Решение № 593 от 04.05.2022, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№:593 04.05.2022г. гр.Бургас,

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Административен съд - гр.Бургас

VІІ-ми състав

На деветнадесети април две хиляди двадесет и втора година

В публично заседание в следния състав:

Председател:….Румен Йосифов

Секретар: Сийка Хардалова

Прокурор: като разгледа докладваното от Румен Йосифов административно дело № 2783 по описа за 2021 година, за да се произнесе взе пред вид следното:

Производството е по реда на по чл.145 и следващите от

Административно-процесуалния кодекс (АПК), вр. чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ЕООД, (съкр. „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД), ЕИК-*********, със седалище и адрес на управление: гр.Бургас, ул. Възраждане № 13, представлявано от управителя Х. Кръстев Я., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с № 02/РД-25-7503/24.08.2021г., издадена от заместник на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас, в частта й по т.1, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 554,40 лева и в частта й по т.3, с която лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1034,00 лева.

Дружеството-жалбоподател счита, че индивидуалният административен акт в оспорената му част е издаден при допуснати съществени нарушения на процесуалния и материалния закон. По отношение на т.1 заявява, че пациентката е постъпила в лечебното заведение с данни за рискова бременност и признаци на фетална хипоксия (б.а. кислородна недостатъчност на плода). В случая не е налице една хоспитализация, а две.

Потвърждава, че от периодът на изписването до втората хоспитализация е изключително кратък – по-малко от 25 минути, но се касае за динамична промяна в състоянието, което може да се предизвика от много фактори. За частта по т.3 намира, че не са били установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности, нито в първото, нито във второто лечебно заведение. Счита също, че липсата на извършена проверка в първото заведение, съставлява съществено нарушение на процесуалните правила, защото не може да се направи преценка дали е налице осъществения състав на предвидената в закона хипотеза. Позовава се на цитирана практика на Върховния административен съд (ВАС). Счита също, че на практика е възможно да възникнат множество случаи при които да възникне потребност от повторна хоспитализация, при която лечебното заведение не може да откаже оказването на съответната медицинска помощ. Жалбоподателят иска отмяна на поканата в оспорените й части и претендира разноски. Пред съда дружеството-жалбоподател не изпраща представител. По негово искане съдът допусна извършването на съдебно-медицинска експертиза. „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД представя писмено становище чрез пълномощника адвокат Е.К. ***, в което поддържа както жалбата, така и претенцията за присъждане на сторените разноски.

Ответникът по жалбата, директор на

РЗОК-Бургас, се представлява пред съда от юрисконсулт Е. Й., която оспорва жалбата. Представя административната преписка. Пледира за оставяне на жалбата без уважение. Представя писмена защита в която сочи по отношение т.1 от оспорената покана, че в двете епикризи на пациентката се установяват несъответствия.

Налице са данни за започнало раждане още по време на първата клинична пътека и вместо да се отчитат две клинични пътеки, е следвало раждането на продължи по време на първата хоспитализация и да се отчете само по клинична пътека №5.2 „Раждане“. Не са били налице и данни за фетална хипоксия, поради което не е имало причина родилката да бъде приемана и изписвана по клинична пътека №1 “Стационарни грижи при бременност повишен риск“. За частта по т.3 заявява, че от извършените проверки в лечебните заведения по двете хоспитализации е установено изпълнение изискванията на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека и в двата случая. Счита, че нормата на чл.357, ал.1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-4 от 23.12.2019г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз за 2020-2022г. (съкр. НРД за медицинските дейности за 2020-2022г., обн., ДВ, бр.7 от 24.01.2020г., в сила от 1.01.2020г.) е непрецизна, поради което в случаите когато липсват нарушения и при двете хоспитализации е логично да се свали втората по време от тях. От съда се иска да отхвърли жалба и да присъди юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 20.02.2020г. в гр.Бургас, между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.71-99).

Със заповед № РД-25-237/11.02.2021г., изменена със заповед № РД-25-750/21.05.2020г (л.31 и 32 от делото), директорът на РЗОК-Бургас е наредил да бъде извършена проверка на дружеството-жалбоподател по изпълнение на индивидуален договор № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Определен е първоначалният срок на проверката до 21.05.2021г., удължен до 16.07.2021г., като по вид и обхват е определена като тематична, с поставени пет конкретни задачи. Също така са определени и лицата които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол. Изменението на заповедта касае удължаване срока на проверката.

Във връзка с така постановената заповед, определените контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в няколко протокола, един от които е протокол № 623/08.07.2021г.

Видно от същия, при извършената проверка в „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД, релевантните за настоящия правен спор констатации са:

По т.1. е установено ЗОЛ (б.а. здравно-осигурено лице) с ЕГН-**********, хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

- от 08 до 11.02.2021г. по клинична пътека №1 “Стационарни грижи при бременност повишен риск“, с ИЗ (б.а. история за заболяването) №1211, с окончателна диагноза:

Медицински грижи при признаци за фетална хипоксия.

- от 11 до 16.02.2021г, по клинична пътека №5.2 „Раждане“, с ИЗ №1333, с окончателна диагноза: Спешно цезарево сечение.

Видно от медицинската документация на ИЗ №1211, пациентката хоспитализирана с УЗД (ултразвукова диагностика) и NSТ (запис на сърдечните тонове на плода) данни за фетална хипоксия. Била изписана на 11.02.2021г. в 08.10 часа в добро общо състояние, афебрилна, матка спокойна, без генитално кървене, със запазена бременност. Същия ден в 08.32 часа е постъпила отново с ИЗ №1333 за спешно цезарево сечение поради данни за хипоксия на плода, изявена родилна дейност и болка в областта на оперативния цикатрикс (белег).

Касае се за една хоспитализация от 08-16.02.2021г., отчетена по две клинични пътеки. Посочено е, че НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

Прието е, че на основание чл.350 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г. ИЗ № 1211 по КП № 1 е заплатено неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД. На основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получена сума (ПНПС) № 624/08.07.2021г. (л.26). Неоснователно платената сума представлява заплатената хоспитализация на пациента с ИЗ № 1211 по КП № 1 на стойност 554,40 лева / и следва да бъде възстановена.

По т.3. е установено ЗОЛ с ЕГН-**********, хоспитализирано по клинична пътека № 74.1 „Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст“ както следва:

- в „МБАЛ Лайф хоспитал“ЕООД от 05 до 08.02.2021г, с ИЗ №585, с окончателна диагноза: Остър холецистит. ИЗ №585 е проверено в „МБАЛ Лайф хоспитал“ ЕООД - протокол № 650.

- в „УМБАЛ

Дева Мария“ЕООД от 21 до 24.02.2021г. с ИЗ №1701, с окончателна диагноза:

Холециститис акута.

Посочено е, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго.

На основание чл.357, ал.1 от НРД за медицинските дейности 2020-2022г., ИЗ №1701 по КП № 74.1 е заплатено неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД. Неоснователно платената сума представлява заплатената хоспитализация на пациента с ИЗ №1701 по КП №74.1 на стойност 1034,00 лева и следва да бъде възстановена.

Протоколът е връчен на 16.07.2021г., като е посочено, че писмени възражения против констатациите могат да се направят в 7-дневен срок от датата на получаване.

Срещу него дружеството е подало възражение вх.№29-02-1028/20.07.2021г. до директора на РЗОК-Бургас (л.22). В него са направени същите възражения които сега се правят и в жалбата, поставила началото на настоящото съдебно производство.

Във връзка с възражението е изготвено писмено становище от началник-отдел ДИОКМДПА в РЗОК-Бургас (л.20), в което не са направени различни изводи от тези на контролния екип. Такива няма и в изготвения доклад за проверката на контрольорите до директора на РЗОК-Бургас (л.11).

Независимо от възражението на дружеството-жалбоподател, заместник-директорът на РЗОК-Бургас, по заместване съгласно заповед № РД-09-44/22.07.2021г. (л.70 и 125) на директора, е постановил оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО с № 02/РД-25-7503/24.08.2021г.

В мотивите на поканата, органът е преповторил обективираните в протокол № 623/08.07.2021г. и ПНПС № 624/08.07.2021г. факти, като е посочил, че размерът на неоснователно получените суми е 554,40 лева по т.1 и 1034,00 лева по т.3, които изпълнителят е длъжен да възстанови. Посочено е, че в срока по чл.76а, ал.2 от ЗЗО е постъпило писмено възражение срещу протокол № 623/08.07.2021г. Изпратена е била покана до БЛС за представяне на членове в срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО, но такива са били представени, поради което арбитраж не се състоял. С оглед на това и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, директорът на РЗОК-Бургас е приканил изпълнителя „УМБАЛ Дева Мария“ЕООД да възстанови доброволно в 14-дневен срок от получаване на поканата неоснователно получените суми. Посочено е, че при неизпълнение сумите ще бъдат прихванати от следващото плащане по сключения договор.

Така постановената покана е редовно връчена на „УМБАЛ

Дева Мария“ЕООД по пощата на 23.11.2021г. (л.69), а жалбата срещу нея е подадена на 06.12.2021г., съгласно входящия индекс.

По искане на жалбоподателя съдът допусна по делото извършване на съдебно-медицинска експертиза от вещото лице д-р Г.Г., със специалност акушерство и гинекология. Същият отговори на двата поставени въпроси по отношение случая по т.1 от процесната покана. По първия въпрос вещото лице заявява, че диагностично-лечебният алгоритъм на клинична пътека №1 за пациентката е завършен, което е видно от историята на заболяването (вж. ИЗ №1211 на л.34). Д-р Г. сочи също, че е възможно при родилка в рискова бременност състоянието да прогресира за кратък период от време – в случая 25 минути, след дехоспитализацията по първата клинична пътека и да се наложи втора хоспитализация. Това се случва, когато е започнало раждане, както е описано – изявена родилна дейност, болки в зоната на предходния цикатрикс и най-важното – СПОМ (спонтанно пукнат окоплоден мехур). В съдебно заседание вещото лице заявява, че не е отчел факта, че околоплодния мехур е бил пукнат в 3.15 часа още по време на първата хоспитализация, а по втората хоспитализация пациентката е била приета в 8.32 часа. Д-р Г. посочва също, че в случая не са били налице данни са хипоксия още при първата хоспитализация, документацията не е била водена правилно и според нея няма данни за хипоксия.