Решение № 262 от 22.05.2019, Окръжен съд - Стара Загора

Р

Е Ш Е

Н И Е

Номер /22.05.

2019 година гр. Стара Загора

ОКРЪЖЕН

СЪД – ГР. СТАРА ЗАГОРА ТЪРГОВСКО ОТДЕЛЕНИЕ

На

18.04. 2019 година

В открито заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: РУМЯНА БОНЧЕВА

Като разгледа докладваното от съдията БОНЧЕВА т.д.

№ 329 по описа за 2018 година, за да се произнесе съобрази:

Предявени са обективно съединени искове с правно основание по чл.79 ЗЗД във вр. с чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД. При условията на евентуалност са предявени искове с правно основание чл. 59 от ЗЗД и чл. 86, ал. 1 от ЗЗД.

В исковата молба се сочи, че на 24.02.2015 г. между „М.

Т.” ЕООД, в качеството си на Изпълнител, и Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Стара Загора, в качеството на Възложител, са сключени Договор № 241104/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и Договор № 241702/24.02,2015г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични процедури по НРД 2015 г. По силата на сключения договор №241104/24.02.2015 г. болницата се е задължила да оказва на здравноосигурени и други категории лица, посочени в чл.1 ал.1 от същия, болнична медицинска помощ (БМП) по клинични пътеки (КП) от приложение №5 към член единствен на Наредба №40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК.

Сочи се, че договорът е бил сключен в гр. Стара Загора между „М. Т.” ЕООД и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Стара Загора по силата на законовата делегация на чл.59 ал.1 ЗЗО. Правният статут на НЗОК е определен в чл.6, ал.1 от Закона за здравното осигуряване, регламентиращ качеството й на юридическо лице със седалище - София. Съгл. чл.2 ал.1 ЗЗО, РЗОК-Стара Загора е териториално поделение на НЗОК, като съгласно чл.20 ал.1 т.1 ЗЗО, директорът на РЗОК представлява НЗОК на териториално равнище. Съгласно чл.45 и чл.47 ЗЗО, както и според чл. 2 ал. 1 т. 7 и 8 от Националния рамков договор за медицински дейности за 2015 год., сключен между НЗОК и БЛС заплащането за оказаната медицинска помощ се извършва от бюджета на НЗОК, чрез съответната РЗОК на предоставилия я изпълнител. За болницата плащанията на сумите за медицинска дейност се извършват от РЗОК-Стара Загора. Поради изложеното и съгласно чл.108, ал.2 във връзка с чл.104 от ГПК искът, предявен срещу НЗОК, е подсъден на Окръжен съд - Стара Загора, където е възникнало правоотношението, от което произтича спора и където е седалището на платеца на сумите -РЗОК Стара Загора.

Посочва се, че през месец октомври /01-31.10/ 2015г., болницата е оказала болнична медицинска помощ на здравноосигурени български граждани. Във връзка с дейността са издали фактури, като незаплатена към настоящия момент е сумата от 204 822,00 лева (двеста и четири хиляди осемстотин двадесет и два лева), представляваща сбор от дължимите, но неразплатени възнаграждения за извършена дейност по клинични пътеки /КП/ по фактура № **********/10.11.2015г. и спецификация към същата в размер 187 282,00 лева и за вложени медицински изделия по фактура с №**********/10.11.2015 година на стойност 17 540 лева.

Незаплатената сума от 187 282,00 лева (сто осемдесет и седем хиляди двеста осемдесет и два лева) представлява оказана болнична помощ на 287 пациенти през месец Октомври 2015г. Това са български граждани с непрекъснати здравноосигурителни права в деня на хоспитализацията им. През месец Октомври 2015 г. е била проведена диагностика и лечение на тези пациенти по клинични пътеки, които са включени в предмета на договора, както следва: КП с № 7, 27, 29, 30, 36, 38, 40.1, 41, 45, 49, 52, 56, 76, 78, 83, 104, 106, 114, 116.2, 118, 119, 120, 121, 123, 131,

133, 134, 135, 138, 139, 145, 147, 149, 150, 156, 160, 166, 167, 170, 172, 180,

185, 188, 190, 191, 194, 196, 215, 216, 217, 219, 220, 222, 223, 237, 241, 244,

261, 264 и 285. След постъпването им в болницата, пациентите са включени в ежедневно подаваните електронни отчети и приети като успешно обработени в електронната система на НЗОК.

При лечението на пациенти през процесния период били вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека. През месец октомври 2015 година „М. Т.” ЕООД е вложило за лечението на 19 здравноосигурени пациенти по КП с № 216, 49, 45 и 40.1 медицински изделия, за които НЗОК дължи заплащане на стойност 17 540 лева, за което е съставена фактура с № **********/10.11.2015 година.

Според ищеца, всички изискуеми първични медицински и финансовоотчетни документи - Направления за хоспитализация, спецификации за извършена дейност по КП, в т.ч. и посочените по-горе фактури, са представени в РЗОК. За лечението на тези пациенти НЗОК чрез РЗОК-Стара Загора дължи заплащане на болницата на основание сключения между страните договор.

Съгласно чл.35 от този договор, НЗОК се е задължила да извърши плащане чрез РЗОК-Стара Загора до 30-о число на месеца, следващ отчетния. Тъй като отчетен в случая е месец Октомври 2015 год., то плащането на сумата за оказаната болнична помощ е следвало да стане до 30.11.2015г. За незаплатената сума по фактурата, считано от 01.12.2015г. до датата на подаване на исковата молба -09.11.2018г., на основание чл. 86 от ЗЗД НЗОК дължи заплащането и на обезщетение за забавено плащане в размер на законната лихва върху неплатената главница от 204 822,00 лева (двеста и четири хиляди осемстотин двадесет и два лева), а именно 62948.44 лева Въпреки многократните опити, ищецът твърди, че до доброволно уреждане на спора не се е стигнало. Моли да бъде постановено решение, с което:

1

.Да бъде осъден ответника НЗОК да заплати на „М. Т.” ЕООД сумата от 204 822,00 лева, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец октомври 2015г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/10.11.2015 г. и спецификация към нея, с неплатен остатък от 187 282,00 лева и вложени за лечението на здравноосигурени пациенти медицински изделия, подлежащи на заплащане извън стойността на КП по фактура №**********/10.11.2015 година, и спецификациите към нея на стойност 17 540 лева.

2.

Да бъде осъден ответника НЗОК да заплати на „М. Т.” ЕООД сумата от 62 948.44 лева, представляваща обезщетение по чл. 86 ЗЗД за забавено плащане на главницата от 204 822,00 лева, за периода от 01.12.2015 г., до датата, предхождаща датата на подаването на исковата молба.

При условията на евентуалност и ако бъде отхвърлен предявеният по-горе иск, предявен за сума, дължима на договорно основание, ищецът моли за произнасяне и по следния иск:

Съгласно чл.4 ал.1 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ чрез определен по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности, както и гарантира свободен избор на изпълнител. Съгласно чл.2 ал.1 от ЗЗО в редакцията му към месец октомври 2015г., „задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителни здравноосигурителни вноски за заплащане на здравни дейности, което се осъществява от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и от нейните териториални поделения - районни здравноосигурителни каси (РЗОК). Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК1.

Сочи се, че съгласно чл.24, т.1 от ЗЗО средствата на

НЗОК се разходват за заплащане на медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО, а съгласно чл.47 ЗЗО заплащането за оказаната на осигуреното лице медицинска помощ се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител. По аргумент от посочените две разпоредби, НЗОК дължи заплащане за всеки случай на оказана медицинска помощ на осигурено лице, осъществено в обхвата, гарантиран от бюджета на НЗОК, и то на всеки изпълнител, който я е предоставил. Разпоредбата на чл.58 от ЗЗО определя, че изпълнител на медицинска помощ по смисъла на този закон е лечебно заведение по Закона за лечебните заведения.

Посочва се, че в случая е оказана болнична помощ на

287 здравноосигурени лица. Диагностиката и лечението им е за заболявания, включени в клинични пътеки /КП/ от приложение №5 към Наредба № 40/24.11.2004г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, обн., ДВ, бр. 112 от 2004 г, в сила до 01.04.2016г. и със съдържание на КП съгласно Приложение №16 от НРД за МД за 2015г. Конкретните КП, по които са били лекувани пациентите, са: КП с № 7, 27, 29, 30, 36, 38, 40.1, 41, 45, 49, 52, 56, 76, 78, 83, 104, 106, 114, 116.2, 118, 119, 120, 121, 123, 131,133,

134, 135, 138, 139, 145, 147, 149, 150, 156, 160, 166, 167, 170, 172, 180, 185,

188, 190, 191, 194, 196, 215, 216, 217, 219, 220, 222, 223, 237, 241, 244, 261,

264 и 285. При лечението на 19 здравноосигурени лица са вложени медицински изделия, които НЗОК заплаща извън стойността по КП.

Според ищеца, доколкото оказаната болнична помощ е за заболявания, заплащането на които се гарантира от бюджета на НЗОК и нейно е задължението да извърши плащане, с отказът да заплати нейната стойност, ответникът на практика се обогатява с тази сума за сметка на обедняването на ищеца, изпълнител на дейността, извършил разходи за осъществяването й.

Стойността на обогатяването на НЗОК, респ. на обедняването на болницата, е със сума, равна на разходите за изпълнението на съответните дейности. Стойността на разходите за изпълнение на дейността е нормативно определена в Договор за обеми и цени на медицинската помощ за 2015 г. между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз, сключен на основание чл. 55д, ал. 1 от ЗЗО, обн. в ДВ, бр.5/20.01.2015г. и е определена като цена на клинична пътека и съответно стойността, до която НЗОК заплаща вложените при лечението медицински изделия.

Сочи се, че както ЗЗО, така и НРД не допускат възможност лечебно заведение, изпълняващо дейност, включена в обхвата на здравното осигуряване, да поиска и получи пълно или частично плащане за осъществена дейност от здравноосигурените лица - арг. от чл. 47 ЗЗО. Следователно, нормативно утвърденото финансово отношение определя НЗОК като единствен платец на цената на оказана медицинска помощ от гарантирания пакет от здравни дейности. Ето защо, ищеца счита, че като не е извършила заплащане на осъществена медицинска помощ, включена в основния пакет от здравни дейности по чл. 45 ЗЗО, заплащането на която според чл. 47 ЗЗО се извършва от РЗОК на предоставилия я изпълнител, ответникът се е обогатил със сумите, представляващи нормативно определени разходи за дейността.

Сочи се, че лечението на общо 287 пациенти и влагането на медицински изделия, подлежащи на заплащане от НЗОК извън стойността на КП, при 19 броя хоспитализации е осъществено в рамките на месец Октомври 2015 год. Отчитането на извършената дейност, респ. уведомяването затова на НЗОК чрез териториалното й поделение РЗОК, е извършвано ежедневно. Ето защо с извършване на дейността и уведомяването на ответника за изпълнението й, което е в рамките на самият месец Октомври 2015 год. за ответника е възникнало задължение за заплащане на сумите, представляващи нормативно определени разходи за изпълнението - 187 282,00 лева (сто осемдесет и седем хиляди двеста осемдесет и два лева) за оказана болнична помощ по КП и 17 540,00 лева за вложени медицински изделия, стойността на които се заплаща от НЗОК извън цената на клиничната пътека. Тъй като дейностите са били извършени през м. 10.2015 год., то считано от поканата за плащане, каквато ищеца счита, че представляват издадените фактури с № **********/10.11.2015г. и № **********/10.11.2015г., ответникът е изпаднал в забава, поради което дължи и обезщетение в размер на законната лихва за периода от 11.11.2015 г. до датата на подаване на исковата молба в съда - 09.11.2018 г. или 62 948.44 лева.

Предвид гореизложеното, моли да бъде постановено решение, с което:

1.

Да бъде осъден ответника НЗОК да заплати на „М. Т.” ЕООД сумата от 204 822,00 лева, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба до окончателното й заплащане, представляваща извършена през месец октомври 2015г. болнична помощ по клинични пътеки по Договор № 241104/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по КП, която сума е по фактура № **********/10.11.2015г. и спецификация към нея, с неплатен остатък от 187 282,00 лева (сто осемдесет и седем хиляди двеста осемдесет и два лева) и стойността на вложените медицински изделия, подлежащи на заплащане извън сумата по КП, по фактура № **********/10.11.2015г., и спецификациите към нея на стойност 17 540,00 лева, която сума представлява стойността на нормативно определени разходи за оказано през месец Октомври 2015г. болнично лечение по клинични пътеки и вложени медицински изделия на задължително здравно осигурени лица, с които НЗОК се е обогатил без основание за сметка на „М. Т.” ЕООД.