Определение № 105 от 10.01.2024, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 105 гр. София, 10.01.2024 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 2-РО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на петнадесети ноември през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Пламен Стоев

Членове:

Здравка Първанова

Розинела Янчева като разгледа докладваното от Здравка Първанова Касационно гражданско дело № 20238002101166 по описа за 2023 година

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационна жалба вх. № 14590/30.06.2022 г. на „УСБАЛО“ ЕАД, гр. София, подадена от изпълнителния директор д-р С. К. и приподписана от адвокат С. Ц., срещу въззивно решение № 726/19.05.2022 г. по в. гр. д. № 3758/2021 г. на Софийски апелативен съд.

В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - основания за касационно обжалване по чл. 281, т. 1, т. 3 ГПК.

В изложението по чл. 284, ал. 3, т. 1 ГПК се поддържат основанията по чл. 280, ал. 2, предл. трето ГПК и чл. 280, ал. 1, т. 1 и т. 3 ГПК по следните въпроси: 1. Относно пределите на отговорността по чл. 49 ЗЗД, когато деликвентът е бил нает на граждански договор да извърши конкретна работа, но съдът е приел, че той е извършил деликт не при и по повод нея, а по повод друго негово лично действие, което е извън възложената му работа; 2. Има ли значение за ангажирането на отговорността на възложителя по чл. 49 ЗЗД, дали работата на деликвента е била възложена на граждански или на трудов договор; 3. Когато лицето е наето на граждански договор, за какви негови действия може да се ангажира отговорността на възложителя му по чл. 49 ЗЗД – само за тези, които са му конкретно възложени по гражданския договор или за всички извършвани от него действия или бездействия, включително тези, които не са му били възложени като работа; 4. Допустимо ли е писмени сведения, дадени пред орган на досъдебното производство и послужили за неговото произнасяне по същество в досъдебната фаза на наказателното производство, да бъдат обсъдени като годни доказателствени средства в гражданското съдебно производство по 1 същия случай; 5. При липса на обективна възможност сведенията, съдържащи се в тези писмени доказателства, да бъдат дадени непосредствено и устно пред решаващия съдебен състав в едно гражданско производство, длъжен ли е последният да ги вземе предвид и да ги обсъди, наред с другите събрани доказателства в хода на процеса; 6. Относно приложението на чл. 52 ЗЗД при определянето на справедлив размер на обезщетението; 7. Длъжен ли е въззивният съд, когато е изразил мотиви за различна степен на съпричастност от ответниците към вредоносния резултат, в диспозитива да определи конкретния размер на тяхната отговорност.

Ответниците по касация Е. Х. Б. и Е. Д. С., [населено място], са подали писмен отговор в срока по чл. 287, ал. 1 ГПК, в който твърдят, че не са налице основания за допускане на касационно обжалване по подадената касационна жалба, като оспорват жалбата и по същество. Претендират разноски пред касационната инстанция.

Касационната жалба e подадена срещу подлежащ на обжалване акт на въззивния съд, в срока по чл. 283 ГПК и отговаря на изискванията на чл. 284 ГПК, поради което e процесуално допустима.

При проверка допустимостта на касационното производство, ВКС, ІІ г. о. констатира следното:

С въззивното решение е потвърдено решение № 263164/15.05.2021 г. по гр. д. № 15522/2018 г. на Софийски градски съд в частта, с която „Университетска специализирана болница за активно лечение по онкология“ ЕАД и „Специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания“ ЕАД са осъдени да заплатят солидарно на Е. Х. Б. - 36 000 лева и на Е. Д. С. – 24 000 лева, обезщетение за неимуществени вреди, претърпени от смъртта на тяхната, съответно, дъщеря и майка К. Б., на основание чл. 49, вр. чл. 45 ЗЗД, като исковете до предявения пълен размер, съответно за 200 000 лева за Е. Б. и 100 000 лева за Е. С., са отхвърлени като неоснователни.

Въззивният съд е приел за установено, че на 18.03.2014 г. е починала К. Г. Б., [дата на раждане] Ищцата Е. С. е нейна дъщеря, а ищцата Е. Б. – майка. От договор за предоставяне на медицински услуги, сключен на 16.01.2014 г., се установява, че между двете ответни болници е налице споразумение за предоставяне на взаимни услуги. Болниците са разположени в една сграда, но на различни етажи. От приетите по делото доказателства, вкл. медицинската експертиза, се установява, че К. Б. е диагностицирана през 2012г. със заболяване „остра миелоидна левкемия“, като същата година е предприета оперативна интервенция и множество хоспитализации в различни лечебни заведение в България. През 2013 г. на болната е извършено индукционно лечение с два курса медикаменти, а през месец октомври 2013 г. е извършена алогенна трансплантация на стволови клетки от съвместим неродствен донор в лечебно заведение в Германия. През м. ноември 2013г. е хоспитализирана в „СБАЛХЗ“ ЕАД, а на 06.12.2013 г. е проведена трансплантация на стволови хемопоетични клетки. През януари 2014г. на контролен преглед в Германия е извършена пункция на костен мозък, а заключението на германските лекари е за настъпила цитологично пълна ремисия на болестта и 100% химеризъм с донора. На 10.02.2014 г. пациентката постъпва в „СБАЛХЗ“ ЕАД по повод спадане на ляв горен клепач, а на 2

15.02.2014 г. е изписана с поставена същата диагноза - остра миелоидна левкемия. На 25.02.2014 г. К. Б. постъпва в „СБАЛХЗ“ ЕАД за провеждане на лечение по повод установен рецидив на основното заболяване. След консултация с проф. Г. М. е започнато лечение с медикамента „Метотрексат“. На 06.03.2014 г. при рентгенологично изследване на белия дроб е установено наличие на плеврален излив в лявата основа, поради което Б. е насочена към отделение по гръдна хирургия към „УСБАЛО“ ЕАД за извършване на плеврална пункция. По преценка на доц. К. такава не е извършена, тъй като изливът бил малък и не се налагало спешно отбременяване. Изрично е посочено в медицинската документация, че пациентката е с тромбоцитопения /понижен брой тромбоцити в кръвта/ и плевралната пункция е рискована за нея. В периода 08.03.-11.03. на К. Б. е прелят четирикратно тромбоцитен концентрат. При повторно рентгеново изследване на белия дроб, извършено на 12.03.2014 г., е установено нарастване на плевралния излив в левия хемиторакс и на 14.03.2014 г. е извършена плеврална пункция вляво, като са евакурани 800 мл. „силно хеморагичен ексудат“. На 17.03.2014 г. е установена прогресия на измененията на белия дроб, включително и излив в дясната основа. На следващия ден около 12 ч. е извършена нова пункция, а в 13.10 ч. е настъпила смъртта на пациентката. От събраните свидетелски показания съдът е установил, че в периода между последната пункция и смъртта на Б. при преместването на пациентката в друга болнична стая е била придружавана от доц. Д., като самата тя се задушавала, докато чакали около 20 минути блокиралия асансьор. След като пациентката била настанена в болничната стая настанала суматоха и след няколко минути Б. издъхнала. Свидетелят проф. д-р Г. М. е заявил, че преценката за приложение на един или друг препарат в рамките на едно онкологично звено се извършва от клиничен екип след обсъждане относно всички противопоказания – абсолютни и относителни според степента на риска пациентът да загине от основното заболяване или да му се помогне с цената на терапията да излезе от това състояние. П. медикамент „Метотрексат“ е известен със своите антилевкемични качества и може да се използва при всички видове левкемии. По отношение на извършената пункция свидетелят д-р М. Д. – началник на отделение „Клинична хематология“, е заявил, че събирайки течност в превралните кухини, се притиска белия дроб и сърцето, поради което пациентката не може да диша, сърцето не може да изпълнява добре своята функция и течността трябва да бъде изтеглена. Началникът на отделение по гръдна хирургия в „УСБАЛО“ ЕАД проф. Г. К. свидетелства, че при установения плеврален излив тромбоцитите на пациентката са били 30 гр./л при норма от 150 гр/л. и повече, което прави всяка кръвна манипулация рискована. Когато разбрал, че изливът в белия дроб не е толкова голям, той отказал да извърши пункцията. На 14 март, когато пациентката отново дошла на преглед, тромбоцитите били повишени от 30 на 41 гр./л, но са открити тромбоцитни антитела, които в рамките на часове разрушават прелятата тромбоцитна маса.

Направена е пункция, при която били евакуирани около 800 мл течност. При следващото посещение на 18 март е извършена нова пункция от доц. Д., работещ като консултант в отделението към „СБАЛО“ ЕАД, при която били евакуирани около 1700 мл. течност според свидетелката Й. Д.. Д-р К. е обяснил, че пациент с такъв масивен превларен излив може да умре от задушаване, ако се откаже извършването на плевралната пункция, но фатални 3 усложнения биха настъпили и от направата . Пункцията, извършена на К. Б., не може да се нарече животоспасяваща, защото по твърдение на хематолозите, тежестта на заболяването и нейното състояние са сочели на неминуем летален изход. По делото е представен и констативен протокол и писмо до ищците за извършена от 18.06.2014 г. до 20.06.2014 г. проверка от изпълнителна агенция „Медицински одит“, от която се установява, че при извършване на плевралните пункции са допуснати нарушения в изпълнението на Наредба № 20/23.06.2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт по „Хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия, пластичновъзстановителна и естетична хирургия и лицево-челюстна хирургия“ и на Наредба № 15/13.08.2003 г. за утвърждаване на медицински стандарт по „Гръдна хирургия“, в хода на специфичното медикаментозно лечение е нарушена Наредба № 8/23.03.2009 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Клинична хематология“. От приетите заключения на медицинските експертизи се установява, че изтеглянето ексудат от белия дроб в количества над допустимите от приетите стандарти води до неизбежен белодробен оток, с последващ смъртен изход. Вещите лица цитират публикация на Американската асоциация по гръдна хирургия, съгласно която има значителни странични ползи от отстраняването на повече от 1л. течност, поради което препоръката за прекратяване на торакоцентезата след отстраняване на 1л. течност трябва да се преразгледа. Според тях е недопустимо извършване на инвазивни манипулации при тромбоцити под 50 гр./л, освен при животозастрашаващо състояние, в каквото К. Б. се е намирала, а при констатирани усложнения след плеврална пункция е уместно пациентът да бъде преместен в отделение по реанимация и интензивно лечение, или в операционната, като бъдат осигурени проходими въздушни пътища, дишане, циркулация на кръвта, а при необходимост и провеждане на торакотомия с последваща ревизия на белия дроб. Вещото лице д-р Нуцова сочи, че по принцип такова заболяване е лечимо, но в случая е налице фон на намаляване на броя на клетките на бялата кръвна редица. Нивото на тромбоцитите, които са свързани с процеса на кръвосъсирване, е било много ниско. След четири кръвопреливания на тромбомаса са се завишили от 14 гр./л на 28 гр./л. Стандартът е при брой на тромбоцитите под 50 гр./л да не се провеждат инвазивни мероприятия, но понеже торакоцентезата е животоспасяваща процедура, лекарите предприели евакуация на течността от белия дроб. В заключението на тройната медицинска експертиза е посочено още, че въпреки неизвършването на аутопсия, може да се предположи, че настъпилият фатален изход се дължи на основното заболяване на К. Б.. При тези фактически констатации въззивният съд е приел за безспорен между страните факта, че към процесния период лекуващите лекари /с изключение на доц. Д., работещ по договор, с който му е възложено да изпълнява определени дейности в болничното заведение/ са били в трудовоправни отношения с ответниците. За неоснователно е прието оплакването на „УСБАЛО“ ЕАД, че действията на доц. Д. са негова лична отговорност и че искът е следвало да бъде насочен срещу него. Този лекар е работил при ответника по граждански договор. По делото няма данни той самоволно и без съгласие на болницата да е извършил плевралната пункция. Отказът на ищцата Е. С. да бъде извършена аутопсия на починалата майка препятства установяването на пряката причина за бързата смърт на К. Б. по 4 категоричен начин. Кредитирано е становището на вещите лица, че наличието на бластомни /злокачествени/ клетки в изтегления плеврален ексудат означава,че болестният процес е разпространен извън костния мозък и че настъпилият летален изход се дължи на основното заболяване на К. Б.. Констатираното нарушение при назначаването на медикамента „Метотрексат“, изразяващо се в предписанието му еднолично от проф. Г. М., а не от клиничен комитет по хематология, не е довело до влошаване на състоянието на пациентката, което да е предизвикало нейната смърт. Налице е обаче връзка между извършената плеврална пункция и настъпилата бърза смърт на К. Б.. При тази операция не е извършен клиничен преглед за оценка на оперативния риск съгласно медицинския стандарт, не е извършена и предоперативна консултация с анестезиолог-реаниматор и кардиолог с оглед превенция на усложненията, което било задължително при наличието на пациент в тежко състояние. От страна на лекуващите лекари от „СБАЛХЗ“ ЕАД не са предприети необходимите действия за предвиждане и предотвратяване на евентуалните усложнения, които биха се получили при плеврална пункция на пациент в такова състояние, което е нарушение на един от основните принципи на правото на достъпна медицинска помощ – своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ - чл. 81, ал. 2 ЗЗ. По отношение на ответника „УСБАЛО“ ЕАД е прието, че бързата смърт на пациентката е повлияна от поведението на лекарския екип, който не е спазил изискването за своевременност и качество на медицинската помощ. Изтеглен е ексудат в обем, надвишаващ допустимия за такава манипулация. Не са взети мерки за овладяване на кризисното състояние на пациентката след извършената оперативна намеса с преместването и в реанимацията на същия етаж, доколкото пациентката е била принудена да чака около 20 минути, поради повреден асансьор, за придвижване до болнична стая, в която е било обективно невъзможно да се предприемат животоспасяващи действия. При това положение ответниците отговарят солидарно за причинените вреди. По отношение на размера на обезщетението съдът е приел за справедливи сумите от 120 000 лева за ищцата Е. Б. и 80 000 лева за ищцата Е. С.. Посочил е, че основната причина за внезапната смърт на К. Б. е именно нейното тежко и прогресиращо онкологично заболяване. Приносът за смъртта на пациентката на тези обективно съществуващи обстоятелства е определил на 70%, като е приел, че останалите 30% се дължат на недостатъчните и несвоевременни действия на лица от екипа на двете болници. Посочил, че обезщетението за неимуществени вреди следва да бъде намалено с отчетения принос на служителите на ответните болници.