Решение № 1247 от 08.07.2019, Софийски градски съд

Р Е Ш Е Н И Е

№ гр. София, 08.07.2019 г.

СОФИЙСКИ ГРАДСКИ СЪД, ТО,

VI-19 състав в открито съдебно заседание на десети април през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

СЪДИЯ:

РАЙНА СТЕФАНОВА при секретаря Маргарита Димитрова като разгледа т. дело № 1369 по описа за 2018 година, взе предвид следното:

Производство е образувано по искова молба на "У.М.Б.З.А.Л.

"А." ЕАД, ЕИК:********, със седалище и адрес на управление:***, представлявано от изп. директор К.А.чрез адв. М.Д., САК със съдебен адрес:***, офис 413, с която са предявени обективно съединени осъдителни искове с правно основание чл.79, ал.1 ЗЗД, вр. с чл. 59, ал. 1 ЗЗО и чл.86, ал.1 ЗЗД срещу Н. З.К., с адрес: гр.

София 1407, ул. “*******, представлявана от управителя д-р Д.П.Д., за заплащане на следните суми:

1. Сумата от 1 199 801 лева, съставляваща неизплатена стойност на извършена и отчетена медицинска дейност/болнична медицинска помощ/ по клинични пътеки за периода м. март 2015г. – м. юли 2015г. вкл., по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015г., ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до окончателното заплащане.

2. Сумата от 368 023,43 лева, представляваща обезщетение за забавеното плащане на главното задължение за незаплатена стойност на отчетена медицинска дейност /болнична медицинска помощ/ в размер на 1199 801 лева за период 01.05.2015г. – 29.06.2018г.

3. Сумата от 292 353,48 лева, представляваща неизплатена стойност на вложени и отчетени за периода 01.03.2015г. – 31.07.2015г. медицински изделия по спецификация, вложени и отчетени при болнична медицинска помощ по клинични пътеки по Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015г., ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до окончателното заплащане.

4. Сумата от 88 640,23 лева, представляваща обезщетение за забавеното плащане на главното задължение за незаплатена стойност на медицински изделия в размер на 292 353, 48 лева за периода 01.05.2015г. – 29.06.2018г.

5. Сумата от 927,18 лева, представляваща неизплатена стойност на извършена и отчетена за периода 01.04.2015 година- 30.04.2015 година високоспециализирана медицинска дейност по Договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г. ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до окончателното заплащане.

6. Сумата от 290,17 лева, представляваща обезщетение за забавеното плащане на главницата от 927, 18 лева за незаплатена стойност на високоспециализирана медицинска дейност, за периода 31.05.2015г. – 29.06.2018г. по Договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г. , ведно със законната лихва за забава от датата на подаване на исковата молба до окончателното заплащане.

В депозираната пред съда искова молба ищецът навежда твърдения, че той, в качеството си на лечебно заведение, регистрирано и действащо съобразно Закона за лечебните заведения, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО е сключил договори с Н.та З.К., представлявана от директора на Столична З.К., по силата на които се е задължил да оказва болнична медицинска помощ по клинични пътеки, както и високоспециализирана медицинска дейност, а НЗОК се задължила да заплаща извършената и отчетена от ищеца дейност, ведно с вложените и отчетени медицински изделия, в срок до 30-то число на месеца, следващ месеца, в който е извършена и отчетена дейността, на стойности, предварително помесечно определени и закрепени в приложение № 2 към всеки от договорите.

В периода на действие на договорите същите били изменяни многократно с допълнителни споразумения, между които и такова от 07.04.2015г., с което в договора била включена приетата с ПМС № 57/16.03.2015г.

Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, съгласно прил. № 2А и 2Б, както и с допълнителни споразумения от 25.03.15г. и 21.05.2015г., 27.05.2015г., 16.06.2015г., 22.06.2015г., 15.07.2015г., 17.07.2015г., 23.07.2015г. и 14.08.2015г., предвиждащи изменения в стойностите, съдържащи се в приложение № 2 към договора, което включвало предварително месечно разпределени на "УМБАЛ "А."" ЕАД парични суми за покриване от страна на НЗОК на цената на дейностите, медицинските изделия и лекарствени продукти за лечение на злокачествени заболявания, в условията на болнична медицинска помощ, съгласно Закона за бюджета на НЗОК за 2015г.

Ищецът отчитал ежедневно, на основание чл. 32, ал. 1 от Договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки № 22-2500 от 26.02.2015г. и на основание чл. 17, ал. 1 от Договор за извършване на високоспециализирани медицински дейности № 22-2486/26.02.2015г., в рамките на периода 01.03.2015г. – 31.07.2015г. оказаната от него болнична помощ по електронен път в информационната система на НЗОК. Електронните отчети на ищеца, които били извършени съгласно предвидените условия и в уговорените срокове, включвали изискуемото съгласно договорите съдържание, регламентирано и в чл.

17, ал. 2 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57 от 16 март 2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО.

Наред с това, в чл. 21, ал. 7 от Методиката било предвидено, че ищецът не може да отчита извършената от него дейност по всеки от договорите с финансово-отчетни документи медицинските дейности/лекарствени продукти/медицински изделия на стойност, надвишаваща стойностите за съответния месец в приложения № 2 към сключените от него договори, поради което ищецът отчитал единствено дейността и вложените медицински изделия, които били в рамките на предварително определената от НЗОК и разпределена на болничното заведение месечна сума. С изменението от 07.04.2015г. е предвидено, че наред с отхвърлената за заплащане дейност, се отхвърлят от заплащане и вложените лекарствени продукти и медицински изделия в рамките на тази дейност. Сочи, че въпреки това, в периода от м. март 2015г. до м. юли 2015г. включително, била извършена и отчетена дейност и били вложени материали, макар, че същите не били фактурирани от ищеца, поради наличието на забрана за това, установена в чл. 21, ал. 7 от Методиката, но заплащането на стойността на които се дължало от НЗОК.

След окончателна обработка на отчетените за календарния месец данни, и в изпълнение на чл. 17, ал. 10 от Методиката за заплащане, изрично закрепено във всеки от договорите, СЗОК изпращала по електронен път месечно известие, включващо таблица с дейности и изделия за отчетния период, които следва да бъдат платени, и таблица с дейности и изделия за периода, чиято стойност не подлежи на изплащане, като липсвал критерий, който да обясни логиката на разпределяне между двете таблици. Така обобщава, че на ищеца за периода 01.03.2015г. – 31.07.2015г. били изпратени месечни известия, съдържащи отхвърлената за плащане дейност, чиято обща стойност се равнява на 1 199,801 лева. Като основание за отхвърляне на тази дейност в месечните известия на директора на СЗОК се сочило надвишаване на стойността за съответния месец по Приложение № 2 към съответния договор. Освен посоченото, не се установявало да е налице друго основание за отхвърляне на плащането. Ищецът се позовава на разпоредбата на чл. 3, ал. 2 от Договорите, поради което претендира законната лихва върху всяка от помесечно отчетените, но неизплатени от ответника суми.

Поддържа дейността да е уместно предприета по изрично възлагане от здравноосигурени лица и качествено извършена при наличието на императивно заложените условия за извършването ѝ. НЗОК била в ролята на посредник между здравноосигуреното лице и изпълнителя на медицинска помощ, която се изразявала в набирането на здравни вноски и тяхното управление и разходване в случай на нужда от заплащане на извършена и отчетена от изпълнител дейност. Изпълнителят на медицинска помощ от своя страна, бил задължен да окаже такава помощ при поискване по арг. от чл. 52 КРБ, чл. 4, ал. 1 ЗЗО и чл. 81 ЗЗ, където бил установен гарантираният свободен достъп на тези лица до медицинска помощ, вкл. свободният избор на изпълнител на такава помощ.

Предназначението на договорите на НЗОК с лечебните заведения се изразявало именно в това, да се обезпечат правата на здравноосигурените лица, които имат право да получават медицинска помощ в обхвата и пакета здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, в хипотезата на свободен избор по отношение изпълнителя на медицинска помощ. В тази връзка оспорва правото на НЗОК едностранно да определя горни финансови граници за заплащане на извършената от лечебните заведения дейност с ежегодни бюджетни закони, което противоречало на конституционно установеното право на здравеопазване, както и на ЗЗО. Сочи Решение № 493 от 12.01.2018г. по адм. дело № 11702/2016г. на ВАС, съгласно което Надзорния съвет на НЗОК няма компетентност да приема обеми на финансови средства за заплащане през 2015г. на дейностите за болнична медицинска помощ, залагайки процентен механизъм спрямо средствата, получени през предходната година, поради което приетото Решение № РД-НС-04-9/27.01.2015г. на Надзорния съвет на НЗОК е обявено за нищожно в частта му по т. 2 и 3, с което се приeмат обеми на финансови средства за заплащане през процесната 2015 г. на дейностите за болничната медицинска помощ.

Наред с това, ЗБНЗОК за 2015г., в пар. 1 от ПЗР, предвиждал преизпълнение в приходната част като основание за посрещане на допълнителни здравноосигурителни плащания, като от обявения отчет за 2015г. се установявало такова преизпълнение.

С оглед на тези обстоятелства, според ищеца НЗОК нямала правно основание да определи лимит на „УМБАЛ ”А.” ЕАД по месеци за 2015г. В този смисъл твърди, че разпоредбите на сключените между страните договори, установяващи тези лимити, както и приложение № 2, също се явявали нищожни, тъй като противоречали на ЗЗО и на чл. 52, ал. 1 от Конституцията на Република България, както и на добрите нрави.

Поради това, отказът на касата да заплати тази дейност, която неправомерно сочела за „надлимитна“, бил в нарушение на сключения договор, и ответникът дължал на ищеца претендираните суми, тъй като в действителност била извършена медицинска помощ по клинични пътеки, високоспециализирана медицинска помощ и били вложени медицински изделия за лечение на здравноосигурени лица и такива съгласно пар.

2, ал. 1 и пар. 7, ал. 1 ЗБНЗОК за 2015г., предмет на договорите с НЗОК, която била информирана за цялата извършена дейност чрез ежедневната онлайн връзка, като от нейна страна не били направени други възражения във връзка със стойностите, с изключение на това, за надхвърляне на незаконосъобразно определените лимити.

Представя доказателства. Направено е доказателствено искане по чл.190 ГПК и искане за ССчЕ.

В законоустановения срок, ответникът НЗОК депозира отговор, с който оспорва предявените искове като неоснователни. Прави възражение за изтекла в негова полза погасителна давност върху част от вземанията, доколкото същите се явявали периодични плащания, поради което се погасявали в тригодишен срок от падежа им.

Твърди, че съгласно разпределението на задълженията по договора, НЗОК дължи заплащане на извършената от лечебните заведения дейност, но в рамките и обема съгласно изискванията на законовата и подзаконовата уредба. Излага, че годишната обща стойност на разходите за болнична медицинска помощ за 2015г. се определя по правила, регламентирани в чл. 4 ЗБНЗОК, съгласно който член НЗОК определя за всяка районна З.К. годишна обща стойност на разходите, а районните здравноосигурителни каси определяли стойността за дейностите в договорите с изпълнителите на болнична медицинска помощ, разпределени по месеци и тримесечия. Общата предварителна стойност, разпределяна на РЗОК, се утвърждавала от НС на НЗОК съгл. чл. 4, ал. 2 вр. чл. 1 ЗБНЗОК 2015г., който приемал и Правила за условията и реда за определяне и изменение на стойностите по чл. 4, ал. 1, т. 1 и т. 2 и за използване на средства от резерва по чл. 1, ал. 2, ред 1.4. от ЗБНЗОК за 2015г.