Решение № 2715 от 20.07.2023, Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 2715 гр. Варна, 20.07.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 52 СЪСТАВ, в публично заседание на тридесет и първи май през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: Ивалена Димитрова при участието на секретаря Снежана Д. Георгиева като разгледа докладваното от Ивалена Димитрова Гражданско дело № 20233110101816 по описа за 2023 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството по делото е образувано въз основа на Решение № 121/06.02.2023 г., постановено по въззивно гражданско дело № 2315 по описа за 2022 г. на ВОС, ТО, с което е обезсилено Решение №1599/08.11.21 г., постановено по гр.д. № 9689/2020 г. на ВРС, 33 състав, в частта, с която Национална здравноосигурителна каса е осъдена, на осн. чл. 79, ал.1 ЗЗДр вр. с чл. 59, ал.1 ЗЗО, да заплати на „Специализирана болница за активно лечение по кардиология - Варна“ ЕАД, ЕИК 175463110, сумата от 13 192 лева, представляваща незаплатена главница, дължима за извършена болнична медицинска помощ за задължително здравноосигурени лица, съгласно Договор № 032098/25.05.2016 г. за извършване на амбулаторни процедури, ведно със законна лихва за забава от датата на входиране на исковата молба – 19.06.2020 г., до окончателното плащане на сумата, и в частта, в която е отхвърлен предявеният от „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД срещу Национална здравноосигурителна каса иск с правно основание чл. 86, ал.1 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати сумата от 4086 лева, представляваща мораторна лихва за периода от 31.05.2017 г. до 18.06.2020 г. върху главницата от 13 192 лева, на осн. чл. 270, ал.3 ГПК, като делото е върнато за ново разглеждане на предявените искове от друг състав на ВРС.

Предявени са от „Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна“ ЕАД, ЕИК 175463110, срещу Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), искове, 1 както следва:

- иск с правно осн. чл. 79, ал.1 ЗЗД, вр. чл. 59, ал. 1 ЗЗО, за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 13 192 лева, представляваща незаплатена стойност на оказана болнична помощ по клинични пътеки за м. март 2017 г. по Договор № 031013/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, ведно със законна лихва за забава от датата на депозиране на исковата молба – 22.06.2020 г., до окончателното плащане на сумата;

- иск с правно основание чл. 86, ал.1 ЗЗД за осъждане на ответника да заплати на ищеца сумата от 4086 лева, представляваща мораторна лихва за периода от 31.05.2017 г. до 18.06.2020 г. върху главницата от 13 192 лева.

В исковата молба ищецът поддържа, че болницата е изпълнител на болнична медицинска помощ по договор № 031013/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Твърди, че между страните по делото е сключено Допълнително споразумение от 10.02.2017 г. към Договор № 031013/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, обхващащо периода от 01.01.2017 г. до 30.04.2017 г. Излага, че през м. март 2017 г. болницата е реализирала дейност по клинични пътеки над определените месечни стойности. Сочи, че след обработка на ежедневно подадените от ищеца отчети, ответникът е отказал заплащане на дейността по клинични пътеки за пациенти, лечението на които било спешно, с мотив, че превишавала общата месечна стойност по Приложение № 2.

Твърди, че съгласно чл. 37, ал.1 от Договора, в срока за отчитане било подадено писмено заявление до РЗОК за увеличаване на месечната стойност, но отчетената дейност в размер на 13 192 лева останала неизплатена. Твърди, че отказът за плащане е незаконосъобразен, тъй като медицинската помощ е оказана по спешност, а ограниченията при заплащането на оказана от болничното заведение медицинска помощ като надлимитна дейност противоречат на законовите разпоредби, регламентиращи болничната медицинска помощ – чл. 52 от Конституцията, чл. 5, чл. 37 от ЗЗО, доколкото уговарянето на лимитите ограничава правата на гражданите при избор от оказването на медицинска помощ.

Излага, че дейностите са отчитани към НЗОК с ежедневни отчети, като съгласно договорите е следвало да бъдат заплатени до края на месец май 2017 г., предвид което и претендира лихва за забава на основание чл. 86, ал. 1 ЗЗД, считано от 31.05.2017 г. до 18.06.2020 г.

Настоява предявените искове да бъдат уважени.

В срока по чл. 131 ГПК ответникът Национална здравноосигурителна каса е подал отговор на исковата молба, с който оспорва иска. Не оспорва факта на сключен между страните договор № 031013/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както и на допълнителното споразумение към него. Твърди, че в чл. 34 и чл. 37 от договора е договорено НЗОК да закупува дейности съгласно договора в рамките на стойностите, определени по чл. 33, като императивно било вменено на ответника да не заплаща над определените месечни стойности. Счита, че ищецът по договорите се е задължил да отчита дейности на стойност, ненадвишаваща определената месечна такава в 2

Приложение №2, а отчитането над договорената била неправомерно разходване на средства.

Твърди, че с оглед нормативната уредба и сключените договори, законосъобразно е заплащал дейностите в договорените стойности в Приложение №2, като липсвало основание за заплащането им над тези стойности. Оспорва доводите за нищожност на договорни клаузи. Счита, че закупуването на болнична медицинска помощ от НЗОК е ограничено в рамките на определен по нормативен ред годишен бюджет на касата. Оспорва претенцията за лихва за забава като неоснователна, доколкото не бил доказан фактът на изпадане в забава.

Настоява за отхвърляне на предявените искове. Претендира разноски.

В съдебно заседание ищецът „Специализирана болница за активно лечение по кардиология - Варна“ ЕАД не се представлява. С молба вх. № 34556/10.05.2023 г. процесуалният му представител поддържа предявените искове.

В съдебно заседание ответникът Национална здравноосигурителна каса се представлява от П. И.-С. - ст. юрисконсулт в отдел „Правно и административно осигуряване на дейността“ към РЗОК - Варна. Оспорва исковата молба, поддържа депозирания отговор на същата.

Съдът, като прецени доводите на страните и събраните по делото доказателства, приема за установено следното от фактическа и правна страна:

Здравното осигуряване в Република България и свързаните с него обществени отношения са уредени със Закона за здравното осигуряване (обн. ДВ, бр. 70 от 19.06.1998 г., посл. изм. ДВ, бр.13 от 7.02.2023 г.). Съгласно нормата на чл. 2, ал. 1 от ЗЗО, задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – районни здравноосигурителни каси; задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. В чл. 45, ал. 1 са посочени видовете медицинска помощ, чието оказване се заплаща от НЗОК, а чл. 46 указва, че редът за предоставяне и изискванията към изпълнителите на отделните видове медицинска помощ по чл. 45 се определят в националните рамкови договори и в договорите между РЗОК и изпълнителите.

Не е спорно между страните, а и от представените по делото писмени доказателства се установява, че между НЗОК - възложител, и „Специализирана болница за активно лечение по кардиология - Варна“ ЕАД - изпълнител, е сключен Договор № 031013/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, изменен на основание чл. 59, ал. 3, изр. 2-ро от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и във връзка с Решение № РД-НС-04-7-1/11.01.2017 г. на Надзорния съвет на НЗОК, с Допълнително споразумение от 10.02.2017 г. , по силата на които изпълнителят е поел задължение да оказва на определен кръг лица, посочени в договора, болнична медицинска помощ по подробно изброени клинични пътеки. Договорени са условията и редът за оказване на дейности по клинични пътеки, условията и сроковете за тяхното отчитане и заплащане.

По силата на чл. 33, ал. 1 от така изменени Договор, възложителят определя стойности на дейностите за болнична медицинска помощ съобразно „Правила за условията 3 и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г.“ и „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1, ал. 2 и ал. 3 от ЗБНЗОК за 2017 г.“, приети от Надзорния съвет на НЗОК на основание чл. 4, ал. 4 от ЗБНЗОК. Доколкото Правилата за 2017 г., видно от §2 на ПЗР към същите, влизат в сила от 01.04.2017 г., релевантни в настоящия казус са Правилата за 2016 г.

Последните регламентират подробно условията и реда за определяне стойностите на дейностите на болнична медицинска помощ (БМП). Съгласно чл. 2 от същите, определените по чл. 1, ал. 1, буква „г“ месечни стойности по видове дейности към индивидуалните договори с изпълнителите на БМП стават неразделна част от тези договори - Приложение № 2 към тях. С чл. 11, ал. 1 е регламентирано, че Директорът на РЗОК закупува от изпълнителите на БМП дейности, съгласно сключените от тях индивидуални договори за изпълнение на БМП, в рамките на стойностите и обемите, определени за съответната РЗОК.

Видно от представената по делото Спецификация, за периода от 01.03.2017 г. до 31.03.2017 г. ответникът е отхвърлил плащането на оказаната от ищеца болнична медицинска помощ за 10 пациенти по клинична пътека № 017 - Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания - с цена на пътеката 750 лева, 1 пациент по клинична пътека № 028 - Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение - с цена 4540 лева, 1 пациент по клинична пътека № 032 - Диагностика и лечение на заболявания на миокарда и перикарда - с цена 462 лева, и 2 пациенти по клинична пътека № 033 - Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения - с цена на пътеката 345 лева. С отговора на исковата молба процесуалният представител на НЗОК не отрича нито че горните клинични пътеки са в обхвата на Договор № 031013/24.02.2015 г. , нито реалното изпълнение на оказаната болнична медицинска помощ, нито своевременното отчитане на същата (видно и от представените по делото документи), нито твърдението на ищеца, че се касае за пациенти с необходимост от спешна диагностика и лечение, а не за планов прием; единственото поддържано основание за отхвърляне на плащането е извършване на надлимитна дейност за месеца.

Настоящият съдебен състав не споделя виждането на ищеца, че договорно въведените ограничения на обема на заплащане на болничната помощ противоречат на императивни правни норми - напротив, същото се явява в съответствие със законово установеното лимитиране на бюджетното финансиране и плащане.

Съдът обаче намира за неоснователен довода на процесуалния представител на ответника, че разпоредбите на чл. 37, ал.1 и ал. 2 - съгласно които изпълнителят не може да отчита с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите по чл. 36, ал. 2, а потвърдените за заплащане дейности в месечните известия следва да са в рамките на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 - представляват императивно вменено задължение на НЗОК да не заплаща над определените месечни стойности.

При справка с „Правила за условията и реда за прилагане на чл. 4, ал. 1 и ал. 2 от ЗБНЗОК за 2016 г.“ се установява, че цитираните разпоредби са буквално повторение на разпоредбите на чл.14, ал. 1 и ал. 2 от Правилата: изпълнителите на БМП не могат да отчитат с финансово-отчетни документи дейности на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в Приложение № 2 към сключените с тях договори; потвърдените за заплащане дейности в месечните известия са в рамките на стойностите за съответния месец в Приложения № 2 към сключените от изпълнителите на БМП договори. С чл. 16, ал. 2 на Правилата обаче е уредено, че при извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2, съответният изпълнител подава в сроковете за отчитане писмено заявление до директора на РЗОК за увеличаване на месечната стойност за тези случаи; извън случаите на спешна диагностика и лечение на пациенти, в писменото уведомление изпълнителят посочва причините за 4 допускане извършването на такава хоспитализация. Ал. 3 на същата норма предвижда, че директорът на РЗОК има право да вземе решение за закупуване на дейности, заявени по ал.