Решение № 1168 от 27.10.2022, Районен съд - Пазарджик

РЕШЕНИЕ

№ 1168 гр. П., 27.10.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – П., XVII ГРАЖДАНСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и седми септември през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Ани Харизанова при участието на секретаря Наталия Д.а като разгледа докладваното от Ани Харизанова Гражданско дело № 20215220101271 по описа за 2021 година

В исковата си молба срещу М. Ю. Д.А.К.- клон Б. с ЕИК ***** с адрес град С., бул.“Б.“№51Б, представлявано от изпълнителния директор Д. З. ищецът Н. Т. Г. с ЕГН ********** чрез пълномощника си адвокат Т. П. със съдебен адрес град С., ул.Б.№11-13, офис 5 твърди, че е сключил с ответното дружество застрахователен договор Застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове с полица №10064949, в който договор изчерпателно са изброени покритите рискове , размера на дължимите суми и обезщетения и начина на плащането им. Срокът на действие на този договор е от 02.06.2018г. до 02.06.2059г. По силата на този договор ответникът се е задължил да заплаща на ищеца при всяко застрахователно събитие, настъпило по време на срока на действие на застраховката определен размер на обезщетение, съобразен със схема на обезщетенията към полицата.

Твърди се, че на 24.07.2018г. ищецът е хоспитализиран в „У. Х.“-град П. с диагноза – камък в уретера. След извършени лабораторни и образни изследвания се пристъпило към оперативно лечение- разбиване на конкремент. Ответното дружество било своевременно уведомено от застрахования за настъпилото застрахователно събитие, по повод на което при ответника била образувана щета. Твърди се, че ищецът е изпълнил всички задължения при настъпване на застрахователното събитие и е представил всички изискуеми от застрахователя документи. Представил е цялото медицинско досие от болничното заведение „У. Х.“-гр.П.. При настъпване на застрахователното събитие застрахователната компания плаща застрахователното обезщетение съгласно Общите условия и таблица за плащане на обезщетения към тях , при които е сключен процесния застрахователен договор.По образуваната щета ответното дружество е определило и изплатило застрахователно обезщетение в размер на 3 975евро, което включва : обезщетение за хоспитализация 1 съгласно епикриза И.З №9639/2018г , болничен престой от 24.07.2018г до 02.08.2018г. общо 10, от които 3 дни елиминационен период – 7 ни по 300 евро на ден -2100евро, обезщетение за хирургическа намеса урогенитални процедури – отстраняване на камъни в бъбрек уретра и пикочен мехур с едноскопска процедура 25% от застрахователната сума 7500 евро, равняващо се на 1865евро.Твърди се, че ищецът не е съгласен с така определеното обезщетение за хирургическа намеса урогенитални процедури- отстраняване на камъни в бъбрек уретра и пикочен мехур с едноскопска процедура , равняващо се на 25 % от застрахователната сума 7500евро , равняваща се на 1 875 евро. Съгласно чл.2.2 от Общите условия на ответника обезщетения при хирургическа интервенция / операция „ ако е извършена повече от една хирургическа процедура по време на една и съща хирургическа интервенция , най-високия процент, предвиден съгласно таблицата на операции и хирургически интервенции, приложими към тези процедури ще бъде единствената сума, дължима за всички извършени процедури.Съгласно таблицата към Общите условия, разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката и уретера е 50% от застрахователната сума 7 500евро, тоест 3 750евро. Твърди се, че според приложената медицинска документация на ищеца са извършени две процедури, разбиване на конкремент и последвало негово остраняване, предвид което застрахователят е следвало при изчисляване на дължимото застрахователно обезщетение да вземе по-високия размер за извършената процедура.

Никъде в общите условия на застрахователя не е описано, че процедурата „разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката и уретера“ се изплаща само ако е извършена по начин т.нар. екпракорпорална литотрипсия. Ищецът твърди, че му се дължи още 25% от застрахователната сума 7 500 евро , равняващо се на 1875евро.

Моли се съда да постанови решение, с което да бъде осъден ответника да заплати на ищеца сумата от 3 667.18лв./ левова равностойност на 1 875евро/ , представляваща застрахователно обезщетение по застраховка Живот, свързана с инвестиционни фондове, ведно със законната лихва от 01.11.2018г – датата на отказа за изплащане на застрахователното обезщетение до окончателното изплащане на сумата. Претендира се заплащане на адвокатско възнаграждение по реда на чл.38, ал.1т.2 от ЗАдв. В подкрепа на твърденията се ангажират доказателства.

В срока по чл.131 от ГПК от ответното дружество е подаден писмен отговор, с който се оспорва предявения иск. Твърди се, че във връзка с настъпилото застрахователно събитие по процесния договор с писмо изх.№18631-18 от 08.11.2018г. ответникът е уведомил ищеца, че ще му бъде изплатено застрахователно обезщетение както следва: обезщетение за хоспитализация съгласно епикриза И.З.№9639/2018г.болничния престой за периода 24.07.2018г до 02.08.2018г. или общо 10 дни от които за 3 дни не се дължи плащане/ елиминационен период съгласно ОУ/ или за плащане 7 дни по 300евро на ден -2100евро обезщетение и обезщетение за хирургическа намеса съгласно таблица №3 към допълнителен договор обезщетение за хирургическа намеса при хоспитализация вследствие злополука или заболяване към застраховка Живот – графа „Урогенитални процедури“: Остраняване на тумори или камъни от бъбреците, уретера, пикочен мехур с едноскопска процедура – 2 дължимото се обезщетение е в размер на 25% от застрахователната сума по застраховката / 7 500евро/ или сумата от 1875евро. Твърди се, че недоволен от така определеното и изплатено обезщетение ищецът е депозирал възражение срещу размера на обезщетението, касаещо хирургическата намеса . С писмо №18755-18/01.11.2018г.е отговорено на ищеца, че съгласно представената от него епикриза видът на оперативната намеса е „уретероендоскопия“, която представлява оглед на пикочен мехур , уретер и бъбрек.

Вследствие на извършената процедура е локализиран конкремент в бъбречното легенче.

Чрез използвания уред манипулацията позволява извършване и на допълнителни процедури – отстраняване на конкремент 8 на 8мм както е описано в приложения операционен протокол.От представените медицински документи по случая липсват данни за използването на допълнителни специализирани процедури като лазер или ултразвук за раздробяване на конкремент. Поради посочената оперативна интервенция – „уретерореноскопия“е взето решение обезщетението да бъде 25% от застрахователната сума.Относно претенцията на ищеца, че обезщетението следва да бъде определено в размер на 50% от застрахователната сума и по –конкретно съгласно подраздел „Разбиване на камъни в бъбреците, жлъчката или уретрата“ следва да бъде обърнато внимание, че тази процедура се прилага при т.н.“екстракорпорална литотрипсия“, при която не се ползва ендоскопска процедура , а представлява метод за разбиване на камъни в кухинни органи , при който се използва предимно ултразвук със съответното центриране и насочване от апаратурата извън тялото на пациента. Извършената на ищеца оперативна процедура е извършена чрез едноскопски уред и по метода на уретероренгеноспопията“, съгласно представената от ищеца епикриза , а не по претендирания от ищеца метод „екстракорпорална литотрипсия“, при която не се използва ендоскопска процедура. В тази връзка ответникът твърди ,че определеното и изплатено застрахователно обезщетение на ищеца за хирургическа намеса в размер на 25% от застрахователната сума 7 500 евро е правилно определено и не следва да бъде уважавана претенцията на ищеца за доплащане на сумата от още 25% или още 1875евро . Моли се предявения иск да бъде отхвърлен.претендират се разноски по делото. Правят се доказателствени искания.

След анализ на събраните по делото доказателства съдът от фактическа страна приема за установено следното:

По делото не е спорно, а и от представените по делото писмени доказателства се установява, че ищецът Н. Т. Г. е сключил с ответното дружество „Мет Лайф Юръп д.а.к.клон Б. застрахователен договор застрахователен пакет „Медикасист“, свързана с инвестиционни фондове с полица №10064949 със срок на действие 02.06.2018г до 02.06.2059г. В самия договор и приложените към него общи условия изчерпателно са изброени покритите рискове , размера на дължимите суми и обезщетения и начина на плащането им. Предметът на застраховката е предоставяне на застрахователна защита върху здравето на застрахования посредством осигуряване на застрахователни ползи, посочени в спецификацията на полицата. Застрахователното правоотношение в обхвата си включва обезщетение за прием в болнично заведение, между които ежедневно обезщетение при 3 хоспитализация, обезщетение при хоспитализация в интензивно отделение, включва отделно обезщетения при хирургическа интервенция/ операция/и ред други обезщетения детайлно разписани в общите условия към договора. По силата на този договор ответникът се е задължил на ищеца/ в качеството му на застрахован/ при всяко застрахователно събитие, настъпило по време на срока на действие на застраховката, пределен размер на обезщетение, съобразен със схема на обезщетенията към полицата, която схема се съдържа на листове 12-15 от делото/.

Страните не спорят и относно факта, че ответното дружество било своевременно уведомено от застрахования за настъпило застрахователно събитие, по повод на което при ответника била образувана щета. Представено е било медицинско досие от болничното заведение „У. Х.“-гр. П., където ищецът е бил хоспитализиран за времето от 24.07.2018г до 02.08.2018г, който период попада във времевия обхват на застрахователния договор.

Не е спорно, а и от съдържащото се на лист 6 от делото, писмо изх.№186311818.10.2018г изходящо от застрахователя и адресирано до застрахования, че последния е уведомен за определеното му и изплатено във връзка с настъпилото застрахователно събитие обезщетения в общ размер от 3975евро ,включващо обезщетения за хоспитализация за 7 дни в общ размер от 2100евро или по 330 евро на ден и обезщетение за хирургическа намеса съгласно таблицата в частта и за урогенитални процедури и подраздел „отстраняване на тумори или камъни от бъбрек, уретра , пикочен мехур с едноскопска процедура“- 25% от застрахователната сума от 7 500евро ,равняващо се на 18.75 евро. Ищецът е останал недоволен от изплатеното му обезщетение за хирургическа намеса и в тази връзка е депозирал до ответника възражение, че му се дължи общо 50% от застрахователната сума от 7 500евро или разликата от 25% възлизаща на 1875 евро . На това възражение застрахователят е отговорил с писмо от 01.11.2018г. като е развил съображения , които са идентични с доводите му за недължимост, обективирани в писмения отговор.

По делото бе представена многобройна медицинска документация, която с оглед необходимостта от ползване на специални познания за нейния анализ , с каквито съдът не разполага, бе предмет на проверка от вещо лице, по изслушаната съдебно –медицинска експертиза, чието заключение съдът кредитира като компетентно и обосновано изготвено и неоспорено от страните по делото.Вещото лице заключава, че ищецът е постъпил в Клиника по урология към МБАЛ „У. Х.“ООД –гр.П. на 24.07.2018г. с приемна диагноза „бълречна колика, неуточнена МКБ-10№23, клинична пътека 145 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища, окончателна диагноза №20.1 Камък в уретера. След провеждане на необходимите изследвания на 28.07.2018г е извършена ендоскопска оперативна процедура МКБ-9КМ56.0-трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче-КСМП/ кодираща система на медицински процудури/3680602Ендоскопска екстракция на уретерен камък чрез уретероскопия чрез следните ендоскопски оперативни техники : уретерорентгеноскопия, извършена вероятно с ригиден уретероренкоп- ендоскопски оглед на пикочен мехур, ляв уретер и допустима за оглед част на пиелокаликсната система на ляв бъбрек, едноскопска контактна литотрипсия- разчупване 4 на камъни в човешкото тяло, извършен по механичен път, едноскопска екстракция на раздробения камък- отстраняване с помощта на захващащ форцепс или кошница за улавяне на камъни. Вещото лице заключава , че при оперативната процедура е извършено разбиване на конкремент в левия бъбрек. Вещото лице обобщава ,че операцията „уретерореноскопия / разбиване на конкремент/ е ендоскопска процедура за изследване на уретера и/ или бъбрека. Ако се извършва само ендоскопско изследване на уретера, изследваното се нарича уретероскопия. И двете процедури са еднакво полезни за диагностика и терапия.

Разпечатката съдържа 17 от 37 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/5124349e-796e-4097-be60-3e9e1c9b6c9e