Акт от 13.09.2023, Административен съд - Търговище

Съд: Административен съд - Търговище
Дело: 164/2023
Подписан: 13.09.2023

Цитирани разпоредби

чл. 143 ал.1 · Административнопроцесуален кодекс
чл.146 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 146, т. 2 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 146, т. 3 · Административнопроцесуален кодекс
чл.146, т.4 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 172, ал. 2, предл. последно · Административнопроцесуален кодекс
чл. 59, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 3 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 59, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 3 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 59, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 3 · Административнопроцесуален кодекс
чл. 76а, ал. 1 · Закон за здравното осигуряване

Р Е Ш Е Н И Е

Номер 122 13.09.2023 година град Търговище

В И М Е Т О НА Н А Р О Д А

Административен съд първи състав

На пети септември

2023 година

В публично заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: КРАСИМИРА ТОДОРОВА

Секретар: СТОЯНКА ИВАНОВА

Като разгледа докладваното от ПРЕДСЕДАТЕЛЯ

АД № 164 по описа за 2023 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Постъпила е жалба от „Многопрофилна болница за активно лечение

- Попово“ЕООД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление : гр.Попово, представлявана от управителя - Й.Я.Я., действащ чрез процесуалния си представител а.. Ц. Николов И.,*** против ПИСМЕНА ПОКАНА за възстановяване на суми получени без правно основание № РД - 11-309/10/17.08.2023г. издадена от Директора на РЗОК - Търговище, с която лечебното заведение е задължено да възстанови, получени без правно основание парични средства в общ размер на 12 534.99,00 лв. /дванадесет хиляди и петстотин тридесет и четири лева и деветдесет и девет стотинки/. Счита оспорената покана за противоречаща, както на закона, така и на действащият НРД. Същата, като административен акт, следва да е мотивирана, като съобразно минималните стандарти, заложени от практиката е достатъчно от мотивите на този административен акт да може да се направи един, единствен и непротиворечив извод. Счита, че настоящата покана страда от пълна липса на мотиви. Посочено е, че са нарушени чл. 364, във вр. с чл. 352, ал.1,т.3 НРД „за медицинските дейности 2020-2022“. Съобразно чл.364, ал.1 НРД, „За медицински дейности 2020-2022“, „Не се допуска заплащане на дейност за оказване на болнична медицинска помощ, извършена от лекар, който не е посочен в приложение № 1 като специалист на основен трудов договор, с изключение на случаите по чл. 262, ал. 2 и чл. 263.“ Съобразно чл.364, ал.2 „ В случаите по ал. 1 участието на лекари специалисти, оказващи консултативна медицинска помощ, които не са на основен трудов договор в лечебно заведение за болнична помощ, и републикански консултанти (по реда на Наредба № 47 от 2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на експертните съвети и на републиканските консултанти в системата на здравеопазването) не е основание за незаплащане на дейността по КП/АПр/КПр, извършена от лекарите специалисти, посочени в приложение № 1.“ Видно от оспорената покана, административният орган е установил, че лечебното заведение има сключен договор с НЗОК, като провежда лечение по КП, включени в индивидуалният договор на лечебното заведение.

Липсват мотиви, а и не е установено, че лечебното заведение е извършвало лечение по КП, които не са включени в индивидуалният му договор или че определено лечение на пациент, не е завършено по КП. В този смисъл е и принципното възражение срещу обжалваната покана. След извършената проверка, в законно установеният срок депозирали възражение, по всеки един от медицинските случаи. Видно от представените по електронен път ИЗ, на всички пациенти, които са включени в оспорената покана, всички декурзуси и история на заболяването, са подписани от лекар- специалист, който е на основен трудов договор с лечебното заведение и лекарят специалист е включен в приложение 1. В с.з. поддържа жалбата.Претендира разноски.

Ответникът Директора на РЗОК - Търговище, чрез редовно упълномощен процесуален представител гл.юрисконсулт Й. моли да бъде отхвърлена жалбата като неоснователна въз основа на правните доводи в Писмената покана и допълнително изложените в писмени бележки като се присъди възнаграждение за юрисконсулт в размер, определен от съда.

Съдът, като взе предвид доводите на страните, съобразно доказателствата и закона, намира за установено следното:

Жалбата е допустима, разгледана по същество е основателна.

На основание Заповед №

РД-11-309/04.07.2023 г. на Директора на РЗОК-Търговище, от 05.07.2023 г. до 18.07.2023 г. е разпоредено да бъде извършена проверка на лечебно заведение за медицинска помощ - „Многопрофилна болница за активно лечение- Попово” ЕООД, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г., представлявано от Й.Я.Я., в качеството на Управител по изпълнение на договор № 250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК.

Резултатите от проверката са обективирани в Протокол № РД-11-309/6/18.07.2023 г. за извършена проверка, връчен и подписан на 21.07.2023 г. от Д-р Г.К.олева, временно изпълняваща длъжността Управител на лечебното заведение и приложенията към него: - Писмено уведомление към ЛЗ за предоставяне на необходимата медицинска документация с изх. РЗОК № РД-11-309/1/05.07.2023г. с приложени 2 /два/ броя справки; - Приемо-предавателен протокол от ЛЗ за предоставяне на необходимата документация с вх. РЗОК №РД-11-309/2/06.07.2023 г.: - Приемо-предавателен протокол от РЗОК за предоставяне на необходимата документация към ЛЗ с изх. РЗОК № РД-11-309/5/18.07.2023 г.; - Декларация за липса на частен интерес към проверяваното ЛЗ; - Заверени копия на оригиналните ИЗ на ЗОЛ с номера: ИЗ № 883/2023 г., ИЗ № 884/2023 г. ИЗ № 974/2023 г., ИЗ № 985/2023 г., ИЗ № 988/2023 г., ИЗ № 994/2023 г., ИЗ № 1024/2023 г., ИЗ № 1062/2023 г., ИЗ № 1097/2023 г. и ИЗ № 1128/2023 г.; - Заверени копия на Приложение №1 и Приложение №16 за педиатрично отделение на ЛЗ за периода- м. април и м. май 2023 г. към ИД № 50181/26.02.2022 г. и Подробна справка по КПЛ/АПр и по код отделение - период по отчет за „МБАЛ - Попово“ЕООД.

Съставен е бил Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-309/7/18.07.2023 г., връчен и подписан на дата 18.07.2023 г. от Д-р Г.К., временно изпълняваща длъжността Управител на лечебното заведение.

В протокола за неоснователно получени суми е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, по договор № 250181/26.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури, както следва: Не са спазени изискванията на чл. 364, ал. 1 и във връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

На основание Заповед № РД-18-28/14.08.2023 г., назначената комисия на 15.08.2023 г. е дала следното становище:

Комисията е отхвърлила като неоснователно възражение с изх. № 92-00-144/25.07.2023 г. и вх. РЗОК № РД-11-309/8/25.07.2023 г. от г-н Йовчо Яков, управител на МБАЛ-Попово ЕООД, по Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-309/7/18.07.2023 г., връчен на 21.07.2023 г. на д-р Г.К.олева - упълномощено лице, съгласно Заповед № 25/12.07.2023 г. на управителя на МБАЛ-Попово ЕООД, със следните мотиви:

1.1. Констатациите на проверяващия контрольор за оказана болнична медицинска помощ на 10 бр. ЗОЛ, от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов договор, са точни и обосновани, съгласно разписаните текстове в НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. между НЗОК и БЛС и сключеният договор между РЗОК-Търговище и МБАЛ-Попово ЕООД.

Установеното и описано в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11- 309/7/18.07.2023 г. се потвърждава и от възражението на Управителя на МБАЛ-Попово ЕООД,че д-р Р.А. и Д-р С.С. не са назначени на основен трудов договор в лечебното заведение, а с цел осигуряване на 24-часово наблюдение на пациентите със същите са сключени граждански договори.

1.2. Относно твърдението на управителя на лечебното заведение, че извършените от д- р Р.А. и д-р С.С. медицински процедури са били под ръководството на завеждащия отделение и другите лекари със специалност обявени в Приложение № 1, следва да се има предвид, че за описаните случаи не е приложима разпоредбата на чл. 282 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г.

1.3. По отношение на описаното, че

„Декурзусите в болничната информационна система (БИС) и информацията към НЗИС са подадени в съответствие с указание № РД-16- 13/06.03.2023г. на НЗОК“: В цитираното указание е описан начина на отразяване(стр. 10 от ИЗ) на състоянието на пациента - декурзус, като в него в свободен текст се описва следното: състояние на болния, специфични симптоми и синдроми, провеждано лечение и промените в него. Декурзусът трябва да има дата и час и име на визитиращия лекар, който се отбелязва чрез идентификационен код (УИН).

1.4. По отношение на описаното, че „По време на болничния престой са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП“ - в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-309/18.07.2023 г. не е описвана констатация от проверяващи, относно неизвършени основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП.

Във връзка с възражение с изх. №

92-00-144/25.07.2023 г. и вх. РЗОК № РД-11- 3098/25.07.2023 г. по Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-309/7/18.07.2023 г., връчен на 21.07.2023 г. и Протокол № 1/15.08.2023 г.и становище към него на комисията по Заповед № РД-18-28/14.08.2023 г. на Директора на РЗОК-Търговище директора на РЗОК го отхвърлил като е изложил идентични мотиви с тези на комисията.

1. Констатациите на проверяващия контрольор за оказана болнична медицинска помощ на10 бр. ЗОЛ, от лекар, който не е посочен в Приложение № 1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов договор, са точни и обосновани, съгласно разписаните текстове в НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. между НЗОК и БЛС и сключеният договор между РЗОК-Търговище и МБАЛ-Попово ЕООД.

Установеното и описано в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11- 309/7/18.07.2023 г. се потвърждава и от възражението на Управителя на МБАЛ-Попово ЕООД, че д-р Р.А. и Д-р С.С. не са назначени на основен трудов договор в лечебното заведение, а с цел осигуряване на 24-часово наблюдение на пациентите със същите са сключени граждански договори.

2. Относно твърдението на управителя на лечебното заведение, че извършените от д- Р.А. и Д-р С.С. медицински процедури са били под ръководството на завеждащия отделение и другите лекари със специалност обявени в Приложение № 1, за описаните случаи не е приложима разпоредбата на чл. 282 от НРД за медицинските дейности за 2020 -2022 г.

3. По отношение на описаното, че Декурзусите в болничната информационна система (БИС) и информацията към НЗИС са подадени в съответствие с указание № РД-16- 15/08.03.2023 г. на НЗОК“: В цитираното указание се описва начина на отразяване (стр. 10 от ИЗ) на състоянието на пациента - декурзус, като в него в свободен текст се описва състоянието на болния, специфични симптоми и синдроми, провеждано лечение и промените в него.

Декурзусът трябва да има дата и час и име на визитиращия лекар, който се отбелязва чрез идентификационен код (УИН).

4. По отношение на описаното, че „По време на болничния престой са извършении всички

„основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП“: - в Протокол за неоснователно получени суми № РД-11-309//18.07.2023 г. не е описана рконстатация от проверяващия, относно неизвършени основни диагностични и -терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП.

В атакуваният акт е прието:

1.1. В ИЗ № 883/2023 г. на ЗОЛ М.С.Х., хоспитализирана от 19.04.2023 г. до 24.04.2023 г, КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст” - на 19.04.2023 г., видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ е назначена терапия на ЗОЛ от д-р Р.А., която не е посочена в Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов договор.

1.2. В ИЗ № 884/2023 г. на ЗОЛ И.Г.И., хоспитализирана от 19.04.2023 г. до 24.04.2023 г., КП № 048 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст” - на 19.04.2023 г., видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ е назначена терапия на ЗОЛ от д-р Р.А., която не е посочена в Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов договор.

1.3. В ИЗ № 974/2023 г. на ЗОЛ У.С.С., хоспитализиран от 28.04.2023 г. до 03.05.2023 г., КП № 049 „Диагностика и лечение на бронхиолит, неуточнен” - на 02.05.2023 г., видно от ежедневния декурзус описан в ИЗ на ЗОЛ в лечебният процес на ЗОЛ е взел участие д-р С.С., който не е посочен в Приложение №1 към ИД № 250181/26.02.2020 г. като специалист на основен трудов договор.