Решение № 228 от 07.06.2019, Окръжен съд - Плевен

р е ш е н и е

№ гр. Плевен, 07.06.2019 г. в името на народа пЛЕВЕНСКИЯТ окръжен СЪД, гражданско отделение, в публичното заседание на седми май през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

Председател:

Жанета Димитрова при секретаря кона дочева при прокурора като разгледа докладваното от съдията

Димитрова гражданско дело № 14 по описа на съда за 2019 г., на основание данните по делото и закона, за да се произнесе, съобрази следното:

Постъпила е искова молба от „МБАЛ Кнежа“ ЕООД, гр. Кнежа, ЕИК *****, представлявано от прокуриста В.Л. чрез пълномощника на дружеството адвокат С. Ч. против Националната здравноосигурителна каса гр. Плевен чрез РЗОК – Плевен, представлявана от д-р П.К... Ищецът твърди, че на основание чл. 59 от ЗЗО на 18.02.2015 г. между страните са сключен индивидуален договор № 150506 за оказване на болнична помощ по КП, към който е сключено допълнително споразумение № 27/20.05.2016 г., като договорът, респ. допълнителото споразумение уреждат основните отношения между страните, свързани с оказване на болнична медицинска помощ от ищцовото лечебно заведение, в качеството на изпълнител на медицинска помощ на територията на РЗОК – Плевен. Ищецът твърди, че по силата на чл. 1 от сключения договор, в качеството на изпълнител има задължение да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурените лица за 2015 г. и 2016 г., а по силата на чл. 2 от сключения договор ответникът, в качеството на възложител по договора има задължение да заплаща извършената и отчетена болнична медицинска помощ от лечебното заведие.

Ищецът твърди, че ежедневно през м. ІІІ, м. ІV, м. VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. е оказвал медицинска помощ на здравноосигурени лица, като за съответните месеци е извършена надлимитна дейност – над определения от НЗОК бюджет, за което са издадени фактури, депозирани пред ответника в края на 2017 г..

Ищецът твърди, че:

- издадената фактура № 1551/18.12.2017 г. на стойност 7 877 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното заведение през м. ІІІ 2016 г., придружена със Спецификация за КП;

- издадената фактура № 1552/18.12.2017 г. на стойност 3 330 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното заведение през м. ІV 2016 г., придружена със Спецификация за КП;

- издадената фактура № 1553/18.12.2017 г. на стойност 16 535 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното заведение през м. VІ 2016 г., придружена със Спецификация за КП;

- издадената фактура № 1554/18.12.2017 г. на стойност 6 282 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното заведение през м. VІІ 2016 г., придружена със Спецификация за КП;

- издадената фактура № 1555/18.12.2017 г. на стойност 4 745 лв. касае извършената надлимитна дейност от лечебното заведение през м. Х 2016 г., придружена със Спецификация за КП.

Ищецът твърди, че всички гореописани фактури са му върнати на 30.01.2018 г. от директора на РЗОК – Плевен с писмен отговор, обективиран в писмо изх. № 51-12-154/1/23.01.2018 г., с който му се отказва заплащане на отчетената медицинска дейност по КП по тези фактури, като и към момента на подаване на исковата молба фактурите не са заплатени.

Ищецът твърди, че към сключения между страните индивидуален договор са сключвани и анекси със съответните приложения, които са уреждали отношенията им във връзка с извършваната от него болнична медицинска помощ, като приложение № 2 на анекс № 26/31.03.2016 г. урежда отношенията между страните за м. ІІІ и м. ІV 2016 г., допълнителното споразумение № 27/20.05.2016 г., анекс № 28/31.05.2016 г. и анекс № 29/24.06.2016 г. уреждат отношенията между страните за м. ІV и м. VІ 2016 г., анекс № 30/19.07.2016 г. и анекс № 31/29.07.2016 г. уреждат отношенията между страните за м. VІ и м. VІІ 2016 г., анекс № 32/15.08.2016 г. урежда отношенията между страните за м. VІІ 2016 г., анекси № 34/09.09.2016 г., № 35/13.09.2016 г, № 36/19.09.2016 г., № 38/18.10.2016 г., № 39/05.12.2016 г. и № 41/22.12.2016 г. уреждат отношенията между страните за м. Х 2016 г..

Ищецът твърди, че съгласно чл. 40 ал. 3 от индивидуалния договор между страните и чл. 37 ал. 1 от допълнителното споразумение към него от 20.05.2016 г. не може да отчита с финансово – отчетни документи дейностите, лекарствените продукти и медицинските изделия на стойност, надвишаваща утвърдената в приложение № 2 за съответните периоди, но от друга страна съгласно чл. 5 т. 9 от договора изпълнителят е длъжен да осигури на пациентите непрекъснато 24 – часово изпълнение на лечебната дейност.

Ищецът твърди също, че съгласно чл. 32 ал. 4 от индивидуалния договор между страните и чл. 31 ал. 1 от допълнителното споразумение към него от 20.05.2016 г. ежедневно е отчитал извършената медицинска дейност без оглед дали същата е включена в договорения лимит или го е надвишавала, но към момента тази дейност независимо, че е реално извършена и своевременно отчетена не е заплатена от ответника.

Ищецът твърди, че ответникът НЗОК е неизправна страна по сключения между страните договор № 150506/18.02.2015 г. по следните съображения: Твърди се, че клаузите на договора, които предвиждат заплащане само на фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдения болничен бюджет, определен от НЗОК противоречи както на ЗЗО, така и на Националния рамков договор /НРД/ за 2015 г., който има действие и през 2016 г., тъй като съгласно разпоредбата на чл. 59 ал. 2 от ЗЗО индивидуалните договори за оказване на медицинска помощ сключени с НЗОК не могат да бъдат сключени при условия, които са по-неизгодни от тези в приетия НРД. Твърди се, че в самия индивидуален договор сключен между страните липсват договорени лимити, както и липсва постигнато съгласие част от извършената медицинска дейност да не бъде заплащана и тъй като лечебното заведение добросъвестно е изпълнявало задълженията си по договора в качеството на изпълнител на медицинска помощ, дължащ лечение на здравноосигурени лица в пълен обем ответникът НЗОК му дължи заплащане на оказаната болнична помощ по клинични пътеки. В исковата молба се твърди също, че през 2016 г. и в останалите месеци е извършена надлимитна дейност, която е отчетена и заплатена от НЗОК, като незаплатена е останала само надлимитната дейност за посочените по-горе месеци, въпреки, че също е реално извършена и отчетена. Ищецът моли съда като се запознае с представените по делото писмени доказателства да осъди ответника да му заплати на основание чл. 79 ал. 1 от ЗЗД вр. чл. 45 ал.

1 т. 3 пр. 3 вр. чл. 59 ал. 1 от ЗЗО сумата от 38 769 лв. с включен ДДС, представляваща дължимо възнаграждение за извършена болнична помощ на здравноосигурени лица по клинични пътеки за м. ІІІ, м. ІV, м.VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. съгласно индивидуален договор № 150506/18.12.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП и допълнително споразумение към него № 27/20.05.2016 г., ведно със законната лихва тази сума, считано от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане. Ищецът претендира и направените по делото съдебни разноски.

В срока за отговор по реда на чл. 131 ГПК е депозиран писмен отговор на исковата молба от ответника НЗОК, гр. София, представляван от управителя д-р Д.Д. чрез директора на РЗОК – Плевен д-р П.К.. и чрез пълномощника ст. юрисконсулт на РЗОК – Плевен В.П. - Х.. С писмения отговор предявения иск се оспорва изцяло като неоснователен и недоказан. В отговора ответникът се позовава на разпоредбата на чл. 42 ал. 1 и чл. 32 ал. 13 т. 6 от договора между страните и поддържа, че предявената за плащане процесна сума в размер на 38 769 лв. за съответните месеци на 2016 г. попада в хипотезата на превишение на определените коригирани стойности с приложение № 2 към договора. Наред с това ответникът възразява, че ищецът в качеството на изпълнител не е спазил и изискванията на чл. 29 ал. 1 от договора между страните да представи отчетни документи по чл. 28 от договора ежемесечно в РЗОК по утвърден график до осмия работен ден на месеца, следващ месеца на дейността, а фактурите са предявени за плащане едва на 20.12.2018 г., поради което на основание чл. 32 ал. 10 от договора плащане не се дължи. Ответникът се позова на ПМС № 57/16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55 ал. 2 т. 2 от ЗЗО, чл. 4 на ЗБНЗОК за 2015 г., Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ / наричана за краткост Методиката/ и Приложение № 2Б към ал. 2 на ПМС, като прави извод, че всеки изпълнител на БМП е длъжен да се съобразява със съдържанието на своя договор, тъй като при отчитането на дейност, която не е в рамките на Приложение № 2 плащане от НЗОК, съответно от РЗОК не се дължи. Ответникът възразява, че както в договора между страните, така и в решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК липсват клаузи, които категорично задължават НЗОК, респ. РЗОК да заплащат надлимитната дейност, а това задължение е налице само по отношение на заплащането на дейността до утвърдените месечни лимити. Ответникът поддържа, че е налице определен механизъм, съгласно които при недостиг на средства за лечение на плановите пациенти по КП за съответния месец да се осигури техния прием и лечебното заведение трябва да формира листа на чакащите съгласно чл. 21 ал. 4, Приложение 2Б от Методиката към ПМС № 57/16.03.2015 г., като в случай на спешна диагностика и лечение изпълнителят на БМП може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличаване на размера на месечната стойност на разходите за дейностите в БМП в Приложение № 2 от индидуалния договор за сметка на стойносттите в Приложение № 2 от договора за следващите месеци от тримесечието, в размер до 5 % от стойността за съответното тримесечие или до 5 % от утвърдените съгласно Правилата по чл. 4 ал. 4 от ЗБНЗОК за 2015 г. стойности за следващите тримесечия, с изключение на четвъртото тримесечие. Според ответника при липса на листа на чакащите при ищеца съгласно Правилата и липса на доказателства плановите пациенти, предмет на спецификациите към процесните фактури за дейност за за м. ІІІ, м. ІV, м.VІ, м. VІІ и м. Х 2016 г. да са били в листите за чакащите за предходните месеци липсва основание да се иска заплащане на тази дейност.

Според ответника изпратените му писма за надлимитна дейност са имали информативен характер и нямат правни последици. В заключение ответникът възразява, че никога НЗОК/РЗОК не е поемала задължение за изплащане на всички извършени разходи на лечебните заведения, а съгласно договора същата дължи заплащане само на дейността в границите и условията на договора и отчетени дейности в БМП.

В с.з. ищецът чрез пълномощника си адвокат С.Ч. поддържа предявения иск. Претендира направените по делото разноски съгласно представен списък на разноските по чл. 80 от ГПК в размер на 1 693 лв. за адвокатско възнаграждение, 1 551 лв. за държавна такса и 520 лв. за възнаграждения на вещото лице по назначените експертизи. В писмените бележки депозирани по делото се развиват подробни доводи по основателността на исковете като се обсъждат събраните по делото доказателства. Ищецът поддържа основно, че със сключения между страните договор стойността на КП за процесните месеци на 2016 г. не е посочена, а това е ставало със сключените допълнителни споразумения и анекси към договора. Посочва се също, че като болнично заведение ищцовото няма възложност да откаже лечение на здравноосигурено лице, а отказът на ответника да плати ангажира лечебното заведение с разходи, въпреки, че държавата дължи да обезпечи финансирането на тази дейност. Ищецът развива подробни правни изводи относно правото на свободен достъп до медицинска помощ на здравноосигурените лица, правото на избор на лечебно заведение на тези лица, задължението на лечебното заведение да оказва помощ на здравноосигурените лица, както и липсата на ясно и конкретно установени правила от ответника относно заплащането на осъществено лечение, както и обстоятелството, че стойността на месечните лимити за процесните месеци е променяна непрекъснато и то след като месецът, касаещ плащането е започнал и медицинските дейности са извършени, което е препятствало ЛЗ да следи дали надвишава определените от ответника месечни лимити. Поддържа се също, че в НРД за 2015 г., сключен в изпълнение на ЗЗО, който се отнася и за процесния период през 2016 г. не е предвидена възможност НЗОК да откаже за плати на основание, че е надвишен утвърдения болничен бюджет от НЗОК, поради което следва да се приеме, че клаузите на договора между страните и допълнителното споразумение към него, които предвиждат заплащане само на фактури, които не надвишават този бюджет противоречат на духа на закона. Според ищеца след като болничната дейност е извършена в необходимия обем болничното заведение е изпълнило задълженията си по договора и е налице неизпълнение на ответника. Според ищеца от заключението на вещото лице по приетата СИЕ се установява, че оказаната медицинска помощ за процесните месеци е включена в отчетената съобразно договора между страните дейност за тези месеци, тъй като от лечебното заведение съобразно договора са подавани към НЗОК ежедневни електронни отчети и липсват доказателства за неприети такива, въз основа на което може да се направи извод за приемане на дейността като извършена по договора. Поддържа се, че лечебното заведение е оказало медицинска помощ на здравноосигурени лица по процесните КП, които са от пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК съгласно Наредба № 40/24.11.2004 г. за определане на основния пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК /действала за процесния период/ и НРД за МД за 2015 г., като всички клинични пътеки за процесните пет месеца на 2016 г. на обща стойност 38 769 лв. с вкл. ДДС по приложените по делото спецификации са включени в чл. 1 от договора, като са спазени и критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, разписани в чл. 59в от ЗЗО. Оспорва се основателността на възражението на ответната страна за недължимост на плащането на надлимитната дейност, като се посочва, че са налице условията на чл. 21 ал. 4 от Приложение № 2Б към чл. 2 от приетата с ПМС № 57/16.03.2015 г. Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, лечебното заведение е формирало листа на чакащите, а за оказаната спешна помощ е подало заявление в РЗОК за увеличение на размера на месечната стойност на разходите до размер на 5 % за сметка на стойностите на следващите месеци на тримесечието или за следващато тримесечие. Поддръжа се, че част от процесните случаи са отчетени от изпълнителя като прием по спешност, а не като планов прием, а по отношение на плановия са представени листи на чакащите. Според ищеца от заключението на вещото лице по приетата СИЕ се установява, че за м. ІІІ 2016 г. по фактура № 1551/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност 7 877 лв., за м. ІV 2016 г. по фактура № 1552/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност 3 330 лв., за м. VІ 2016 г. по фактура № 1553/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност 13 611 лв., за м. VІІ 2016 г. по фактура № 1554/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност 4 018 лв., а за м. Х 2016 г. по фактура № 1555/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по спешност е на стойност 4 415 лв.. Ищецът поддържа, че планови приеми по процесните фактури съгласно заключението на вещото лице по приетата СИЕ са: за м. VІ 2016 г. по фактура № 1553/18.12.2017 г. болничната помощ оказана на пациенти, приети по планов прием и включени в листната на чакащите е на стойност 2 924 лв., за м.