Решение № 19269 от 23.11.2023, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 19269 гр. София, 23.11.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 53 СЪСТАВ, в публично заседание на осемнадесети октомври през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: КОНСТАНТИН АЛ. КУНЧЕВ при участието на секретаря БИЛЯНА ЕМ. ПЕТРОВА като разгледа докладваното от КОНСТАНТИН АЛ. КУНЧЕВ Гражданско дело № 20231110115265 по описа за 2023 година

Производството е образувано по подадена искова молба, с вх. №81676/24.03.2023 г. по описа на Софийския районен съд от П. С. С. , с ЕГН **********, с постоянен адрес гр. София, ж.к. Люлин 140, ет.4, ап. 16, с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 459, вр. чл. 441, ал. 2, вр. чл. 448, ал. 1 от Кодекса за застраховането, срещу „...........” АД, с ЕИК .............., със седалище и адрес на управление: гр. София, п.к.

1407, р-н Лозенец, бул. „Черни връх” №51Д, за заплащане на сумата от 2259.07 лева, от ко я т о : сумата от 1 963 лева, представляваща направени разходи по фактура № 0000034713/15.01.2021г., фактура

№

300003155/20.01.2021г. и фактура

№

3000003145/15.01.2021г. за здравни услуги и във връзка с оказването на медицинска помощ и избор на екип за операция на 12.01.2021г. в качеството й на застраховано лице по сключен договор за групова застраховка „злополука и заболяване“ по полица № 3000100385/16.09.2021г., ведно със законната лихва за забава, считано от датата на предявяване на исковата молба до окончателното изплащане на вземането и сумата от 295.47 лева, представляваща обезщетение за временна неработоспособност за периода от 12.01.2021г. до 14.02.2021г. съгласно болничен лист № Е20201851260 от 15.01.2021г. и болничен лист № Е 20210131029, издаден на 15.02.2021г. за периода от 15.02.2021г. до 16.03.2021г.

Като евентуален ответник се сочи „............“ АД, ЕИК ............, със седалище и адрес на управление: гр. София, бул. „Княз Александър Дондуков“ №68, по отношение на което се предявява същата претенция.

В исковата молба се посочва, че ищецът П. С. С. е служител в Софийска районна 1 прокуратура, съгласно допълнително споразумение №РД 08-1778/18.04.2022г. към трудов договор № 30/19.09.1989г. на длъжност съдебен деловодител.

На 06.11.2017г. с договор за обществена поръчка № ВСС-14770-06.11.2017г., между ВСС и „............“ АД бил сключен договор за групова застраховка „Злополука“ със срок на действие от 00:00 часа на 01.01.2018г. до 24:00 часа на 31.12.2020г. за магистрати и съдебни служители.

Ищцата посочва, че впоследствие бил сключен нов договор за групова застраховка „злополука и заболяване“, полица № 3000100385/16.09.2021г. със застрахователно дружество „...........“ АД, ЕИК.............., който е със срок на действие от 00:00 часа на 01.01.2021г. до 24 часа на 31.12.2023г.

Посочва още, че с двете ответни юридически лица, съществували валиднои облигационни отношения, които произтичали от гореописаните договори за застраховка, по силата на които ответниците са поели задължението да заплатят обезщетение при настъпването на застрахователното събитие.

Поддържа, че в края на 2019г. получила силна анемия, поради което през цялата 2020г. се лекувала от установеното заболяване, посещавала различни специалисти.

На 28.12.2020г. след получен кръвоизлив посетила болница „Надежда“, където било установено, че се налага спешна операция за отстраняване на матката.

На 12.01.2021г. постъпила в болницата, където била извършена необходимата интервенция. Били и издадени и два последователни болнични листа за временна неработоспособност за периода от 12.01.2021г. до 14.02.2021г. съответно болничен лист № Е20201851260 от 15.01.2021г. и болничен лист № Е20210131029, издаден на 15.02.2021г. за периода от 15.02.2021г. до 16.03.2021г., като през този период била на домашно лечение.

Сочи, че съгласно раздел II, член 7, точка 4 от договор между ВСС и „...........“ АД, при настъпила временна неработоспособност, застрахователят се задължава да заплати като обезщетение сума, развняваща се на 10 % от брутния размер на дневното трудово възнаграждение, за всеки ден в неработоспособност над 8-мия ден до 120-тия ден, което правило важи и според общите условия в договора с „............“ АД.

Поддържа, че заявила претенция № 6543 за изплащане на обезщетение за временна загуба на работоспособност от общо заболяване, дневни пари за болничен престой и възстановяване на медицински разходи по групова застраховка „Злополука и Заболяване“ полица № 3000100385/16.09.2021г., като с изх. № 2947/13.05.2022г. получила уведомление от „...........“ АД, с което отказват изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като не е диагностицирано за първи път в срока на застраховката, а е резултат на съществуващи преди договора състояния.

Твърди, че в случая е налице ексцес за пострадалия, в който случай възниква ново вземане за обезщетение, различно от първоначално предявеното, което произтича от новото състояние на постадалия, свързано с появата на ново страдание и/или съществено утежняване на старите страдания, което (ново състояние) се отклонява съществено от 2 прогнозата при определяне на първоначалното обезщетение.

Посочва, че е отправила претенция и към евентуалния ответник „............“, който също е отказал изплащане на застрахователно обезщетение по преписка № 211164594 за сума в размер на 1963,60 лв. за извършени разходи извън обхвата на периода, посочен в застрахователното покритие по договора, като изплатил сума в размер на 188 лева, която е заявена за период, попадащ в застрахователното покритие на договор с начална дата от 00:00 часа на 01.01.2018г. и крайна дата до 24 часа на 31.12.2020г.

В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор на исковата молба, с вх.

№157261/05.06.2023 г. по описа на СРС, подаден от главния ответник „...........” АД, чрез процесуалния представител на дружеството - юрк. Димитър Димов.

Ответникът оспорва изцяло предявената искова претенция за изплащане на застрахователно обезщетение – по основание и размер, като същите били недължими, защото липсва основание (както по договора за обществена поръчка № ВСС 13165/16.09.2021г., така и по застрахователна полица № 3000100385/ 16.09.2021г. и общите условия по нея за злополука и заболяване) за заплащане на застрахователното обезщетение.

Ответникът посочва, че съгласно събраната медицинска документация и в частност представения Амбулаторен лист за първичен преглед № 00132 от 20.10.2020г. на г-жа С. бил извършен преглед от д-р Бойка Живкова, като била поставена основна диагноза с МКБ №92.0 – „Обилна и честа менструация с редовен цикъл“, установени били и придружаващи заболявания и усложнения, а именно МКБ D25.1 –„Интрамурален лейомиом на матката“ и МКБ №84.0 – „Обс. Полип на тялото на матката“. В цитирания амбулаторен лист било установено и интрамурален миомен възел в размер на 30 мм.

Ответникът твърди, че съгласно Епикриза ИЗ 403/2021г., издадена от МБАЛ „Надежда“ – гр. София, г-жа С. била постъпила за оперативна интервенция на 12.01.2021г. с поставена окончателна диагноза МКБ D25.1 – „Интрамурален лейомиом на матката“ , при проведената интервенция подробно било описано, че е налице интрамурален миомен възел с големина 3 см., който пряко си кореспондирал с установеният при преглед на 20.10.2020г.

Ответникът посочва, че при извършена проверка на приложената медицинска документация и на основание цитираната разпоредба в т.10.11 от Раздел V от Общите условия на договор за „Злополука и заболяване“ към застрахователна полица № 3000100385/16.09.2021г., сключен въз основа на Договор за обществена поръчка с възложителя ВСС с № ВСС-13165/16.09.2021г. и „...........“ АД с валидност от 01.01.2021г. до 31.12.2023г. напълно законосъобразно бил отказал изплащане на застрахователното обезщетение, поради липса на основание за такова.

Тъй като в посочената разпоредба е предвидено, че застрахователните рискове и последиците от тях не се покриват в случаите, когато събитието е причинено или е резултат от съществуващи преди договора състояния или заболявания, включително и хронични заболявания, диагностицирани преди сключването на договора“.

Ответното дружество сочи, че е изпълнило задължението си като е изпратило писмо с 3 изх. № 2384/10.03.2022г. и изх. № 2-947/13.05.2022г., които съдържали мотивиран отказ за заплащане на застрахователното обезщетение поради непокрит по застрахователния договор и общите условия към него застрахователен риск или липса на каквото и да е основание за изплащане на застрахователно обезщетение за: временна неработоспособност, за възстановяване на медицински разходи, както и за изплащане на обезщетение за болничен престой.

Ответникът оспорва и претендираната законна лихва по всяка от претенциите за изплащане на застрахователно обезщетение, съответно присъждане на суми по настоящото съдебно производство.

В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил отговор на исковата молба, с вх.

№146669/25.05.2023г. по описа на СРС, подаден от евентуалния ответник „............” АД, чрез пълномощника – гл.юрк. Мануела Манолова.

С отговора евентуалният ответник оспорва исковете както по основание, така и по размер.

Посочва, че исковете на г-жа П. С. С. срещу „............“ АД са базирани на Договор за обществена поръчка №ВСС-14770-06.11.2017г., който бил с период на застрахователно покритие от 00:00 часа на 01.01.2018г. до 24:00 часа на 31.12.2020г.

Ответникът оспорва, че медицинските разноски, формиращи част главницата на исковата молба срещу „............“ АД в размер на 1963.00 лева за операция са били осъществени в срока на действие на посочения застрахователен договор и че подлежат на обезщетяване от застрахователя.

Твърди , че видно от фактурите, които са приложени към исковата молба, а именно:

№3145/15.01.21г. за сумата от 41.30 лева, № 34713/15.01.2021г. за сумата от 1900 лева, № 3155/20.01.2021г. за сумата от 22.30 лева, всички разходи за ищцата са реализирани през 2021г., когато договорът с „............“ АД бил вече прекратен.

Твърди още, че застрахователят е отказал плащане на г-жа С., защото видно от приложената епикриза ИЗ:403/2021г., проведеното стационарно лечение било осъществено през периода 12.01.2021г. до 15.01.2021г., а то било вече извън периода на застрахователното покритие по договора за застраховак с „............“ АД.

Поддържа, че претенцията за 295.47 лв., представляваща обезщетение за временна неработоспособност след 8-мия ден за периода от 12.01.2021г. до 14.02.2021г. съгласно болничен лист № Е20201851260/15.01.2021г. и болничен лист № Е20210131029/15.02.2021г. за периода 15.02.21г. до 16.03.21г. също била неоснователно предявена към „............“ АД, защото временната неработоспособност била настъпила след изтичането на този договор.

Ответникът „............“ АД поддържа още, че в т.114 от общите условия към договора, обезщетение за временна неработоспособност се заплаща само един път в рамките на действие на един застрахователен период – от 00:00 часа на 01.01.2018г. до 24:00 часа на 31.12.2020г., а по конкретния договор, това вече е сторено от страна на „Дженерали 4

Застраховане“ АД по образувана преписка № 211164594 било извършено плащане в общ размер на 188.00 лева от 15.04.2022г. към ищцата г-жа С., но то било свързано с реализиран риск временна неработоспособност, поради заболяване „остър салпингит и оофорит“ за 24 дни – 170.00 лева и за болничен престой в периода 11.12.2019г.-16.12.2019г., 5 дни – 18.00 лева

При условията на евентуалност твърди, че състоянието на ищцата е хронично, което представлява изключителен риск съгласно т.9.11 от общите условия към договора.

Ответната страна „............“ АД прави искане за изслушване на съдебно-счетоводно и съдебно-медицинска експертиза.

Претендира разноски и юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като взе предвид доводите на страните и доказателствата по делото намира за установено от фактическа и правна страна следното:

По делото не се спори, а и от събраните писмени доказателства се установява, че между Висшия съдебен съвет и евентуалния ответник „............” АД е сключен договор за обществена поръчка № ВСС-14770/06.11.2011г., с който е сключена групова застраховка „Злополука“ за магистрати и съдебни служители, със срок на действие от 00:00 часа на 01.01.2018г. до 24 часа на 31.12.2020г.