240 лв. Лечебното заведение е издавало фактури само до лимита, предвиден за съответния месец, а надлимитната дейност остава отчетена чрез ПИС на НЗОК, но не е заплатена.

Правната квалификация на предявения иск за главница е чл. 79 от Закона за задълженията и договорите във връзка с чл. 59, ал. 1 от Закона за задравното осигуряване, а на иска за лихва – чл. 86 от ЗЗД. Не се оспорва извършването на медицинските дейности за исковия период и остойностяването им, както и изчислението на лихвите. Спорът е за дължимостта на т. н. „надлимитни“ дейности на основание договора между страните и ЗЗО, както и дължимостта на лихвите. Правилността на изчисление на исковите суми не се нуждае от експертна проверка.

Разпоредбата на чл. 38, ал.7 от договор № 180353 от 28.05.2018г. забранява на Изпълнителя да предявява за закупуване от Възложителя дейности, отхвърлени от заплащане, поради надвишаване на стойностите за съответния месец в приложение №2 към договора. С ДС № 27 от 21.02.2019г. се изменя текста на чл. 38, като ал.7 се запазва, но става ал.6, създава се нова ал.7 със следното съдържание: „Изпълнителят може да подаде към Възложителя писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност за случаите на спешна диагностика и лечение по КП, КПр и АПр, за сметка до 5% от утвърдената стойност за следващия месец от Приложение №2 от настоящия договор за периода м. февруари-м.декември / период на извършване на дейността: м.януари - м. ноември 2019г/ “ Създава се ал.8 със следното съдържание: „Промените в Приложение №2 към на стоящия договор, при прилагане на ал. 7, се договарят между Изпълнителя и Възложителя в срока за предоставяне на отчетите за заплащане на дейността за съответния месец.“

Ищецът е подавал в сроковете за отчитане писмено заявление до ответника за промени в месечните стойности и е посочвал причините за извършването на 5 надлимитни дейности.

Чл. 52, ал. 1 от Конституцията урежда правото на гражданите на здравно осигуряване, гарантиращо им достъпна медицинска помощ, и на безплатно ползване на медицинско обслужване при условия и по ред, определени със закон. Чл. 45, ал. 1, т. 3 и т. 5 от Закона за здравното осигуряване постановява, че Националната здравноосигурителна каса заплаща оказването на болнична медицинска помощ за диагностика и лечение по повод на заболяване, както и неотложна медицинска помощ. Закупуването на оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК, като средствата се превеждат на предоставилия я изпълнител – чл. 47 ЗЗО. Медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК – чл. 51 ЗЗО.

Процесният договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки е сключен преди 1.01.2019г., откогато подобни договори са определени за административни по силата на чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО. Съдът разглежда процесния договор като облигационно правоотношение, което има белези на договор за изработка и на договор в полза на трето лице. По правилата на ЗЗД, когато обещателят е престирал надлежно на третите лица, той има вземане срещу уговарящия. НЗОК се явява уговарящ, лечебното заведение обещател, а изпълнението на договора /болничната помощ/ е в полза на трети лица – здравноосигурени пациенти. Като страна по договора НЗОК дължи да опосреди отношенията между държавата, гарантираща достъпна медицинска помощ, и изпълнителя на тази специализирана дейност.