Решение № 1584 от 11.02.2026, Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 1584

Пловдив, 11.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Пловдив - XII Състав, в съдебно заседание на двадесет и осми януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

МАРИАНА МИХАЙЛОВА

При секретар РОЗАЛИЯ ПЕТРОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИАНА МИХАЙЛОВА административно дело № 20257180700799 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Образувано е по жалба на МБАЛ „СВЕТА КАРИДАД“ ЕАД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], р-н Южен, [улица], представлявано от изпълнителния директор Е. В. Х. срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД – 25ПП-124/26.03.2025г. на Управителя на НЗОК, с която е разпоредено възстановяване на сумата в общ размер на 2617,01 лв., получени без правно основание.

Жалбоподателят оспорва ИАА като незаконосъобразен с аргументи за допуснати съществени процесуални нарушения при прилагане на предвидения ред по чл.74-76 ЗЗО за установяване на нарушенията. Възразява се, че необосновано е прието от административния орган, че не е изпълнен точно заложения диагностично-лечебен алгоритъм като се оспорва основателността и законосъобразността на направеното тълкуване на лечебния алгоритъм, че следва да бъдат извършени и трите образни изследвания - а именно абдоминална ехография, КТ, и МРТ на един и същ анатомичен обект.

Според лечебното заведение-жалбоподател всяко едно от тези изследвания изпълнява една и съща диагностична задача, заложена в алгоритъма на клиничната пътека в равнозначна степен и извършването и на трите е неоправдано без наличието на някаква допълнителна медицинска причина, каквато не е констатирана в хода на проверката и не се сочи в обжалвания акт. Сочи се, че преценката за това кой от образно-диагностичните методи да се приложи е на лекуващия лекар съобразно спецификата на конкретния медицински казус. Твърди се в тази връзка, че посочването и на трите изследвания в текста на клиничната пътека не може да възприема като съвкупно, а като алтернативно изброяване.

На следващо място се сочи, че в конкретния случай при пациент с ИЗ 7937/26.11.2024г. лечебното заведение е спазило изискванията, регламентиращи кога една КП се счита за завършена клинична пътека и не са нарушени задълженията по чл.321, т.5, б.“б“ от НРД за МД 2023-2025г., с оглед на което се счита че заплатената от НЗОК сума за тази медицинска дейност на лечебното заведение, е дължимо платена и не подлежи на възстановяване.

По подробни съображения се иска писмената покана на управителя на НЗОК да бъде отменена като незаконосъобразна и неправилна.

В с.з. лечебното заведение-жалбоподател се представлява от адв. М., която поддържа жалбата по изложените в нея съображения.

Ответникът по жалбата-управител на НЗОК, чрез процесуалния представител юрисконсулт Л., е на становище, че жалбата е неоснователна и като такава следва да бъде отхвърлена. Поддържа се, че оспореният административен акт е законосъобразен и съдържа фактическите и правни основания за неговото постановяване. Претендира се присъждане на възнаграждение за осъществената юрисконсултска защита. Представя писмена защита.

Жалбата е подадена в рамките на предвидения за това срок и при наличието на правен интерес, поради което се явява процесуално ДОПУСТИМА.

Със Заповед № РД-25-93/13.02.2025 г. на Управителя на НЗОК-Пловдив е наредено да бъде извършена самостоятелна проверка на територията на РЗОК -Пловдив на МБАЛ „СВЕТА КАРИДАД“ ЕАД, представлявано от Е. В. Х., със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Срокът на проверката е от 17.02.2025г. до 21.02.2025г. включително.

За резултатите от проверката натоварените контрольори са съставили Протокол № РД-25-93-1/27.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) по чл. 76а от ЗЗО с № РД-25-93-2/27.02.2025 г.

В ПНПС са констатирани следните неспазвания на изискванията на НРД за МД 2023 - 2025г., както следва:

При проверка на документацията на пациент с ИЗ № 7937/26.11.2024г. е констатирано, че ЗОЛ В. Г. Т. с ЕГН ******* е приета по спешност в отделението по гастроентерология. Провела лечение, съгласно алгоритъма на КП № 73.1 „Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст“, с диагноза мастна дегенерация на черния дроб, неквалифицирана другаде.

Описана е анамнезата и статуса при приемане на пациента, както и проведените лабораторни изследвания. Посочено е, че е приложена терапия и пациентката е дехоспитализирана с подобрение.

Проверяващите се позовават на изискванията на КП № 73.1. в частта по т. 5. буква Б - Индикации за хоспитализация, като констатират, че в ИЗ № 7937/26.11.2024г. в Медицинско направление за хоспитализация /Бл. МЗ-НЗОК № 7/ и в епикризата няма регистрирано изследване КТ и МРТ, посочени в диагностично-лечебния план на клиничната пътека. Описано е, че в медицинската документация не е налична бланка с резултат от тези диагностични образни изследвания.

Констатирано е неспазване на изискванията на чл. 30 , т. 1 и т. 2 и чл. 321, т. 5, б. „б“ от НРД за МД 2023-2025 г.

Посочено в ПНПС е, че сумата, която подлежи на възстановяване от „МБАЛ „СВЕТА КАРИДАД“ ЕАД, по подробно описаното установено нарушение по съответните КП и ИЗ на лицето, е в общ размер на 2617,01 лв., която сума следва да бъде възстановена като неоснователно получена сума, на основание чл. 76а, ал.2 от ЗЗО и чл. 450, ал.1 и ал.2 от НРД за МД за 2023-2025г.

Протокол № РД-25-93/27.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-93- 2/27.02.2025г., са връчени чрез ССЕВ на 29.02.2025г.

В законоустановения срок срещу ПНПС е депозирано възражение от лечебното заведение с вх. № 11-02-454 от 06.03.2025г.

Въз основа на съставения Протокол № РД-25-93-1/27.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-93-2/27.02.2025 г. Управителят на НЗОК е издал и оспорената в настоящото производство писмена покана с основание в чл. 76а от ЗЗО, в която е възприел констатациите на проверяващите, като е приел, че поради неспазване на изискванията на чл. 30, т.1 и т.2 и чл. 321, т. 5, „б“ и т.6 от НРД за МД 2023-2025г. във вр. с чл.381 , ал.1 от НРД за МД 2023-2025г., стойностите на ИЗ № 7937/2024г., следва да бъдат възстановени на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, като сумата в общ размер на 2617,01 лв. по КП № 73.1, съгласно изложеното в ПНПС №РД-25-93-2/27.02.2025, следва да бъде възстановена от „МБАЛ „СВЕТА КАРИДАД“ ЕАД като неоснователно получена такава.

Административният орган е посочил също, че възражението на лечебното заведение е разгледано и е отхвърлено като неоснователно.

Описано е в писмената покана, че на първо място следва да бъде приемът и изготвянето на диагностично-лечебен план и на следващо място да бъде изпълнен точно заложеният диагностично лечебен алгоритъм.

Изложени са мотиви, че законодателят не предоставя правото на лекуващият лекар сам да определя кой от образно - диагностичните методи да се приложи, като изброените изследвания - Абдоминална ехография, КТ, МРТ не са заложени алтернативно, а като задължителни и в този случай, според административния орган превратното или разширително тълкуване на волята на законодателя е излишна, тъй като тя не може да оправдае неправомерно поведение. Според административния орган опитът да се тълкува алтернативно точното прилагане на правните норми не може да обуслови едно правно регламентирано поведение.

Прието е, че в разпоредбата на чл. 321 от НРД за 2023-2025г. са уредени основните компоненти на КП, кумулативното изпълнение на които е изискване за заплащане съгласно разпоредбите на чл. 381, ал.1 т. 3 от НРД за 2023-2025г.

Изложени са доводи, че за да бъде заплатена/закупена от НЗОК медицинската дейност, същата следва да бъде изпълнена в съответствие с горецитираните разпоредби. Прието е, че заплатената медицинска дейност, която не е изпълнена в съответствие с тях, се явява недължимо платена и получените суми по КП по съответното ИЗ, са без правно основание.

Формиран е извод, че поради неспазването на разпоредбите, посочени в оспорения ПНПС № РД-25-93-2/27.02.2025г. от извършена проверка по Заповед № РД-25-93/13.02.2025 г. на Управителя на НЗОК, заплатените от НЗОК суми за отчетеният от МБАЛ „Света Каридад" ЕАД случай по ИЗ № 7037/26.11.2024г. описан в същото, се явяват неоснователно получени, поради което следва да бъдат възстановени така, както е отразено в същия ПНПС.

Процесната Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25ПП-124 от 26.03.2025г. е връчена редовно на лечебното заведение чрез ССЕВ на 28.03.2025г., видно от представеното с административната преписка известие за доставяне.

В хода на съдебното производство с писмо с вх. №9226 от 03.06.2025г. от РЗОПК Пловдив е представен Договор № 162783 от 26.10.2023г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК.

Представена с писмо с вх. № 7536 от 07.05.2025.г. от и.д Главен секретар на НЗОК е административната преписка по издаване на процесната писмена покана.

Допуснато и прието без възражение от страните е заключение на ВЛ, специалност „Хирургия“ и „Правно Регулиране в здравеопазването“, Магистър По „Обществено Здраве и Здравен мениджмънт“, Специализант по Съдебна Медицина и Деонтология, правоспособност по Интервенционална гастроинтестинална“ ендоскопия-II ниво.

След проверка на документите по преписката, в отговор на поставените въпроси ВЛ е дало следното заключение:

Пациентката е хоспитализирана по КП 73.1 Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (ХБС), панкреаса и перитонеума при лица над 18 години.

Според направление за хоспитализация бланка МЗ-НЗОК №7 са извършени следните диагностични процедури: Пет основни диагностични процедури (при изискване - 3)

55036-00 Ултразвук на корем 1932 Изследвания на урината

1923 Хематологични изследвания

1924 Биохимична изследвания

11700-00 Друга електрокардиография ЕКГ

Една високоспециализирана интервенционална процедура(при изискване 1)

55602-00 Контрастна ехография на корем и ретроперитонеум и следните три терапевтични процедури(при изискване 1):

96199-08 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, електролит 96199-09 Интравенозно приложение на фармакологичен агент, друг и неспецифичен 96197-02 Мускулно приложение на фармакологичен агент, противоинфекциозен агент

В. Т. е изписана с основна диагноза: Мастна дегенерация на черния дроб, некласифицирана другаде МКБ-10 К76.0 и придружаващи заболявания: Есенциална /първична/ хипертония МКБ-10 о Неинсулинозависим захарен диабет, без усложнения МКБ-10 Е11.9 Бъбречна киста, придобита МК10 N28.1 Състояние след белодробна емболия без споменаване на остро белодробно сърце МКБ-10 126.9.

Мастната дегенерация на черния дроб е едно от най-често срещаните чернодробни заболявания. Тя се изразява в отлагане на липиди, предимно триглицериди, в хепатоцитите (чернодробни клетки), като мастното съдържание на черния дроб надвишава определен процент от неговото тегло. Оплакванията най-често се изразяват в диспепсия, метеоризъм и тежест в дясното подребрие, умора, отпадналост. С напредване на чернодробната инфилтрация, тежката мастна инфилтрация на черния дроб може да доведе до симптоми на неразположение, слабост, анорексия, гадене, повръщане, коремен дискомфорт, болните се оплакват от по-силна тежест, болка в чернодробната област поради разтягане на чернодробната капсула. Жълтеница присъства в един от десет пациенти, приети в болницата поради тези симптоми на мастна инфилтрация на черния дроб.

Диагностицирането на заболяването включва комплексен анализ на данните, получени в хода на следните методи и изследвания:

- анамнеза и физикални находки;

- характерна лабораторна констелация: при приблизително половината от случаите има раздвижени грансаминази, нивото на АЛАТ обикновено е по- високо от това на АСАТ, като може да липсват промени в другите показатели (хемопоеза, коагулация, електролитен баланс). Необходимо е проследяване нивата на липидния профил (триглицериди, общ холестерол, HDL и LDL холестерол), а при подозрения може да се извършат и специализирани изследвания за доказване на инфекциозен хепатит -образни изследвания: от образните методи на изследване често се назначават ехографско изследване на черния дроб (при ултразвуковото изследване се открива повишена ехогенност на черния дроб), компютърна томография, ядрено- магнитен резонанс, еластография и други