Решение № 73 от 19.12.2019, Окръжен съд - Шумен

Личните данни в текста са заличени.

Р Е Ш Е

Н И Е

№ 73 град Шумен, 19.12.2019 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Шуменският окръжен съд, в публично съдебно заседание на двадесети ноември две хиляди и деветнадесета година в състав:

Окръжен съдия: Йордан Димов при секретаря Т.

Кавърджикова като разгледа докладваното от окръжния съдия т. д. №33 по описа за 2018 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по настоящото дело е образувано по предявен от „Многопрофилна болница за активно лечение – Шумен” АД, ЕИК-*********, гр. Шумен, ул. „...” №63, представлявано от изпълнителният директор А.Г.А.(наричана за кратко по-надолу МБАЛ) против Национална здравноосигурителна каса, ЕИК-*********, гр. София, ул.

„...” №1, представлявана от управителя К.П.чрез директора на РЗОК – Шумен, ЕИК01218582201641, гр. Шумен, ул. „...” №102 Й.П. наричана за краткост в мотивите НЗОК. В изключително подробна мотивационна част на исковата молба е изложена фактическа обстановка, както и приложимо право касаещо извършени от МБАЛ клинични услуги по одобрени клинични пътеки, при действието на Договори за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, както следва: 1).Договор №270305/24.02.2015 г. и 2).Договор №270666/29.05.2017 г. В рамките на настоящото производство МБАЛ претендира от НЗОК заплащането на услуги за болнична помощ по клинични пътеки: І).При действието на Договор №270305/24.02.2015 г. за месец март 2016 г. са останал неразплатени проведени лечения по КП №01 „Исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" на двама пациенти, КП №07 „Болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни синдроми" на двама пациенти, КП №031 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" на един пациент. КП №052 „Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност

3 и 4 ф. клас без механична вентилация на трима пациенти, КП №061 „Остър и обострен хроничен пиелонефрит'" на един пациент, КП №066 „Остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години" на един пациент, КП №074 „Консервативно лечение на продължителна бъбречна колика" на двама пациенти, КП №076 „Ендоскопски процедури при обструкция на горните пикочни пътища" на един пациент, КП №083 „Ендоскопски процедури при обструкция на долните пикочни пътища" на един пациент, КП №91 „Бронхопневмония и бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" на двама пациенти, КП №103 „Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" на девет пациенти. КП №131 „Оперативно отстраняване на катаракта" на един пациент, КП №167 „Оперативни процедури при хернии" на трима пациенти, КП №227 „Остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром при лица под 18 години" на един пациент, КП №244 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателния апарат" на един пациент. КП №263 „Хирургично лечение на възпалителни процеси в областта на лицето и шията" на един пациент, КП №292 „Токсоалергични реакции при лица под 18 години" на двама пациенти, за които на основание чл.45 и 47 от Закона за здравното осигуряване ответника дължи заплащане на сумата от 16 071 лева. Почти всички пациенти са постъпили по спешност и лечебното заведение е било длъжно да ги хоспитализира незабавно.;

ІІ).При действието на Договор №270666/29.05.2017 г. са останали неразплатени: ІІА). за месец май 2017 г. е останало неразплатено проведено лечение по КПр №04 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене" на двадесет пациента за 31 бр. процедури, за които на основание чл. 45 и

47 от Закона за здравното осигуряване ответника дължи заплащане на сумата от 4805 лева. Сумата е включена в подадено заявление изх. №2088/12.06.2017 г. (вх. №29-02-12#63/12.06.2017 г. в P3OK-Шумен; получено в H3OK на 13.06.2017 г.) за увеличение на месечната стойност в Приложение №2 към договора. Сключено е Допълнително споразумение №2/14.06.2017г. към договор № 270666 / 29.05.2017г., в който е включена сумата одобрена за плащане за месец май 2017 г., но не са включени стойностите за извършената надлимитна дейност, за която се претендира с настоящата искова молба. ІІБ). за месец октомври 2017 г. е останало неразплатено проведено лечение по КПр №04

„Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене" на четири пациента за 39 бр. процедури, за които на основание чл. 47 от Закона за здравното осигуряване ответника дължи заплащане на сумата от 6045 лева. Сумата е включена в подадено заявление изх.

№3535/07.11.2017г. (вх.

№29-02-Ш42/08.11.2017г. в РЗОК-Шумен; получено в НЗОК на 09.11.2017г.) за увеличение на месечната стойност в Приложение №2 към договора. Сключено е допълнително споразумение

№11/17.11.2017г. към договор №270666/29.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури, в който е включена сумата одобрена за плащане за месец октомври 2017г., но не са включени стойностите за извършената надлимитна дейност за която се претендира с настоящата искова молба.

Посочените по-горе претенции имат за предмет част от лечебна дейност, която е извършена през месец март 2016 г., месец май 2017 г. и месец октомври 2017 г., отчетена е с ежедневни електронни отчети към НЗОК, но не е заплатена, тъй като е обозначена като „надлимитна" в месечното известие, изпратено от РЗОК-Шумен. МБАЛ е изпратила на 05.02.2018 г. нотариална покана до НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Шумен, с която са представени и предявени за плащане и отчетни документи подробно описани в ИМ. НЗОК е представило на 08.02.2018 г. отговор на нотариалната покана, с който е върнал изпратените документи и е изложил мотиви защо отказва изплащане на претендираните суми. Сочи, че в отговора на нотариалната покана не се съдържат основания за недължимост на посочените суми. РЗОК сочело, че финансово-отчетните документи не са приети поради това, че не са представени в сроковете за отчитане. Намира, че по този начин лечебното заведение е лишено от възможност за такова представяне поради нормативно приетите ограничения и неприемане на финансово-отчетни документи от РЗОК-Шумен за извършени дейности, надвишаващи определените месечни стойности. Твърди, че служителите от МБАЛ при ежемесечното отчитане на дейностите в РЗОК-Шумен не могат да отчетат надлимитните дейности, тъй като финансово-отчетните документи за тях не се приемат от служителите на

РЗОК-Шумен, като за това не се оформя официален отказ. Моли да бъде осъден ответника да заплати посочените суми. Твърди, че отговорността на НЗОК е въз основа на договорно основание - на основание чл. 2, ал. 1, т. 7, чл. 9 и чл. 10, т. 3 и 5 от НРД за 201 5г. във връзка с чл. 3, ал. 1, т. 3 от Договор №270305/24.02.2015г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки във вр. с чл. 79 от ЗЗД ответникът дължи претендиралата за м. март

2015г. сума в размер на 16 071 лева, както и на основание чл. 2, ал. 1, т. 7, чл. 10 и чл. 11 от НРД за 2017 г. във връзка с чл. 3. ал. 1. т. 3 от Договор № 270666 / 29.05.2017г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури във вр. с чл. 79 от ЗЗД ответникът дължи претендираната за м. май 2017г. сума в размер на 4 805 лева и претендираната за м. октомври 2017 г. сума в размер на 6 045 лева. Евентуално счита, че ако не бъде прието наличие на договорно основание то налице е неоснователно обогатяване в полза на ответника за сметка на ищеца. С оглед изложеното моли да бъде осъдено НЗОК да заплати сумата от 26 921 лв., представляваща стойността на оказаната медицинска помощ по Договор

№270305/24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и по Договор №270666/29.05.2017 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба, както и направените съдебни и деловодни разноски. При условията на евентуалност моли ответника да бъде осъден да заплати същата сума - 26 921 лв., с която се е обогатил неоснователно за сметка на МБАЛ, ведно със законната лихва от датата на подаване на исковата молба, както и направените съдебни и деловодни разноски.

По делото е постъпил писмен отговор депозиран от името на НЗОК, чрез Директора на РЗОК – Шумен. В него се сочи, че главният иск е допустим, но неоснователен поради противоречие с обективната действителност. Излага, че отговорността на ответника е на база сключени договори на основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Договорите са в съответствие с Национален рамков договор (НРД) за 2015 г. и НРД за 2017 г. Намира, че законовата рамка – чл.59, ал.1 и ал.2 от ЗЗО, както и двата рамкови договора уреждат строго регламентирана процедура, която урежда отношенията между НЗОК и Болниците за активно лечение. Сочи, че ищецът не е организирал и провел нормативно разписаната процедура по надлежно времево и предметно заявяване на твърдяна от него извършена недоговорена дейност пред съконтрахента си в дефинираните в договорите между страните срокове. Факт е, че претендираната в производството изработена за процесния период дейност не е искана за заплащане преди образуване на исковото производство от страна на ищеца (депозираната нотариална покана месец преди образуване на настоящото производство не би могла да се приеме като своевременно и надлежно отчитане на извършена наддоговорна дейност). Сочи, че дори само на това основание претенцията се явява неоснователна и подчинена на явно неизпълнение на договорно задължение на ищеца. Намира, че в подкрепа на гореизложеното стоят и представените от ищеца писмени доказателства - спецификации и фактури, видно от които е налице времеви период от близо една година от датата на издаване на спецификация до фактурирането на конкретната дейност. Твърди, че са неоснователни претенциите за заплащане на суми, поради противоречието на клаузи от договорите за болнична помощ със чл.35 от ЗЗО. Намира, че това би игнорирало приложението на ЗБНЗОК - чл.4.

Твърди, че ищецът не е изпълнил задълженията си като изпълнител на болнична медицинска помощ, вменени с Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение №2Б, съгласно чиито чл.17, ал.3 отчетената в ежедневно подадените електронни отчети дейност се обработва в информационната система на НЗОК. Твърди, че с цитираното от ищеца Решение №2 от 22.02.2007 год., постановено по конституционно дело № 12/2006 г.,

Конституционният съд на Република България се тълкува цялостно правото на свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, което, явно противоречи на предложената от ищеца правна конструкция. В заключение твърди, че така предявеният иск е неоснователен. Сочи, че предявената евентуална претенция по реда на чл.55 от ЗЗД не е достатъчно конкретизирана, тъй като не се сочи кой е субекта получил нещо без основание.

Какво е основанието – неосъществено или отпаднало, с какво НЗОК се е обогатила за сметка на МБАЛ. Моли предявеният иск да бъде отхвърлен като неоснователен и недоказан, евентуално моли да бъде отхвърлен предявеният от ищеца евентуален иск като недопустим и неоснователен. Моли да му бъдат присъдени сторените в производството съдебни и деловодни разноски.

От името на ищеца и предвид възможността дадена с нормата на чл.372 от ГПК по делото е постъпила допълнителна искова молба (ДИМ). В нея се твърди, че се правят пояснения, като се излага следното: Спорно между страните е имало ли е право НЗОК да определи едностранно горни граници за заплащане на извършените от МБАЛ медицински услуги по сключените между страните и упоменати по-горе два договора. Твърди, че макар и да се сключва договор, страните не са свободни да определят съдържанието му, като същият има строго определено съдържание, т.е. става въпрос за типов договор. Твърди, че на електронната страница на НЗОК има образец на такъв договор и страните не могат да се отклонят от това съдържание. Т.е. такъв договор би бил сключен само ако лечебното заведение изпълни изискуеми условия за сключването му. Месечните лимити за дейностите също се определят едностранно от НЗОК, като утвърждаването става за месец или тримесечие от НС на НЗОК. Намира, че подобни клаузи на договорите са нищожни, тъй като противоречат на правото на здравноосигурените лица да получат медицинска помощ, а така се нарушава чл.45 от ЗЗО. Намира, че цялата извършена дейност, чието заплащане се претендира е в предмета на договора – извършена е медицинска помощ, вложени са медицински изделия. Намира, че като правно основание на отказ за плащане от страна на НЗОК не може да се сочи ПМС №*** г., тъй като то е издадено във връзка с нормата ан чл.55е, ал.1 от ЗЗО, а посочената норма макар и в сила от 01.04.2015 г. е била отменена с ДВ бр.48 от 27.06.2015 г., ето защо счита, че отказът за заплащане на медицински дейности след 27.06.2015 г. е необоснован. МБАЛ няма разписана процедура, по която да отчита надлимитни дейности. Практически това е ставало с ежедневните електронни отчети, като цялата дейност е отчетена, а ответника – НЗОК, не я е оспорвал. Сочи, че отказът за плащане НЗОК обосновава с чл.20, т.6 от договора, който ограничава плащанията до рамките на заложените по Приложение №2 към договора стойност. Намира, че подобно ограничение е в противоречие с чл.5 и чл.35 от ЗЗО. Намира, че МБАЛ е изълнила задълженията си по отчитане на извършената дейност съобразно изискванията на нормативната уредба и установеното в договора., като оспорва твърдение в обратния смисъл в отговора на ответника. Намира, че отказът да бъде заплатена надлимитната дейност трябва да бъде обоснован с извършване на проверка в РЗОК и в НЗОК като бъде установена липса на останали неразплатени средства. Твърди, че ответника не е извършил подобна проверка съгласно чл.221 от Решение №РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НЗОК. Моли да бъде задължен ответника да представи заверена справка за изразходваните от РЗОК Шумен средства за 2016 г. и 2017 г. сочи, че при всички случаи на надхвърляне на установените лимити съгласно чл.14 от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4, ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017 г. болницата може да поиска увеличение на лимита в срока на отчета. Твърди, че ответника не е извършил проверка съобразно с изискването на чл.355 от НРД 2017 г., поради което отказът му да заплати дейността е неоснователен и неправомерен. По отношение на евентуалният иск прави следните твърдения: НЗОК се е обогатила със сумите равни на стойността на клиничните пътеки. Намира, че НЗОК няма основания да откаже плащане по болнични клинични пътеки, тъй като чл.52 от КРБ постановява, че всеки има право на достъп до безплатна медицинска помощ и липсата на средства в бюджета на НЗОК не е основание за отказ от плащане на лечение – Конституционно дело №6/2015 г., тъй като допълнителни средства могат да бъдат осигурени и от централният държавен бюджет. Намира, че когато здравноосигурено лице се разболее, то има право да получи безплатна медицинска помощ в избрано от него лечебно заведение. Сочи, че правото на избор на лечебно заведение е закрепено с чл.5, т.10 от ЗЗО, а когато бъде избрано лечебно заведение с изчерпан лимит това право за избор се суспендира. Освен това сочи, че е утвърдено правило – чл.100, ал.2 от ЗЗО, съгласно което всяко лечебно заведение е длъжно да извърши възможният обем от медицински дейности при пациент в спешно състояние, независимо от неговото гражданство, адрес или здравноосигурителен статут. За отказ от даване на медицисска помощ е предвидена административно-наказателна отговорност – чл.222, ал.3 от ЗЗ. Позовава се на описана подробно в ДИМ съдебна практика, касаеща подобни случаи. Поддържа изцяло така предявените искови претенции, както са предявени.

Разпечатката съдържа 26 от 55 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/511120dd-8673-4057-b27b-636d21eb7fcf