Решение № 2589 от 29.12.2021, Административен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№2589 гр. Пловдив, 29.12.2021 год.

В

ИМЕТО НА НАРОДА

ПЛОВДИВСКИ

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД, ХXІХ състав, в открито заседание на двадесети октомври, през две хиляди и двадесет и първата година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Светлана

Методиева при секретаря Полина Цветкова, като разгледа докладваното от съдията административно дело № 2502 по описа на съда за 2021 година, за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.76, ал.5, вр. с чл.74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ във връзка с чл.145 и следв. от АПК.

Образувано е по жалба на „МБАЛ Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД, със седалище и адрес на управление в гр. Пловдив и ЕИК ****, представлявано от управителя д-р Н.С., против Заповед за налагане на санкции № РД -19-634/19.08.2021 г. на Директора на РЗОК Стара Загора, с която на „МБАЛ Медицински комплекс Свети Иван Рилски“ ЕООД - клон Стара Загора с адрес на помещенията, в които се извършва медицинската помощ гр. Стара Загора, ул.“Герасим Папазчев“ № 1, като изпълнител на болнична помощ по договор, сключен с НЗОК, са наложени санкции „финансова неустойка“, както следва: по т.1 от Заповедта – 500 лева на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. за нарушение по чл.30, т.5, във връзка с чл.27, вр. чл.344, ал.1, т.1, б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г.; по т.2 – 500 лева на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. за нарушение по чл.293, ал.1, т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г.; по т.3 – 200 лева на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. за нарушение по чл.277, ал.4, вр. с чл.27 от НРД за МД за 2020-2022 г.; по т.4 – 200 лева на основание чл.414, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. за нарушение по чл.277, ал.4, вр. с чл.27 от НРД за МД за 2020-2022 г.; по т.5 – 200 лева на основание чл.416, ал.3 от НРД за МД за 2020-2022 г. за нарушение по чл.385, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., във връзка с Приложение № 2 към него, или общо санкция „финансова неустойка“ от 1 600 лева.

С жалбата се прави искане за отмяна на оспорената заповед като незаконосъобразна, както и издадена в противоречие с материално-правни и процесуалноправни разпоредби, като се твърди, че липсват изложени мотиви относно размера на санкциите, че административният орган не е съобразил обстоятелството, че проверката касае период на обявена епидемична обстановка със завишен брой хоспитализирани пациенти с COVID -19, както и че при издаването на заповедта са нарушени основни принципи, посочени в АПК и че издаденият акт противоречи на правото на ЕС и по-специално нарушава свободното предоставяне на услуги в ЕС. В съдебно заседание жалбата бива поддържана изцяло от процесуалния представител на жалбоподателя адв. Г., като се претендира и присъждане на разноските, направени в производството. В предоставения срок не е представена писмена защита от жалбоподателя.

Ответната по жалбата страна Директор РЗОК - Стара Загора, чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт П. – В., оспорва жалбата и моли същата да бъде отхвърлена изцяло, като се присъди юрисконсултско възнаграждение. В представено писмено становище са изложени и конкретни съображения по същество по всички възражения, формулирани в жалбата.

Окръжна прокуратура –

Пловдив, надлежно уведомена за делото, не е изпратила прокурор за встъпване в производството.

Съдът, на първо място, независимо от факта, че практически адресат на заповедта, предмет на обжалване, е „МБАЛ – МК - Свети Иван Рилски“ ЕООД клон Стара Загора, намира, че делото му е подсъдно, доколкото клонът на търговското дружеството не може да е правосубектен участник в съдебното производство, а такъв се явява дружеството, което е подател и на жалбата, поради което и при определяне на местната подсъдност според правилото на чл.133, ал.1 от АПК се взе предвид обстоятелството, че седалището на дружеството, чийто клон е санкциониран и което на практика е предявило жалбата, е в гр. Пловдив. В тази насока и съдът се съобрази и с произнасянето на ВАС с Определение № 9063/08.07.2020 г. по адм. дело № 6259/2020 г.

Жалбата е подадена в рамките на законоустановения срок за обжалването на заповедта и изхожда и от лице, за което обжалваният акт е неблагоприятен и съществува правен интерес от оспорването. Жалбата е подадена и срещу административен акт, за който е предвидено съдебно обжалване. Предвид изложеното и съдът намира, че жалбата е процесуално допустима.

Разгледана по същество, съдът намери, че така депозираната жалба се явява само частично основателна.

Административното производство е започнало със заповед на Директора на РЗОК Стара Загора с № РД-18-816/06.07.2021 г., с която на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2, ал.3 и ал.10 от ЗЗО, във връзка с Инструкция № РД -16-43/09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл.72, ал.2,3,4,5,6,7 и 8 от ЗЗО и чл.397, ал.3 от НРД за МД 2020-2022 г. е възложено извършването на планова, вторична и тематична проверка от длъжностни лица контрольори в РЗОК на изпълнителя на медицинска помощ „МБАЛ –МК Свети Иван Рилски“ ЕООД клон Стара Загора по изпълнение на индивидуален договор № 241469/25.02.2020 г. по клинични пътеки и амбулаторни процедури. Като обхват на проверката в заповедта били посочени всички отчетени случаи за периода 01.03.2021 г. -30.06.2021 г. по КП № 104, КПр №3 и КПр №4 с код по МКБ10 на основно и придружаващо заболяване и където фигурират и кодове U07.1 и U07.2, като възложеният контрол бил по изпълнението на дейностите по договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специалните условия на НРД МД 2020-2022 г. След извършване на проверката, същата приключила с протокол № Р-971/06.08.2021 г., връчен на проверявания субект на 10.08.2021 г., в който протокол залегнали констатации за нарушения по пет точки, а именно относно установено по КП № 104 за 16 бр. здравноосигурени лица, че част от назначената им лекарствена терапия за периода на хоспитализация е отбелязана като собствена, или осигурена от пациентите, че за 30 бр. ИЗ по същата КП не е документирано по надлежния ред срещу подпис в ИЗ получаването на екземпляр от изготвената при дехоспитализацията епикриза от пациентите, че по отношение на две лица е била събрана потребителска такса за болнично лечение, каквато не се е дължала от същите и че по отношение на един от пациентите не е оформен съгласно изискванията първичен медицински документ Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури, бл. МЗ-НЗОК №7. Въпросните констатации били квалифицирани в рамките на изготвения протокол от проверката като нарушения съответно на реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО и конкретно по чл.30, т.5 и чл.344, ал.1, т.1 б. “б“ от НРД МД 2020-2022 г., както и по чл.277, ал.4, вр. с чл.27 от НРД МД 2020-2022 г., а така също и по чл.385, ал.1 от НРД МД 2020-2022 г., във връзка с Приложение № 2 към същия. По така съставения и връчен на изпълнителя на болнична медицинска помощ /ИБМП/ протокол не постъпило становище в предвидения в чл.74, ал.4 от ЗЗО срок от жалбоподателя. След изтичане на предоставения срок за становище, на 19.08.2021 г. Директорът на РЗОК Стара Загора издал обжалваната заповед, в която възприел за установени напълно констатациите от проверката, обективирани в протокола и наложил санкция по отношение на всеки от описаните 5 случая на нарушения под формата на финансова неустойка.

При така изложеното от фактическа страна от правна такава, съдът намира следното: Оспорената заповед е издадена от компетентен орган и в кръга на предоставените му по ЗЗО /чл.74, ал.5, вр. с чл.72, ал.2/ правомощия. Същата е издадена и в законоустановената форма и носи съдържанието, предвидено в чл.59, ал.2 от АПК, като е в утвърдения по издадената на основание чл.72, ал.10 от ЗЗО Инструкция № РД-16-43 от 09.06.2020 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал.

2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване формуляр по Приложение 8.

С оспорената заповед завършва проведената в съответствие с установените административнопроизводствени правила процедура по контрол на изпълнителя на болнична медицинска помощ по раздел Х на Глава Втора от ЗЗО. Извършената проверка на жалбоподателя е възложена и осъществена от компетентни длъжностни лица от РЗОК – контрольори, въз основа на заповед на Директора на съответната местно компетентна РЗОК, при което са спазени изискванията по чл.72, ал.2 и ал.3 от ЗЗО. Спазени са изискванията и чл.16 от Инструкцията, като заповедта за проверката е била предоставена за подпис на ИБМП, проверката е приключила със съставяне на протокол по образец, съгласно Приложение № 3 към Инструкцията, съдържащ предвидените в чл.18 от същата реквизити. Протоколът е бил надлежно връчен на жалбоподателя, като му е бил предоставен и предвиденият в чл.74, ал.4 от ЗЗО седемдневен срок за становище. Същият не се е възползвал от законоустановената възможност. Не се установи предвид изложеното и при служебната проверка на съда по чл.168 от АПК при издаването на обжалваната заповед да са допуснати съществени нарушения на процедурата по издаване на заповедта по смисъла на чл.146, т.3 от АПК.

По същество, от доказателствата по делото се установява, че между НЗОК и проверения субект „МБАЛ-МК-Свети Иван Рилски“ ЕООД клон Стара Загора е бил сключен индивидуален договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК с № 2414469/25.02.2020 г., съгласно който възложителят по договора има право да упражнява контрол върху оказваната медицинска помощ от изпълнителя съгласно ЗЗО, както и НРД за МД 2020-2022 г., а изпълнителят се задължава да изпълнява договорената медицинска помощ по КП/АПр/КПр, съгласно НРД за МД за 2020-2022 г. и утвърдените медицински стандарти. Пак съгласно индивидуалния договор /чл.82, ал.1, ал.2 от същия/ контролът по изпълнението му се осъществява по реда на глава втора, раздел Х от ЗЗО и глава двадесета от НРД за МД за 2020-2022 г. и съответната Инструкция за осъществяване на контрола на управителя на НЗОК. Пак в договора е предвидено и че при констатирани от контролните органи по чл.72, ал.2 от ЗЗО нарушения се прилагат санкциите, предвидени в НРД за МД 2020-2022 г.

С анекс с № 19 от 18.12.2020 г. към договора от 25.02.2020 г. към предмета на договора за оказване на болнична медицинска помощ се добавя и оказването на интензивно лечение на усложнени форми на инфекция с COVID-19 по клинични процедури № 3 и № 4, а с допълнително споразумение № 22 от 11.02.2021 г., считано от 01.01.2021 г. със срок на действие – за срока на извънредната епидемична обстановка, обявена с решение на МС - било включено и конкретно заплащане за дейности по КП 104 – Диагностика и лечение на неусложнени и усложнени форми на инфекция с COVID-19 - за срока на извънредната епидемична обстановка, обявена с решение на МС. В тази насока, установено е, включително и от приложената медицинска документация, събрана по време на проверката, осъществяването на болнична медицинска помощ от страна на изпълнителя на медицинска помощ по съответната КП № 104 и КПр № 2 и № 3 за периода, за който е била извършена проверката, а именно от 01.03.2021 г. до 30.06.2021 г. въз основа на сключения с НЗОК индивидуален договор, както и анексите и допълнителните споразумения към него, касаещи задължаване за осъществяване на медицинската помощ в съответствие с изискванията на действащия към този момент НРД за МД за 2020-2022 г.

Както в хода на административното производство, така и пред съда, жалбоподателят не е оспорил наличието на посочените в обжалваната заповед за налагане на санкции нарушения, допуснати от изпълнителя по индивидуалния договор за оказване на БП по КП. Според съда извършването на описаните нарушения е установено категорично на базата на събраните по делото писмени доказателства, съставляващи част от административната преписка. Така, конкретно по т.1 от заповедта за налагане на санкции е било установено, че по подробно описаните в заповедта 16 бр. ИЗ, копия от документацията по които са приложени по делото и които касаят болнично лечение на ЗОЛ именно по КП № 104, част от назначената лекарствена терапия за периода на хоспитализацията е била отбелязана като собствена на ЗОЛ, тоест била е осигурена от пациентите. Установено е, че това включва таблетна форма на антибиотици, както и медикамента Ивермектин, приложен при 7 пациента. Посочените в заповедта по т.1 констатации се установяват категорично от приложените копия на лекарствени листове, предоставени от болничната аптека при „МБАЛ-МК Свети Иван Рилски“ ЕООД при съпоставка със съдържанието на медицинската документация по описаните в заповедта за налагане на санкции 16 ИЗ за м. март и април 2021 г. При това се установява, че назначено антибиотично лечение по време на хоспитализацията напр. с медикамента „Доксициклин“, принадлежащ действително към групата на лекарствените антибиотици е било основно осигурено от пациентите по описаните ИЗ, а не изписано от болничния склад. В тази насока категорично според съда е установено нарушение на посочените в протокола от проверката и съответно заповедта за налагане на санкции в т.1 от същата разпоредби на чл.30, т.5, във връзка с чл.27 и чл.344, ал.1, т.1 б.“б“ от НРД МД 2020-2022 г. Съгласно разпоредбата на чл.344, ал.1, т.1 б.“б“ от НРД за МД 2020-2022 г. Националната здравноосигурителна каса закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9 от 2019 г., както следва: за дейностите по КП, които включват: медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: …необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл.329, ал.1, т.1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл.13, ал.2, т.2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация. Според нормата на чл.30, т.5 от НРД за МД 2020-2022 г. изпълнителите на медицинска помощ се задължават да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено, а според чл.27 от НРД за МД 2020-2022 г. изпълнителите на медицинска помощ осъществяват дейността си съгласно изискванията на ЗЛЗ, ЗЗО, ЗЗ, Кодекса на професионалната етика, ЗЛПХМ, подзаконови нормативни актове и НРД. В заповедта по т.1 от същата е посочено, че изпълнителят на болнична медицинска помощ е изискал от пациентите по описаните там 16 ИЗ да осигурят за собствена сметка част от лекарствените продукти, необходими за лечение по КП № 104, с което на практика не е спазил реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 от ЗЗО и с това е осъществил нарушение на посочените по-горе разпоредби от НРД за МД 2020-2022 г. Според съда, независимо от това, че не е установено пациентите да са заплатили на самия изпълнител на БМП лекарствените продукти, които са им били назначени, но не са им били изписани реално от болничната аптека, то, като са си осигурили за собствена сметка лекарства, които е следвало да приемат, защото са им били назначени при хоспитализацията като необходими за провеждане на лечението им, на практика от тях е било практически изискано заплащане за необходими за изпълнение на медицинската дейност по съответната КП лекарствени продукти, което е в противоречие с нормата на чл.30, т.5 от НРД за МД 2020-2022 г. Както се каза, изпълнителят на БМП не е възразил срещу установеността на описаното нарушение, като е изложил съображения относно наличието на специфика при работата в условията на обявената извънредна епидемична обстановка, като конкретно по т.1 от заповедта за налагане на санкции е посочил, че са липсвали редица медикаменти, използвани за лечение на COVID -19 на територията на цялата страна, включително и медикамента Ивермектин, като не било изследвано от административния орган по каква причина се е наложило 16 пациента да осигурят за собствена сметка медикаменти и дали това не се дължи на невъзможност на болничната аптека своевременно да се снабди с медикамента. Действително се установява, че въпросните ИЗ, които са описани, като такива, при които е установено посоченото нарушение по т.1 от заповедта, са от дати през целия месец март и началото на месец април 2021 г., когато е в сила обявената през месец май 2020 г. от МС на Република България извънредна епидемична обстановка за цялата страна. Същевременно обаче, видно е, че допълнителните споразумения и анекси към индивидуалния договор на ИБМП от 25.02.2020 г., касаещи именно оказването на такава помощ по КП № 104 и съответно по КПр № 3 и №4, свързани с лечението на COVID -19, са сключени в условията и в рамките на вече обявената извънредна епидемична обстановка, като независимо от посочените в жалбата по т.2 от същата като ноторно известни факти при осъществяването на болничната медицинска помощ в условията на такава обстановка, жалбоподателят все пак се е съгласил и се е задължил с посочените допълнителни споразумения /анекси/ към индивидуалния му договор да осъществява дейностите по посочените клинична пътека и клинични процедури и то в съответствие с всички изисквания на НРД за МД 2020 -2022 г. При това положение и независимо от факта, че не е налице извършена конкретна проверка за конкретните причини, поради които във всеки от установените 16 случаи са били закупувани лекарства от хоспитализираните лица, вместо такива да им бъдат осигурени безплатно, предвид поемането на разходите за това от НЗОК, то това обстоятелство не се отразява върху обективния факт на допуснатото нарушение, като се има предвид, че отговорността на ИБМП е обективна. Сиреч, същият е бил длъжен да предостави медицинската услуга, така, както тя е била уговорена, а именно съобразно с изискванията по НРД за МД 2020 -2022 г., които включват забрана да се иска заплащане от пациента на необходимите за осъществяване на дейността лекарствени продукти, каквото на практика се е случило. Впрочем, нито в срока за представяне на становище по протокола с констатациите от извършената му проверка, нито в хода на съдебното производство, жалбоподателят е ангажирал доказателства относно твърдяната от негова страна липса на съответен медикамент на територията на страната в конкретен период, а и това твърдение изглежда нелогично, като се има предвид, че пациентите в действителност са се сдобили с необходимите им като назначени медикаменти за собствена сметка, сиреч, такива са били налични за закупуването им от тях. Задължение на ИБМП е било да организира по такъв начин доставките и наличностите на лекарствени продукти в болничния си склад /болничната аптека/, че да може да изпълни точно задълженията си по НРД за МД 2020 -2022 г., осъществявайки прием и лечение по съответната КП, включително и за осигуряване на назначените като медикаментозна терапия лекарствени продукти, заплащани от НЗОК. В тази връзка и наличието на твърдяно забавяне в доставките е въпрос, който се отнася до отношенията на ИБМП с неговите доставчици на лекарствени продукти и не може да се отчита като извинително обстоятелство касателно установеното нарушение на НРД за МД 2020 -2022 г., още повече, както се каза, като се има предвид, че то е такова на формално извършване, сиреч не се издирва въпросът дали е налице, или не, виновно поведение.