Решение № 297 от 19.05.2021, Апелативен съд - София

РЕШЕНИЕ

№ 297 гр. София , 19.05.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД - СОФИЯ, 15-ТИ ТЪРГОВСКИ в публично заседание на пети април, през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател:

Членове:

Даниела Дончева

Красимир Маринов

Капка Павлова при участието на секретаря Росица Й. Вьонг като разгледа докладваното от Капка Павлова Въззивно търговско дело № 20211001000009 по описа за 2021 година

Производството е по реда на чл.258 и сл. от ГПК.

С решение № 427 от 02.03.2020г.,постановено по т.д.№ 1107/2020г., поправено с решение №692 от 16.03.2020г. по описа на СГС НЗОК е осъдена да заплати на „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания- София област“ ЕООД на основание чл.79,ал.1, предл. първо ЗЗД, вр.чл.45,ал.1,т.3 от ЗЗО сумата 3200лв. възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ за м.март 2017г. по договор №230484/24.02.2015г., изменен с допълнително споразумение №58/16.01.2017г., ведно със законната лихва на основание чл.86 ЗЗД, считано от 17.06.2019г., както и сумата от 562лв.възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорения лимит за месеците септември и октомври 2018г. по договор №231150/25.02.2018г.

Със същото решение е отхвърлен предявеният от „Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания- София област“ ЕООД против Национална здравноосигурителна каса иск за заплащане на основание чл.79,ал.1 пр.1, вр.чл.45,ал.1,т.3 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД на сумата от 51052лв. – възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорена сума за месеците юни, юли, август и септември 2017г. по договор №230484/03.05.2017г. и за сумата от 1188лв. възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорената сума за месеците юни и юли 2017г. по договор №231150/15.05.2017г.

Против така постановеното решение в законоустановения срок са подадени въззивни жалби от страните по делото.

„СБАЛОЗ- София област“ ЕООД обжалва решението в частта му, с която са 1 отхвърлени предявените от нея искове с правно основание чл.79,ал.1 пр.1, вр.чл.45, ал.1, т.3 от ЗЗО и чл.86 от ЗЗД за заплащане на сумите от 51052лв. – възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорена сума за месеците юни, юли, август и септември 2017г. по договор №230484/03.05.2017г. и за сумата от 1188лв. възнаграждение за оказана болнична медицинска помощ над договорената сума за месеците юни и юли 2017г. по договор №231150/15.05.2017г., както и исковете за присъждане на законна лихва върху претендираните главници от датата на подаване на исковата молба до окончателното й изплащане с искане да бъде отменено и съдът да уважи претенциите изцяло. Развити са съображения за необоснованост на решението в атакуваната му част, тъй като отчетите за месеците юни, юли, август и октомври са били предадени в уговорените в договорите срокове. Това било видно от наличните по делото доказателства и потвърдено от изпратеното от самия ответник писмо изх.№23-0484-80/13.11.2017г.

НЗОК обжалва решението в осъдителната му част. Счита същото за неправилно и моли да бъде отменено като въззивният съд да отхвърли изцяло претенциите. Оспорват се изводите на съда че се дължи заплащане на дейностите над утвърдените стойности, тъй като не се касаело за своеволно ограничаване на средствата от страна на НЗОК,а за спазване на норми,ограничаващи размера на заплащаните суми. Отказът за плащане представлявал стриктно спазване на императивни разпоредби.

Поддържа се също, че за месеците, за които са присъдени суми за извършени медицински дейности и процедури липсват данни необходимите документи да са представени в изискуемия в договорите срок,а за м.март 2017г. дори не са представени отчетни документи – дебитно известие към фактура за стойността на претендираните за заплащане дейности, както и първични документи, които да са основание за заплащане на дейността. За сумите за месец октомври 2018г. се посочва, че самите спецификации и дебитното известие дори са издадени в момент, който е по-късен от този,в който е следвало да бъдат представени.

В срока по чл. 263,ал.1 от ГПК са постъпили отговори на въззивните жалби. Със същите всяка от страните оспорва жалбата на насрещната такава.

Софийският апелативен съд извършвайки проверка на обжалваното решение по повод въззивните жалби в рамките на правомощията по чл.269 от ГПК излага следните съображения:

Първоинстанционното решение е валидно и допустимо. По отношение на правилността на същото въззивният съд намира следното:

Ищецът „СБАЛОЗ- София област“ ЕООД моли за бъде осъдена Национална здравноосигурителна каса да заплати сумата 56002лв. представляваща стойността на извършени и незаплатени медицински дейности за месеците март, юни, юли, август и октомври 2017г. и месеците септември и октомври 2018г.

2

Излагат се твърдения, че претендираната като главница сума е дължима за извършена и отчетена болнична медицинска помощ и извършени амбулаторни процедури съгласно индивидуални договори №230484 от 03.05.2017г., №231150 от 15.05.2017г. и 231150 от 25.05.2018г., както и допълнително споразумение №58 от 16.01.2017г. към договор №230484 от 24.02.2015г. Посочено е, че ищецът е изпълнявал поетите с договорите задължения и е осигурявал на всички нуждаещи се здравноосигурени лица непрекъсната болнична помощ по определените му клинични пътеки и амбулаторни процедури при спазване на действащите стандарти и изисквания при 24-часово изпълнение на лечебната дейност.

Договорената и извършена дейност е отчитана ежедневно и ежемесечно по електронен път.

За периода от 01.03.2017г. до 31.03.2017г. при изпълнение на задълженията си по ДС №58/ 16.01.2017г. ищецът е отчел на НЗОК дейност по 300 бр. клинични пътеки на обща стойност 133 224лв. От така отчетената дейност по клинични пътеки не са му заплатени 1 бр.КП №158 на стойност 500лв. и 1 бр. КП на стойност 27 00лв./общо 3200лв./ Въз основа на договор № 230484/03.05.2017г. е извършена и отчетена дейност за месеците юни, юли, август и октомври 2017г. За м. юни общата стойност на медицинските дейности е 144 838 лв. като са останали незаплатени 15238лв. за 32 КП. За м.юли общата стойност на медицинските дейности е 125040лв., от които незаплатени са останали 19258лв. по 41 бр.КП, за м. август сумите са съответно 131 417лв. и незаплатени 7755лв. по 17 бр.

КП, а за м.октомври от общата стойност 106869 лв., а не са платени 8801 лв. за 18 бр. КП.

По договор № 231150/15.05.2017г. за м.юни 2017г.са останали незаплатени 1122лв. за извършени амбулаторни процедури, а за м.юли 2017г. - 66лв. за 3 броя амб. процедури, По индивидуален договор за извършване на амбулаторни процедури №231150/25.05.2018г. незаплатени са останали амбулаторни процедури на стойност 330 лв. за м. септември и 232 лв. за м.октомври 2018г..

Посочено е, че документите за незаплатените процедури и болнична помощ са върнати с писма от РЗОК и тези писма са описани подробно с вх.номера.

НЗОК отказвала да коригира и съответно да заплати реално извършената от ищеца медицинска помощ за посочените по-горе месеци. Изложени са подробни съображения за характера на дейността, която извършва НЗОК и в какво, според ищеца, се изразява тя.

Поддържа се, че здравноосигуреното лице има право да получи здравна помощ там където то само е избрало,а лечебното заведение е длъжно да му я окаже в пълен обем и съответно НЗОК е длъжна да заплати всяка извършена, отчетена и одобрена медицинска дейност.

Претендира се и законна лихва върху дължимите главници, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане на сумите.

С подадения отговор на исковата молба НЗОК е оспорила предявените искове.

3

Изложено е становище, че на заплащане подлежат само договорени и извършени медицински дейности и процедури, а за тези които са извън договорените / надвишаващи определния лимит/ заплащане не се дължи. Посочва се, че законодателят е установил задължителни стойности на делегираните бюджети за дейностите за болнична медицинска помощ,а НЗОК е орган, който администрира бюджета във финансовите рамки, установени в съответните закони за бюджета на НЗОК за всяка една година- в случая за 2017г. и 2018г.

Позовава се и на разпоредбата на чл.51 от ЗЗО съгласно която медицинската помощ извън обхвата на чл.45 и договореното в НРД не се закупува от НЗОК.

Изложени са подробни съображения за различните претенции в зависимост от нормативните документи, които са действали към момента на тяхното извършване. Позовава се на решение на НС на НЗОК, относимо към м.март 2017г.,в което било заложено,че стойностите на финансовоотчетните документи не мота да надвишават изрично договорените. За този месец на ниво РЗОК било направено преразпределение на икономиите, довело да заплащане на отчетени като спешни клинични пътеки на стойност 950лв., но сумата 3200лв. била недължима именно поради надвишаване на договорените стойности.

За всички претенции се заявява, че те са над утвърдените месечни стойности и не се отнасят за спешна диагностика. В допълнение е посочено, че спецификациите и фактурите, които са върнати на лечебното заведение са подадени извън сроковете за отчитане на дейността, указани в НРД и индивидуалния договор.

В допълнителната искова молба ищцовата страна изтъква обстоятелството, че е Специализирана болница за лечение на онкологични заболявания и отлагането на медицинските услуги за такива пациенти и не оказването на своевременно лечение, дори и при достигане на лимит, е невъзможно и недопустимо, тъй като представлява заплаха за живота на пациентите. Посочва се, че самите онкологични заболявания са неотложни за лечение. Поддържа се, че съгласно НРД за МД за 2017г и НРД за 2018г. изпълнителите на медицинска помощ имат право да получат в срок и в пълен размер заплащане на извършените дейности при условията и по реда на сключения между страните догово,. В същите било уговорено, че болницата е длъжна да осигурява договорената медицинска помощ на ЗОЛ, да спазва техните права, регламентирани в ЗЗО и ЗЗ и да осигурява условия, които да гарантират спазването на тези права. Здравноосигурените лица имали право да осъществят свободен избор на изпълнителя на медицинска помощ при равнопоставеност с останалите здравноосигурени лица при ползване на медицинска помощ в обхвата на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. За да осигури тези права НЗОК била длъжна да осигури бюджет, като заплати разходите за лечението на всяко здравноосигурено лице в болницата, в която то е избрало да се лекува. Ето защо НЗОК дължала пълно заплащане на оказаната медицинска помощ. Подчертава се също,че в специалния закон ЗЗО не се предвиждат основания за отказ от заплащане на медицинска помощ за дейности, надвишаващи уговорените лимити. Нормата на чл.46 ЗЗО препращала 4 към НРД, който предвид разпоредбата на чл.4а от ЗЗО е нормативен акт, действащ на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. В никоя от клаузите на НРД за медицински дейности за 2017г. и 2018г. не било предвидено ограничение досежно размера на задължението на възложителя да плати цена, която да се дължи само за медицинска дейност или процедура до определена стойност, а извършените от изпълнителите на медицинска помощ дейности над съответната стойност да не подлежат на плащане поради това, че няма лимит на дейността към ЗОЛ. Това водело до извод, че да се уговаря стойност, до която НЗОК да дължи плащане противоречи на императивни законови норми – чл.4, ал.1 от ЗЗО чл.52, ал.1 от Конституцията, чл.4,ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. и за 2018г.

С подадения допълнителен отговор НЗОК отново излага доводи, че дължи заплащане на оказаната медицинска помощ и амбулаторни процедури в съответствие с посочените в договора цени, но само до стойностите заложени в приложение№2 към договора, за което са налице уговорки в клаузите на индивидуалния договор. Последният имал силата на закон за страните по него. Поддържа се, че сред правомощията на НЗОК съгласно чл.4, ал.1 от ЗБНЗОК за 2017г. и 2018г. е в рамките на приетите от закона стойности да определя за всяка РЗОК годишна обща стойност на разходите, разпределена по месеци, съответно на РЗОК да определя стойностите и дейностите по договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци. Самото изпълнение на дейностите се контролира по месеци и може да се коригира на тримесечие в рамките на утвърдените разходи по бюджета на НЗОК. Тази уредба и възприетите с нея принципи на делегираните бюджети имали императивен характер, обусловен от обстоятелството, че бюджетът на НЗОК не е неограничен, а е в определени рамки, в които НЗОК администрира същия. Финансовата рамка била и част от индивидуалния договор като се изтъква,че лимитите важат и за спешната медицинска помощ, тъй като тя попада под същия законов режим. Позова се на разпоредбата на чл.24,т.1 от ЗЗО съгласно която средствата на НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ, договорена с НРД и с договорите с изпълнителите като последното включвало и разписаните в Приложение №2 към договора обеми на средствата, които може да отчете НЗОК.