Решение № 301 от 11.06.2020, Административен съд - Пазарджик

Съд: Административен съд - Пазарджик
Дело: Административно дело 15/2020
Вид: Решение № 301
Подписан: 11.06.2020
В сила: 19.01.2021
Състав: ВАСКО ДИМИТРОВ НАНЕВ

Цитирани разпоредби

чл. 59 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 59, ал. 2 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 80 · Граждански процесуален кодекс

Р Е Ш

Е Н И Е

№ 301 /

11.6.2020г. гр. Пазарджик

ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд – Пазарджик, IV-ти състав, в открито заседание на втори юни, две хиляди и двадесета година, председателствано от СЪДИЯ: ВАСКО НАНЕВ при секретаря Димитрина Георгиева, като разгледа административно дело № 15, по описа на съда за 2020 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от

Административно-процесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по постъпила жалба от МБАЛ „Уни

Хоспитал“ ООД, със седалище и адрес на управление гр. Панагюрище, ул. „Г.

Б.“ .., подадена против Писмена покана на директора на РЗОК Пазарджик, № 13/29-02-2252 от 06.12.2019 г. Поканата се обжалва в частта и по т. 2.1, 3.1, 3.2., 4.1. и 4.2., където са описани няколко идентични нарушения, изразяващи се в това, че конкретно посочен поименно лекар в оперативния протокол, е бил асистент на оператора, като не е бил включен в Приложение №1 към индивидуалния договор, сключен между лечебното заведение и РЗОК.

С обжалваната писмена покана лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума за клинични пътеки в общ размер на 14 180 лева.

В жалбата се твърди, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна в обжалваната част, като е издадена при допуснато съществено процесуално нарушение, както и се развиват съображения за материална незаконосъобразност. Иска се от съда оспорената писмена покана да бъде отменена.

Ответникът – Директорът на Районната здравноосигурителна каса Пазарджик, чрез процесуалния си представител, в открито съдебно заседание оспорва жалбата, като счита, че оспореният административен акт е издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалния и материалния закон. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представя списък по чл. 80 от ГПК.

Жалбата е подадена от лице, което има правен интерес от оспорването, в законоустановения срок, поради което се явява допустима.

Разгледана по същество, същата е неоснователна.

От фактическа страна по делото е установено, а и не се спори, че между Националната здравноосигурителна каса и дружеството жалбоподател е сключен Договор № 13/РД-29-411 от 30.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки.

Със Заповед № 13/РД-09-1003 от

02.09.2019 г. директорът на РЗОК – Пазарджик е наредил, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, чл. 72, ал. 2 от ЗЗО и чл. 379, ал. 1 и ал. 2, чл. 381, ал. 1 от НРД за Медицинските дейности за 2018 г., извършване на тематична проверка със задачи: Контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2018 г., по индивидуалния договор, както и контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация по изпълнение на същия договор.

На 03.10.2019 г. е съставен, на основание чл. 76а от ЗЗО, протокол за неоснователно получени суми, установени при извършване на контрол по изпълнението на договорите с изпълнители на болнична медицинска помощ.

По КП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система“, ИЗ № 9050/2019 г., с период на хоспитализация на ЗОЛ от 05.07.2019 г. до 07.07.2019 г., е установено, че е извършена процедура посредством оперативна интервенция, отразена в оперативен протокол № 4010-1175/07.07.2019 г., в който като асистент на оператора е посочен д-р С. З. Данни за извършването на тази интервенция са отразени и в издадената при изписването на пациента епикриза. При извършената проверка се установило, че д-р С. З. не е включен в Приложение № 1“Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения индивидуален договор от 30.05.2018 г. При проверката също е установено, че д-р С. З. не попада в хипотезата на чл.

260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г.

Административният орган е приел, че съгласно чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. не следва да се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор. На основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изпълнителят на медицинска помощ „Уни Хоспитал“ ООД гр. Панагюрище следва да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай на стойност 600 лева.

По КП № 148 „Оперативни процедури на долните пикочни пътища с голям обем и сложност“, ИЗ № 8935/2019 г., с период на хоспитализация от 03.07.2019 г. до 08.07.2019 г. и ИЗ № 9082/2019 г., с период на хоспитализация от 06.07.2019 г. до 13.07.2019 г. е установено, че са извършени процедури посредством оперативни интервенции, отразени съответно в оперативни протоколи № 3999-1165/06.07.2019 г. и № 4008-1173/07.07.2019 г., в които като асистент на оператора е посочен д-р С. З.. Данни за извършването на тези интервенции са отразени и в издадените при изписването на пациентите епикризи. При извършената проверка се установило, че д-р С.. З.. не е включен в Приложение № 1 “Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения индивидуален договор от 30.05.2018 г. При проверката също е установено, че д-р С. З. не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г.

По КП № 154 „Оперативни процедури на бъбрека и уретера с голям и много голям обем и сложност“ ИЗ № 9131/2019 г., с период на хоспитализация от 08.07.2019 г. до 13.07.2019 г. и ИЗ № 9700/2019 г., с период на хоспитализация от 18.07.2019 г. до 23.07.2019 г. е установено, че са извършени процедури посредством оперативни интервенции, отразени съответно в оперативни протоколи № 4064-1192/09.07.2019 г. и № 4285-1995/19.07.2019 г., в които като асистент на оператора е посочен д-р С.. З... Данни за извършването на тези интервенции са отразени и в издадените при изписването на пациентите епикризи. При извършената проверка се установило, че д-р С.. З.. не е включен в Приложение № 1 “Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“ към сключения индивидуален договор от 30.05.2018 г. При проверката също е установено, че д-р С.. З.. не попада в хипотезата на чл. 260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г.

Административният орган е приел, че във всички тези случаи е приложима разпоредбата на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г., съгласно която не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, в извършването на която е участвал лекар, който не е посочен в Приложение № 1 на Договора като специалист на основен трудов договор.

На основание чл. 76а от ЗЗО, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови получените без правно основание суми за всяко ИЗ по описаните в оспорения административен акт КП.

Жалбата срещу поканата е подадена пред настоящия съд в срок, тъй като оспорваната покана е издадена на 06.12.2019 г., а жалбата е постъпила в РЗОК Пазарджик на 20.12.2019 г.

Въз основа на описаната фактическа обстановка съдът прави следните изводи:

Цялостният контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване се упражнява от управителя на НЗОК, а съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, непосредственият контрол по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска помощ се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК. Редът и условията за осъществяване на този контрол се извършва по реда, разписан в раздел Х – чл.70 и следващите от ЗЗО. Съгласно чл.76а от същия закон, в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение на закона и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите.

Разпоредбата на чл. 351б, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г. императивно сочи, че не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична помощ, извършена от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 260, ал.

2 и чл. 260а. По делото е приет индивидуалният договор, ведно с Приложение № 1 „Списък на специалистите, работещи по КП през 2019 г.“. След прегледа на договора се установи, че в същото приложение не фигурира лекарят, описан в оспорената покана като лице, работещо по основен трудов договор в лечебното заведение жалбоподател.

Възражението в жалбата, че разпоредбата на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. противоречи на основните принципи и редица норми в здравното законодателство, е неоснователно, нито пък е налице неточно или превратно тълкуване на текста от страна на административния орган.

Становището на жалбоподателя, че чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. трябва да се чете и тълкува в смисъл, че заплащане от НЗОК не се допуска, когато в дейността не е участвал лекар от Приложение № 1, а е участвал само лекар или лекари, които не са включени в Приложение № 1, е неоснователно. Това е така, тъй като съгласно цитираната разпоредба, не е налице такава хипотеза. Ясно и недвусмислено се сочи, че дейността по оказване на болничната медицинска помощ следва да бъде извършена от лекар, който е посочен в Приложение № 1 като специалист на основен трудов договор. Изключението е дадено за случаите по чл.

260, ал. 2 и чл. 260а от НРД за МД за 2018 г., което изключение в описаните случаи не е налице. Нормата е императивна и с допускането да се извършват дейности по болнична медицинска помощ от лица, които не са посочени в Приложение № 1, е налице основание заплатената медицинска помощ да се счита като неоснователно получена и същата следва да бъде възстановена.

Неоснователно е твърдението в жалбата, че оспореният административен акт не съдържа задължителните реквизити, посочени в чл. 59 от АПК и че обжалваната заповед е недействителна, поради липса на форма, както и са неоснователни възраженията относно медицинските констатации в поканата. Това е така, тъй като оспореният административен акт съдържа посочените в чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити. Посочени са правни и фактически основания за издаване на акта, като са описани историите на заболяванията по съответната КП, посочени са датите на хоспитализация и съответно на дехоспитализация на съответните ЗЗОЛ, приложени са ИЗ на пациентите.

Като мотиви в писмената покана за всяка една от ИЗ е посочен периодът на хоспитализация в лечебното заведение жалбоподател по съответната КП и датата на дехоспитализацията.

Въз основа на събраната при проверката медицинска документация, директорът на РЗОК – Пазарджик е направил своите изводи за допускане основни медицински дейности, в преобладаващата си част оперативни, да бъдат извършени от лице, които не е включено в Приложение № 1 на индивидуалния договор така, както изисква императивната разпоредба на чл. 351б от НРД за МД за 2018 г. Жалбоподателят не е сочил доказателства за установяване обратна на установената в проведеното административно производство фактическа обстановка.

От изложеното следва, че директорът на РЗОК

Пазарджик е изпълнил задължението си да проведе проверка. Същата проверка е предшествала издаването на писмената покана.

Следователно оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган, в установената от закона форма, като при издаването й не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и противоречие с материалноправни разпоредби, поради което оспорването следва да бъде отхвърлено.