Решение № 949 от 04.07.2023, Окръжен съд - Пловдив

РЕШЕНИЕ

№ 949 гр. Пловдив, 04.07.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛОВДИВ, VI СЪСТАВ, в публично заседание на тринадесети юни през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Величка П. Белева

Членове:

Надежда Н. Дзивкова Рашкова

Виделина Ст. Куршумова

Стойчева при участието на секретаря Тодорка Г. Мавродиева като разгледа докладваното от Виделина Ст. Куршумова Стойчева Въззивно гражданско дело № 20225300502596 по описа за 2022 година

Производството е по реда на чл. 258 и сл. ГПК.

Образувано е по въззивна жалба на Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/, гр. София, ул. „Кричим” № 1, БУЛСТАТ 121858220, чрез пълномощника по делото юрисконсулт К. А., против Решение № 2758/20.07.2022 г. постановено по гр.д.

№ 11122/2020 г. по описа на Районен съд - Пловдив, XIV гр.с., с което жалбоподателят е осъден да заплати на „МБАЛ Тримонциум“ ООД, ЕИК 200213096, сумата от 19 118.00 лева- главница, представляваща неплатена сума за болнична медицинска помощ по 41 клинични пътеки за месец август 2015 г., съгласно месечна спецификация за отхвърлени случай, по сключения между страните договор от *** г., изменен с допълнителни споразумения; сумата от 5820.83 лева - обезщетение за забава за периода 31.08.2017 г.– 30.08.2020 г.; ведно със законната лихва върху главницата от постъпване на исковата молба в съда- 31.08.2020 г. до окончателното погасяване, както и сумата от 2525.55 лева разноски по делото.

Във въззивната жалба се излагат оплаквания, че решението е неправилно, поради допуснати процесуални нарушения и неправилно приложение на материалния закон, както и необосновано. Оспорват се изводите на районния съд за задължението на НЗОК за заплащане на претендираните от ищеца сума, при наличието на договорни 1 клаузи, обосноваващи предпоставките за заплащане на отчетената дейност. Поддържа се, че обжалваното решение е недостатъчно мотивирано и правният спор е едностранчиво разгледан. Посочва се като фриволен изводът на районния съд за безспорното установяване, че всички 41 медицински случаи са реални пациенти и няма спор, че са реално извършени съответните медицински дейности. Поддържа се довода за неизпълнение от лечебното заведение на разпоредбите на чл.94 от НРД за 2015 г. и чл.17 ПМС № 57/16.03.2015 г., които подробно се коментират. Позовава се на Протокол от заседание на комисия за контрол на отхвърлени за заплащане дейности поради несъответствие между данните в системата за регистрация на хоспитализации и дехоспитализации „Хадис“ към РЗОК Пловдив, който акт не бил оспорен от ищеца и представлявал влязъл в сила административен акт, върху който е недопустимо упражняването на косвен съдебен контрол. Позовава се на представено по делото заключение на съдебно-техническа експертиза и намира, че същото незаконосъобразно не е било кредитирано от районния съд. На следващо място се възразява, че районният съд неправилно е кредитирал свидетелските показания по делото, които се оспорват като неотносими. Излагат се съображения, че проблемът със система „ХАДИС“, поради неработещо устройство, е бил могъл да се избегне при полагане от ищеца на грижата на добрия търговец според чл.302 ТЗ, за което развива доводи. Искането към въззивния съд е да постанови решение, с което да отмени първоинстанционния съдебен акт и да отхвърли изцяло претенцията на ищцовото лечебно заведение. Претендират се направените по делото разноски, както и юрисконсултско възнаграждение в максимален размер.

В срока по чл.263 ГПК е постъпил отговор на въззивната жалба от „МБАЛ Тримонциум“ ООД, ЕИК 200213096, чрез пълномощника по делото адвокат С. М., с който оспорва жалбата като неоснователна. Излагат се доводи за правилността на обжалваното решение и постановяването му след обоснован анализ на установените по делото факти и доказателствен материал, и в съответствие с постигнатите между страните договорености. Поддържа се, че районният съд правилно е отделил спорните от безспорните въпроси и е определил предмета на спора, както и от събраните по делото доказателства е мотивирал изводите си за реалното извършване на процесните 41 медицински случаи. Обосновава се извод, че ищецът надлежно е предоставил на здравноосигурените лица през месец август 2015 г. медицинска помощ от основания пакет по чл.45, ал.1 от ЗЗО и че ответникът не е направил възражения относно отчитането и стойността на оказаната помощ по клинични пътеки. Посочва се, че несъответствията, които система „Хадис“ е отчела не може да се вменят във вина на болницата, тъй като последната е научила за твърдените несъответствия едва през м.септември 2015 г., за което се позовава на заключението на вещото лице. Сочи се обстоятелството, че информацията с надлежните данни за пациентите е постъпила своевременно в ПИС на ответника. Позовава се на събраните по делото гласни 2 доказателства за установяването, че пациентите са били „чекирани“ и е било позволено приемането и изписването им в системата „Гама Кодмастер“, чиято подсистема е „Хадис“. Обосновават се като правилни изводите на районния съд, че няма виновно поведение на ищеца и болницата е изпълнила основното си задължение за оказването на медицинска помощ на здравноосигурени лица по силата на сключения договор.

Оспорва се довода, че посоченият в жалбата акт на комисията е индивидуален административен акт, за което се излагат подробни доводи и се сочи, че същият не е пречка за разрешаването на правния спор по делото. Посочва се, че ответникът не е взел становище по основните доводи на ищеца и се позовава на представените по делото доказателства за основателността на претенцията. Развива доводи относно приложението на чл.94 от НРД за МД за 2015. Искането към въззивния съд е да остави без уважение въззивната жалба и да потвърди обжалваното решение, както и да присъди направените разноски за настоящото производство. Прилага договор за правна защита и съдействие.

Пловдивският окръжен съд, след като провери обжалваното решение съобразно правомощията си по чл.269 от ГПК, прецени събраните по делото доказателства по свое убеждение и съобразно чл. 12 ГПК и обсъди възраженията, доводите и исканията на страните, намери за установено от фактическа и правна страна следното:

Въззивната жалба е подадена в срок, изхожда от легитимирана страна и е насочена срещу подлежащ на обжалване съдебен акт, поради което се явява процесуално допустима.

Производството е образувано по обективно кумулативно съединени осъдителни искове с правно основание чл. 79, ал. 1 ЗЗД , във вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл.86 ЗЗД от „Многопрофилна болница за активно лечение Тримонциум” ООД срещу НЗОК.

Ищцовото дружество твърди, че е лечебно заведение за болнична помощ, регистрирано по Търговския закон и Закона за лечебните заведения, както и че като такова осъществява лечебна дейност съобразно издадено разрешение от министъра на здравеопазването. Твърди, че между страните е сключен договор № *** от *** г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки със срок на действие на НРД за МД за 2015 г., както и допълнителни споразумения към него. Ответникът, като възложител по договора, имал задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ, според чл.3, ал.1, т.3 от договора в срок до 30-то число,следващ отчетния. Ищецът твърди, че ответникът не е изпълнил изцяло задължението си да заплати извършената и отчетена болнична медицинска помощ, оказана през м.август 2015 г. в размер на 19 188 лева за извършената дейност по клинични пътеки /КП/, описана в спецификация от 17.09.2015 г., представляваща дължима сума за извършена болнична помощ по КП по процесния договор през м.август 2015 г. Твърди, че е 3 изпълнил задължението си да отчита по електронен път в утвърдения от НЗОК формат оказаната за денонощие болнична дейност в Персоналната информационна система (ПИС) на ответника. Излагат се съображения за задължението на въз основа на документите за самоличност на пациентите да въвежда данните и информацията за датата и часа на постъпване и на напускане на лечебното заведение в клиентската част на информационната система на НЗОК -„Регистрационната система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“ ( програмата за чекиране на пациенти ХАДИС).

Клиентската част на системата, на база на събраните от изпълнителя данни за лицата, генерирала електронен документ, който ищецът незабавно изпраща в сървърната част на системата, разположена в ЦУ на НЗОК. Ищецът твърди, че е изпълнил задължението си да изпрати през процесния месец август 2015 г. необходимата информация в ПИС и в ХАДИС. През периода от 24.08.2015г. до 31.08.2015г. имало проблем в работата на системата ХАДИС и за двете страни по делото. Ищецът имал проблеми с интернет доставчика, поради което била нестабилна работата на интернет връзката; вследствие на претърпян токов удар бил изгорял един от основните сървъри на болницата, довело до временна невъзможност за работа на Болничната информационна система Гама код мастър, програмата за чекиране ХАДИС и софтуера за доболнична помощ. Ответникът имал проблеми с електрозахранването на 28.08.2015г., поради което сървърът на НЗОК на този ден не работил.С две писма от 26.08.2015 г. и 27.08.2015 г. ищецът уведомил РЗОК за проблема с интернет доставчика, който можел да повлияе на работата на системата ХАДИС и връзката й с болничния софтуер на Гама консулт. В получена от ищеца седмична справка от ХАДИС за периода 24.08.-30.08.2015 г. и за 31.08.2015 г. за общо 60 случая. С писма от 02.09.2015 г. ищецът помолил РЗОК да извърши проверка за неотразените в системата ХАДИС пациенти, за което приложил констативен протокол и кореспонденция с доставчика, отбелязал, че всички проблемни случаи са въведени коректно в Гама код мастър и присъстват в ежедневните справки. С писмо от 07.09.2015 г. бил уведомен от директора на РЗОК, че за 60 -те случаи ще бъдат валидирани само тези от дата 28.08.2015 г., когато имало проблеми с електрозахранването на НЗОК и липса на връзка със сървърите, като отказал да потвърди останалите случаи, при които е налице несъответствие между системата ПИС и ХАДИС. През месец септември 2015 г. на ищеца била изпратена месечна спесификация за отхвърлени случаи по КП за периода 01.08.2015 г. - 31.08.2015 г., които са 41 броя и на обща стойност 19 118 лева - цената на главния иск, поради причина несъответствие с датите от Регистрационната система.

Ищецът поддържа, че отхвърлените случаи по КП за месец август 2015 г. следва да бъдат заплатени от ответника, поради надлежното извършване и документира на дейността с позоваването на подадената информация в ПИС и писмени документи. По изложените съображения е поискал осъждането на ответника да заплати сумата от 19 118 лева за отхвърлените клинични пътеки и 5 820.83 лева обезщетение за забава за 4 периода от 31.08.2017г. до 30.08.2020г., както и законната лихва от завеждане на делото до окончателното изплащане на главницата, както и направените разноски по делото.

В срока по чл. 131 ГПК е постъпил отговор на исковата молба от НЗОК, с който е взел становище, че НЗОК заплаща единствено договорената и приета реално извършена медицинска дейност, които предпоставки следва да са налице кумулативно.

Заявил е, че ако определената медицинска дейност е реално извършена от изпълнителя на медицинската помощ, както е в случая и не е спорно, плащане на същата не се дължи ако не е била приета от насрещната страна по договора. Позовава се на решение на Комисия в РЗОК - Пловдив, според което е неоснователно искането за заплащането на процесните случаи, тъй като не била налице хипотезата на чл. 17 от ПМС № 57 от 16.03.2015г. като не били изпълнени изискванията на чл. 94 от НРД за МД от 2015г.

Намира, че проблемът със системата ХАДИС, поради неработещо устройство е можело да бъде избегнат, ако ищецът е положил грижата на добрия търговец според чл.302 ТЗ.

С постановеното по делото решение РС е приел за безспорно, че ищецът като изпълнител по сключения между страните договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки е предоставил на здравноосигурени лица през м. август 2015 г. медицинска помощ по клинични пътеки, включени в договора и основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК; че процесните клинични пътеки не са били платени от НЗОК, поради несъответствие между двете системи; че за всички отхвърлени клинични пътеки са били изпращани ежедневно данни в ПИС. Според РС оспорването на ответника се заключава в изпълнението на изискванията на чл. 94 от НРД за МД за 2015 г., предвидено като условие в чл.20, т.7 от процесния договор, изменен с допълнително споразумение от 06.04.2015 г. като липсват други възражения от страна на ответника. След преценка изявленията на процесуалния представител в първото съдебно заседание, довели до отмяна допусната СМЕ, и анализ на доказателствената съвкупност, районният съд е приел, че документацията за извършените през периода медицински дейности за оказване на болнична помощ е попълнена съгласно изискванията на НРД за МД от 2015 г., както и че не са констатирани пропуски и нарушения относно извършването, документирането и отчитането на тези дейности. Според РС липсата на регистрирани събитияхоспитализация и дехоспитализация, при наличие на реално лекувани документи и пълната документация за извършените от ищеца дейности, както и за коректно подадена информация в ПИС не обосновават пълно отхвърляне на искането за плащане. За неоснователно е прието обстоятелството, че процесните суми са над стойностите по приложение № 2 към договора с ответника с позоваване нормативната уредба и съдебна практика, според която здравноосигурените лица /ЗОЛ/ имат право на свободен достъп до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет 5 от здравни дейности, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК, а НЗОК е длъжна да заплаща всички здравни дейности в обхвата на този пакет /чл. 45, ал. 1 ЗЗО/ на съответния изпълнител, предоставил медицинската помощ на здравноосигуреното лице.