Решение № 19229 от 24.10.2025, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 19229 гр. София, 24.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 161 СЪСТАВ, в публично заседание на първи октомври през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: ВАСИЛ КР. П. при участието на секретаря БОРЯНА М. ТОШЕВА като разгледа докладваното от ВАСИЛ КР. П. Гражданско дело №

20241110167597 по описа за 2024 година

Предявени са искове с правно основание чл. 448, ал. 1 КЗ вр. чл. 441, ал. 2 КЗ вр. чл. 459 КЗ.

Ищцата Г. Д. М. твърди, че е служител по трудово правоотношение на Софийския районен съд на длъжност „съдебен деловодител“ от м.08.2019 г. От 10 години ищцата имала прояви на жлъчнокаменна болест, но жлъчна криза за първи път ищцата получила през м.03.2024 г. На 24.03.2024 г. посетила спешен кабинет в „Пирогов“ със силна болка в областта на дясното подбредрие. Предписали й антибиотик. Въпреки антибиотичното лечение болките на ищцата не отшумели, поради което на 25.03.2024 г. личният лекар й издава болничен лист за домашно лечение за 1 ден (25.03.2024 г.), като й поставя диагноза „остър холецистит, неуточнен“. На 26.03.2024 г. тя постъпва във Военномедицинска академия - МБАЛ София. От извършения медицински преглед се установява, че причина за болката е наличието на камъни в жлъчния мехур с остър холецистит. Предписан е 5-дневен болничен режим на лечение и 20-дневен домашен режим на лечение. От нов медицински преглед на 16.04.2024 г. се установява, че симптоматиката продължава да се проявява и лечение не може да бъде постигнато в условията на извънболнична помощ. Ищцата се снабдява с амбулаторен лист и направление за хоспитализация. На 22.04.2024 г, по отношение на ищцата е извършена лапароскопска операция за отстраняване на нейния жлъчен мехур. Болничният престой на ищцата продължава и след операцията - до 25.04.2024 г. включително, а през периода от 26.04.2024 г. до 25.05.2024 г. тя е подложена на домашенамбулаторен режим на лечение. В резултат на кризата, лечението и операцията ищцата твърди, че е сторила разходи и е пропуснала ползи, които за нея са вреди от заболяването, както следва: 1428 лв., сторени разходи за лапароскопска операция от 22.04.2024 г., която сума представлява сбор от сторените разходи за операцията в размер на 900 лв. и разходи за 1 отпускане на специфични медицински консумативи за операцията в размер на 528 лв., всички сторени на 22.04.2024 г.; 1201,46 лв. обезщетение за неработоспособност в резултат на заболяването за периода на неработоспособност след осмия ден, за всеки от двата периода на неработоспособност, а именно - от 03.04.2024 г. до 19.04.2024 г. и от 01.05.2024 г. до 25.05.2024 г. За периода 03.04.2024 г. до 19.04.2024 г. дължимото обезщетение за неработоспособност възлиза на 508,32 лв. За втория период на неработоспособност от 01.05.2024 г. до 25.05.2024 г. дължимото обезщетение за неработоспособност възлиза на 693,14 лв.; 540 лв. дневни пари за болничен престой за периодите от 26.03.2024 г. до 30.03.2024 г. включително и от 22.04.2024 г. до 25.04.2024 г. От друга страна, ищцата твърди, че на 28.12.2023 г. между Висшия съдебен съвет, като възложител, и и ответника „Животозастрахователна компания Съгласие“ АД, като изпълнител, е сключен Договор за обществена поръчка ВСС № ** г., по силата на който ответникът приема да извърши застраховане чрез групова застраховка „Злополука“ на общо ** действащи и предстоящи за назначаване лица, които са служители в съдебната власт. В договора за обществена поръчка са уговорени всички индивидуални условия на застраховката. В изпълнение на договора за Обществена поръчка, между същите лица е сключена Полица по застрахователен договор № **, по която ВСС е застраховащ, а ответникът Животозастрахователна компания „Съгласие“ АД, има качеството застраховател. Срокът на застраховката е от 01.01.2024 г. до 31.12.2026 г.

Ищцата е трето ползващо се лице по договора, като съдебен служител. Ищцата сочи, че за посочените суми предявила претенция пред ответника за плащане на обезщетение по договора за групова застраховка, с вх. № ВВС-479/11.06.2024 г., като към искането приложила всички необходими документи. С писмо изх. № 1023/02.07.2024 г. ответникът отказал да плати с мотиви, които били несъстоятелни. Ищцата сочи, че техническата спецификация към договора за обществена поръчка, като неразделна част от договора за групова застраховка, ясно уреждали застрахователния риск и вида вреди, които били част от покритието. Клаузите в общите условия на ответника, позволяващи му да откаже плащане, били неясни и във вреда на бенефициарите, и нищожни. Ето защо ищцата моли съда да осъди ответника да й плати сумата от 1428 лв., представляващи сторени разходи за лапароскопска операция от 22.04.2024 г., сумата от 1201,46 лв. обезщетение за временна загуба на работоспособност вследствие на заболяване за периодите от 03.04.2024 г. до 19.04.2024 г. и от 01.05.2024 г. до 25.05.2024 г., както и сумата от 540 лв. дневни пари за болничен престой за периодите от 26.03.2024 г. до 30.03.2024 г. включително и от 22.04.2024 г. до 25.04.2024г. включително,дължими на основание настъпил застрахователен риск по Договор за групова застраховка „Злополука“ по полица № **, сключен между Висшия съдебен съвет, в качеството на застраховащ, и Животозастрахователна компания „Съгласие“ АД, в качеството на застраховател, ведно със законната лихва за забава върху всяка от трите суми за периода от датата исковата молба 12.11.2024 г. до окончателното изплащане.

Претендира разноски.

Ответникът „Животозастрахователна компания Съгласие“ АД оспорва исковете като неоснователни. Сочи, че е налице изключен риск, тъй като холеричният цистит, с каквато болест е диагностицирана ищцата, е продължително възпаление на стената на жлъчния 2 мехур, като поредната жлъчна криза не представлявала изолирано събитие, а било резултат на дългогодишна хронична жлъчно-каменна болест и последвалата операция била предвидим и единствен лечебен подход. Счита, че не дължи плащане, тъй като заболяването на ищцата не се е появило по време на застрахователното покритие по договора за групова застраховка по полица № **, а преди това. Ответникът поддържа, че при договорите за групова застраховка е невъзможно да се приложат правилата на чл. 362 и сл. КЗ за индивидуална оценка на риска за всеки ползващ се от покритието – ползватели на застратователни услуги по см. на чл. 2, ал. 2 КЗ, а били приложими правилата в общите условия на застрахователя. С третото лице помагач на страната на ответника – Застрахователно дружество „Съгласие“ АД ответникът твърди, че сключил съзастрахователен договор от 02.01.2024 г., за разпределяне на отговорността по застрахователните рискове по процесния договор за групова застраховка, сключен между ответника и ВСС. Моли за отхвърляне на исковете. Претендира разноски.

Третото лице помагач на страната на ответника „Застрахователно дружество Съгласие“ АД изразява становище за неоснователност на предявените искове. Сочи, че за да има покрит риск и реализирано застрахователно покритие по договора за групова застраховка, трябва заболяването да е настъпило в срока на покритие по договора, а не преди това. Здравословните проблеми и заболяването на ищцата били възникнали почти 10 години преди сключването на договора. Клаузите от общите условия на ответника изключвали покритие на подобни стари заболявания, а съдебните служители, чийто живот и здраве били застраховани по личната застраховка, не били потребители по см. на ЗЗП, тъй като в качеството си на съдебни служители те извършвали професионална дейност. Общите условия на застрахователя били с предимство пред общите правила на ЗЗД. Моли за отхвърляне на исковете.

Съдът, като обсъди доказателствата по делото във връзка с доводите на страните съобразно чл. 12 ГПК, намира за установено от фактическа и правна страна следното:

По исковете с правно основание чл. 448, ал. 1 КЗ вр. чл. 441, ал. 2 КЗ вр. 459 КЗ По предявените искове в тежест на доказване на ищцата е установяването наличието на валидно застрахователно правоотношение по застраховка „живот“, в срока на действие на която е настъпило застрахователно събитие – събитие, свързани с живота, здравето и телесната цялост на физическо лице, което представлява покрит риск по договора, в причинна връзка с което ищцата е получила болки, страдания и телесни увреждания, довели до временна нетрудоспособност над 8 дни, както и стойността на дължимото застрахователно обезщетение, извършване на разходи за лечението и размер на същите, както и че е налице покрит риск.

Застрахователното правоотношение, което се твърди по делото, е застраховка срещу рискове свързани пряко със събития, застрашаващи или увреждащи живота, здравето или телесната цялост на физическо лице, което може да бъде застрахования или трето лице. Тя може да бъде с покритие за случай на смърт или за други рискове, които се покриват от 3 застрахователния договор. В случая застраховащият – Висшият съдебен съвет е сключил договор с ответника застрахова на всички служители и магистрати, работещи в съдебната система. В този случай не е необходимо договорът да съдържа имената и адресите на застрахованите лица, ако те са определени по друг недвусмислен начин, включително чрез посочване на определено тяхно качество. Следователно е налице групова застраховка „Злополука“. За да уважи предявения иск, съдът следва да установи, че настъпил е покрит риск в периода на застрахователното покритие съгласно легалната дефиниция на понятието „застрахователно събитие“ на §1 т. 4 ДР на КЗ. В тежест на застрахователят е да докаже възражението за наличие на изключен застрахователен риск, на който се позовава.

Не е спорно по делото, а и от събраните писмени доказателства се установява, че между Висшия съдебен съвет и ответника е сключен договор за обществена поръчка № ** г. със срок на действие 28.12.2023 г.-31.12.2026 г., по силата на който ответникът се задължава да извърши застраховане чрез групова застраховка „злополука“ на ** съдебни служители и магистрати и други подробно описани, измежду които и съдебни деловодители – каквато не се спори, че е ищцата. В изпълнение на този договор е сключена и полица към застрахователен договор № ** между застраховащия ВСС и застрахователя ответник по настоящото дело с период на покритието 01.01.2024 г.-31.12.2026 г. В полицата и в приложението към договора за обществена поръчка – техническа спецификация – са описани в 12 реда покрити рискове, а за всеки риск – застрахователна сума и размер и начин на изчисление на обезщетението.

Конкретно в т. 7 е посочен рискът „временна загуба на работоспособност поради заболяване, вкл. акутно“, в т. 8 – рискът „медицински разходи в резултата на злополука или заболяване, вкл. акутно“, а в т. 10 – рискът „дневни пари за болничен престой вследствие на заболяване , вкл. акутно“.

Рискът, който ищцата твърди, че се е реализирал по отношение на нея, в периода м.03.2024 г.-м.04.2024 г., т.е. в срока на покритието по договора за групова застраховка, е заболяване. „Заболяване“ е дефинирано в т.9.5 от техническата спецификация като болестно състояние на организма, изразяващо се в съвкупност от субективни оплаквания и клинични прояви на структурни и/или функционални увреждания на физическото или умствено здраве, нарушена хомеостаза и понижено качество и ефективност на жизнените процеси.

Под „Заболяване“ се разбира всяко заболяване, включително професионално, включително усложнения във връзка с бременност и раждане, довело до временна или трайна загуба на трудоспособност, или смърт Не се считат за „Заболяване“ събития възникнали във връзка с алкохолна или наркотична зависимости; нормално протичане на бременност и раждане; процедури „ин витро“.

Неоспореното от страните и кредитирано от съда като компетентно изготвено заключение на в.л. К. П. по СМЕ установява, че ищцата в периода м.03.2024 г.-м.04.2024 г. е преживяла жлъчна криза на своята жлъчнокаменна болест, за която има симптоми от 10 години, при която остра жлъчна криза в крайна сметка се е наложило оперативно отстраняване на жлъчния мехур на ищцата на 22.04.2024 г. Посочените зсравословни 4 проблеми на ищцата попадат под дефиницията на „заболяване“ по см. на техническата спецификация към договора за обществена поръчка и на самия договор за групова застраховка. А доколкото писмените доказателства по делото сочат болничен престой, разходи за лечение и възстановяване и ползван отпуск за временна неработоспособност повече от 8 дни, то несъмнено са налице хипотезите на т. 7, т. 8 и т. 10 от договора за групова застраховка – реализиран застрахователен риск по договора.