Решение № 1222 от 04.07.2019, Софийски градски съд

Р Е Ш Е Н И Е

№

…

Гр.

София, 04.07.2019 г.

В И М Е ТО

Н А Н А Р О Д А

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТЪРГОВСКО

ОТДЕЛЕНИЕ, 20 състав, в публичното съдебно заседание на пети юни две хиляди и деветнадесета година в състав:

СЪДИЯ: ТАТЯНА КОСТАДИНОВА при секретаря С.

Калоферова, като разгледа т.д. № 2305/2018 г., за да се произнесе, взе предвид следното:

Предявен е иск с правно основание чл. 79, ал. 1, пр. 1 ЗЗД вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО.

Ищецът С.б.з.р. ЕООД твърди, че в качеството си на изпълнител на медицинска помощ сключил с ответника Национална здравноосигурителна каса Договор № 011087/24.02.2015 г за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки (физикална терапия и рехабилитация по болести на централната нервна система, на детска церебрална парализа и на болести на опорно-двигателния апарат.). Твърди, че за изпълнената и надлежно отчетена дейност за периода 01.10.2015 г. – 31.10.2015 г. ответникът не заплатил в цялост дължимото възнаграждение.

Незаплатена останала сума в общ размер от 36 096 лв., от които 1446 лв. по клинична пътека „Физикална терапия и рехабилитация на болести на централната система“ и 34 650 лв. по клинична пътека „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат“. Ищецът счита, че процесното възнаграждение му се дължи, дори да се явява надлимитно и независимо от това, че има само планов характер, тъй като в качеството си на изпълнител на болнична медицинска помощ не е имал право да откаже осъществяването й спрямо здравноосигурени лица. Твърди, че клаузите на договора, с които се установява лимит, противоречат на Конституцията на Република България, както и че е налице задължение за заплащане на надлимитните дейности при тяхното надлежно извършване и отчитане – въз основа на решение на Надзорния съвет на НЗОК. Ето защо ищецът моли съда да осъди ответника да му заплати процесната сума, ведно със законна лихва.

Ответникът Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) оспорва иска при твърдението, че съгласно действащата за процесните периоди нормативна уредба и съгласно договора осъществената медицинска дейност се заплаща в рамките на стойностите, посочени в приложението към договора, а заплащане на надлимитната дейност е възможно само по решение на Надзорния съвет на НЗОК в рамките на средствата по бюджета за съответната година. Определянето на стойностите, до които се заплаща медицинската дейност, се извършва съобразно Правилата, приети на основание чл. 4, ал. 4 ЗБНЗОК за 2015 г. и Методиката за остойностяване на болничната медицинска помощ, приета с ПМС 57/2015. Твърди, че медицинската помощ, до която здравноосигурените лица имат право на достъп, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем, т.е. при условията на нормативните актове и на индивидуалните договори. Ето защо счита, че в полза на ищеца не съществува вземане за възнаграждение за извършените надлимитни дейности, а евентуално твърди погасяването му по давност. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като съобрази събраните доказателства, достигна до следните фактически и правни изводи:

Предявеният иск е осъдителен за реално изпълнение на договорно парично задължение – за заплащане стойността на извършени и отчетени дейности за оказана медицинска болнична помощ по клинични пътеки, която стойност надвишава уговорения от страните лимит.

Източник на претендираното право e сключеният между страните договор - Договор № 011087/24.02.2015 г. Когато основанието на иска е договорно, съдържанието на правата и задълженията следва да се изведе от договора, от императивните правни норми, приложими за съответния договор, ако има такива, както и от диспозитивните правни норми, приложими в отношенията, ако страните изрично не са се отклонили от тях.

Тъй като в случая се касае за договорни отношения, които не се развиват в класическия престационен вид между частноправни субекти, съдържанието им е уредено основно по императивен начин. Това налага да се разгледа на първо място нормативната уредба (както и нейното задължително тълкуване, ако такова е дадено по съответния ред), а след това – съдържанието на договора. Изясняването й ще даде възможност да се отговори на спорните между страните въпроси, а именно: 1). нищожни ли са клаузите в процесните договори, които установяват лимит за заплащане на дейностите по медицинска болнична помощ, поради противоречие с императивни норми, включително с конституционни; 2). важи ли уговореният лимит за оказана планова медицинска болнична помощ; 3). спазен ли е уговореният механизъм за увеличаване на лимита и ако не – как се отразява това върху правото да се получи надлимитно плащане; 4) има ли надлежно взети решения за увеличаване на лимита или за закупуване на надлимитна дейност, обвързващи възложителя да плати процесните суми към настоящия момент.

Нормативната уредба на процесните отношения се съдържа както в закони, така и в подзаконови нормативни актове, а също има своята конституционна основа.

Съгласно чл. 55е ЗЗО преди редакцията на ДВ 48/2015 г. (т.е. съгласно действалата към момента на сключване на процесния договор редакция), методиката за остойностяване и за заплащане на медицинските дейности се разработва от НЗОК и се приема от Министерския съвет. В изпълнение на това задължение е прието ПМС 94/2014, към което препраща и процесният договор (чл. 1, ал. 2, т. 1 от Договора. ПМС 94/2014 г. действа за част от периода на действие на процесния договор (до 20.03.2015 г.), като с ПМС 57/2015 са приети нови методики, вкл. Методика за остойностяване на дейностите в болничната медицинска помощ и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (Методиката).

С изменение на чл. 55 ЗЗО, обнародвано в ДВ 48/2015, е предвидено, че обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ се определят с националния рамков договор, сключван между НЗОК и съсловната организация (чл. 55, т. 3а ЗЗО). На 29.12.2014 г. е подписан Договор № РД-НС-01-2/29.12.2014 г. за приемане на обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, както и е подписан Национален рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2015 г. Съобразно дадената с чл. 4, ал. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г. делегация са приети и Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и 2 от ЗБНЗОК, вкл. относно определяне на стойностите, до които се закупува извършената от изпълнителните болнична медицинска помощ на здравни дейности от пакета, и относно начина на коригиране на тези стойности (Правилата). Тези разпоредби са приети за относими към процесните отношения и в определение № 714/13.12.2018 г. на ВКС, ТК, ІІ ТО, по т.д. № 1298/2018 г.

С приетите с ПМС 94/2014 и ПМС 57/2015 методики за заплащане на медицинската помощ детайлно и в рамките на законовата делегация е уреден механизъм на отчитане и заплащане на стойността, а именно: НЗОК заплаща на изпълнителя за всеки отделен случай по клинична пътека, ако отчетената пътека е включена в предмета на договора и е извършена от съответните специалисти, хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права или попада в изключенията, изпълнителят е спазил медицинските изисквания относно хоспитализация и начин на извършване на лечението, дейността е отчетена по предвидения ред. За целта изпълнителят е длъжен да отчита ежедневно по електронен път и по утвърден формат оказаната помощ; отчетената в ежедневните отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната обработка за календарен месец РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя месечно известие, съдържащо отхвърлената от заплащане дейност с посочване на основанието за отхвърлянето й.

Заплащането се извършва след представяне на фактура и спецификация, които следва да съдържат само неотхвърлената за заплащане медицинска дейност (чл. 18 ПМС 57/2015). Съгласно чл. 21 стойностите по финансовоотчетните документи не следва да надвишават размера на стойностите, определени в индивидуалния договор в съответствие със Закона за бюджета на НЗОК и приетите правила на Надзорния съвет на НЗОК.

Тази уредба е в синхрон с чл. 45, ал. 2 и чл. 51 ЗЗО (в приложимата за периода редакция), съгласно които НЗОК закупува медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година, като „медицинската помощ извън обхвата на чл. 45 и договореното в НРД не се заплаща от НЗОК“.

За да се обезпечи спазването на това изискване, е предвидено ежеседмично РЗОК да информира изпълнителя за достигнатото изпълнение на съответните месечни стойности. При достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация, изпълнителят е задължен да формира листа на чакащите с изключение на спешните случаи (чл. 21, ал. 4 ПМС 57/2015).

За случаите на спешна диагностика и лечение изпълнителят може да подаде в РЗОК писмено заявление за увеличение на размера на месечната стойност.

От своя страна Националният рамков договор, действал за процесния период, препраща относно реда, условията и сроковете за заплащане на отчетената медицинска дейност към съдържанието на типовите договори, сключвани с изпълнителя на дейността (чл. 24, ал. 2 НРД 2015). Уредбата на процесните отношения в процесния договор е идентична с уредбата в цитираните подзаконови актове и поради това ще бъде маркирана накратко:

Съгласно чл. 1 от Договора ищецът-изпълнител се задължава да оказва болнична медицинска помощ по посочени в договора клинични пътеки, а възложителят - да заплаща дейността съгласно приетите с ПМС 94/2014 г. методики за остойностяване и за заплащане на дейностите. В срока на действие на договора са сключвани допълнителни споразумения, с които се актуализира Приложение 2 към договора съобразно утвърдените стойности, а с допълнително споразумение от 06.04.2015 г. са изменени и клаузи от договора. Съгласно чл. 20, т. 6 (л. 75 от делото) възложителят заплаща извършената и отчетена дейност по клинични пътеки, ако е в рамките на стойностите, посочени в Приложение 2. Съгласно чл. 39 (л. 78 от делото) възложителят определя стойности на дейностите съобразно Правилата, приети на основание ЗБНЗОК за 2015 г., като изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща общата месечна стойност. При надвишаване на стойностите за съответния месец възложителят отхвърля заплащането им (чл. 31, ал. 13, т. 6 вр. чл. 39, ал. 6). Съгласно чл. 40, ал. 1 корекция на стойностите, определени по реда на Правилата и посочени в Приложение 2, се извършва с допълнителни споразумения. С допълнителното споразумение от 06.04.2015 г. е изменен чл. 39, като в ал. 8 е уговорено, че при достигане на стойности, водещи до липса на капацитет за хоспитализация изпълнителят следва да формира листа на чакащите съгласно чл. 22 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ с изключение на случаите на спешна диагностика. За последните изпълнителят може да подаде писмено заявление за увеличаване на лимита, което се договаря между възложителя и изпълнителя при определени условия и в срока за предоставяне на отчетите за съответния месец. Посочената разпоредба напълно се припокрива с разпоредбата на чл. 21 от Методиката за заплащане, приета с ПМС 57/2015 г.

От изложената правна и договорна рамка на процесните отношения се налага изводът, че по правило НЗОК дължи заплащане на дейности, когато тяхната стойност е в рамките на определените по съответния ред лимити за периода (с изключение на пътеки или лица, за които не е установен лимит, но които са извън процесните случаи). Това правило има своето основание в специфичния източник на финансиране (от бюджета на НЗОК), който освен че има пределна и то законова рамка, е част от общия финансов ресурс на държавата и разходването му следва да се извършва по строго определени правила. Да се допусне обратното, би означавало да се накърнят други права на гражданите, включително конституционно закрепени (право на образование, на социално подпомагане).