Решение № 1213 от 09.02.2026, Административен съд - Бургас

РЕШЕНИЕ

№ 1213

Бургас, 09.02.2026 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - XVIII-ти състав, в съдебно заседание на петнадесети януари две хиляди двадесет и шеста година в състав:

Съдия:

МАРИНА НИКОЛОВА

При секретар ГЕРГАНА СЛАВОВА като разгледа докладваното от съдия МАРИНА НИКОЛОВА административно дело № 20257040701234 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76б, ал.2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, с [ЕИК], със седалище и адрес на управление: [населено място], [улица], представлявано от управителя д-р Х. К. Я. против писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с № РД 25-2227/20.06.2025г., издадена от директора на РЗОК - Бургас, с изх.№ 02/29-02-1130/20.06.2025г., с която на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, жалбоподателят е поканен да възстанови неоснователно получена сума в общ размер на 4226 лева. В жалбата са наведени доводи за незаконосъобразност на писмената покана и е поискана отмяната й. Претендират се разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят, редовно призован, се представлява от процесуален представител – адв. К., която поддържа жалбата и ангажира доказателства – съдебно-медицински експертизи. В последното по делото съдебно заседание процесуалния представител на жалбоподателя - адв. К. не се е явила, като е изпратила по електронна поща становище, което е обработено с получаване на входящ номер и докладвано на съдебния състав след проведеното съдебно заседание. В становището са зададени допълнителни въпроси към вещото лице Н., които като излизащи извън обема на първоначално допуснатите от съда въпроси и късното докладване на становището на съдебния състав, не са зададени в хода на проведения в съдебното заседание разпит на вещото лице Н.. Направено е и искане за допускане на повторна експертиза, която да бъде извършена от друго вещо лице, по което искане съдът не дължи произнасяне, с оглед получаването на становището с доказателственото искане след даване на ход на делото по същество.

Ответникът - Директор на РЗОК [населено място], редовно уведомен, се представлява от юрисконсулт, който оспорва жалбата и моли за постановяване на решение, с което жалбата на лечебното заведение бъде отхвърлена, тъй като издаденият индивидуален административен акт е постановен при спазване на административнопроизводствените правила и материалните разпоредби. Юрисконсултът сочи, че се касае за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, потвърдено и от назначените съдебно-медицински експертизи, което здравната каса заплаща само веднъж. Моли за присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Административен съд - Бургас, осемнадесети състав, след преценка на събраните по делото доказателства и като взе предвид становищата на страните, намира за установено следното от фактическа страна:

Със заповед № РД-25-222/12.02.2025г. директорът на РЗОК [населено място] е наредил да бъде извършена тематична проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД по индивидуален договор с № 020903/24.10.2023г. по оказване на БМП по клинични пътеки с поставени четири конкретни задачи, като е определил и лицата които да я извършат.

За резултатите от извършената проверка е съставен протокол № 374/28.02.2025г. и Протокол № 323/28.02.2025г. за неоснователно получени суми от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, в които са материализирани следните констатации:

1. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 26.01.2025г. до 29.01.2025г., по КП № 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18-годишна възраст с ИЗ № 1625, с окончателна диагноза: Други уточнени болести на жлъчния мехур. от 29.01.2025г. до. 31.01.2025г. по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични категоризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 1847, с окончателна диагноза: Stenosis VFS sinistra.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ 1625, че пациентът е постъпил поради обща отпадналост, болка и дискомфорт в корема. Проведени са изследвания, фиброколоносколия, назначена е и проведена терапия. Проведена е консултация с кардиолог със заключение: пациентът е показан за планова СКАГ при актуална стенокардна симптоматика. Проведена е консултация със съдов хирург, при която не са установени данни за съдово заболяване. Пациентът е изписан на 29.01.2025г. и веднага след това е приет отново за лечение на стеноза на вена феморалис синистра, което е хронично, а не остро състояние. Проведена е балонна дилатация на стенозирал участък от вената, не е описана тромбоза на венозните съдове. Д-димери не са изследвани.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация в периода 26.01.2025г. - 31.01.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран за лечение на заболявания, които са били налични още при постъпването в лечебното заведение.

Направен е извод, че хоспитализацията на пациента с ИЗ № 1625 по КП 74.1 на стойност 1418 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че изпълнителят е длъжен да възстанови тази сума.

2. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 20.01.2025г. до 24.01.2025г. по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години, с ИЗ № 1263, с окончателна диагноза: Инсултус исхемикус регио а. церебри медна синистра; от 24.01.2025г. -до 25.01.2025г. по КП № 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 1550, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на други уточнени вени.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ 1263, че пациентката е постъпила в лечебното заведение поради това, че станала неадекватна, започнала да бърка думите. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. Пациентката е изписана на 24.01.2025г. и веднага след това е приета отново поради болка и оток на долен крайник. Проведена е венография на долни крайници, според която вена феморалис синистра е с къса стеноза. Проведена е балонна дилатация на тази вена, не е описана тромбоза на венозни съдове. Д-димери не са изследвани.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация в периода 20.01.2025г. - 25.01.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения период пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение.

Направен е извод, че хоспитализацията на пациента с ИЗ № 1263 по КП 50.1 на стойност 1404 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че изпълнителят е длъжен да възстанови тази сума.

3. ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение както следва: от 29.12.2024г. до 02.01.2025г., по КП № 50.1 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза при лица над 18 години, с ИЗ № 20910, с окончателна диагноза: Инсултус исхемикус регио а. церебри медна синистра. от 02.01.2025г. до 03.01.2025г. по КП 20.1 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания при лица над 18 години“, с ИЗ № 91, с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на други уточнени вени. Стеноза на вена феморалис синистра.

Установено е от проверяващите въз основа на медицинската документация на ИЗ № 20910, че пациентката е намерена на земята, трудно контактна, не говорила свързано и била объркана. Измерена кр. Захар 2.0 ммол/л., след 2 лъжички захар имала леко подобрение. Проведени са изследвания, поставена е диагноза, назначена и проведена е терапия. Пациентката е изписана на 02.01.2025г. и веднага след това е приета отново поради оток на ляв долен крайник от няколко седмици. Проведена е венография на долни крайници, според която вена феморалис сианстра е без стенози. Проведена е балонна дилатация на тази вена, не е описана тромбоза на венозни съдове. Д-димери не са изследвани.

Проверяващите са приели, че в така описания случай се касае за една хоспитализация през периода 29.12.2024г. - 03.01.2025г., отчетена по две клинични пътеки - във всеки един ден през посочения по-горе период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение за лечение на заболявания, които са били налични още при постъпване в лечебното заведение.

Направен е извод, че хоспитализацията на пациента с ИЗ № 20910 по КП 50.1 на стойност 1404 лева е заплатена неоснователно на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД, тъй като съгласно чл.379, ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025г. Националната здравно осигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения и че изпълнителят е длъжен да възстанови тази сума.

Двата Протокола - Протокол № 374/28.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 323/28.02.2025г. са връчени на представител на „УМБАЛ Дева Мария” ЕООД на 26.03.2025г. като срещу констатациите в тях са подадени писмени възражения.

На основание установените в хода на проверката данни, съдържащи се в Протокол № 374/28.02.2025г. и Протокол за неоснователно получени суми № 323/28.02.2025г. и на основание чл.76а, ал.1 от ЗЗО, Директорът на РЗОК - Бургас е издал оспорената в настоящото производство писмена покана № РД 25-2227/20.06.2025г., с изх.№ 02/29-02-1130/20.06.2025г., с която жалбоподателят е поканен доброволно да възстанови като внесе по сметка на РЗОК - Бургас неоснователно получената от него сума в общ размер на 4226 лева.

Поканата е връчена на жалбоподателя на 23.06.2025г., видно от разписка, представена на л.8 от делото.

С жалба вх. № 29-02-11302/27.06.2025г. поканата е обжалвана пред Административен съд – Бургас, чрез РЗОК - Бургас.

По делото са извършени две съдебно-медицински експертизи с вещи лица респ. гастроентеролог и невролог, заключенията по които съдът кредитира като обективни и компетентни изготвени. За съда принципно винаги съществува възможност да отмени дадения по делото ход по същество и да насрочи отново делото за разглеждане в открито съдебно заседание, с цел събиране на доказателства, но в случая съдът намира, че вещите лица са отговорили в пълнота на поставените им въпроси, като заключенията им са обосновани и не възникват съмнения за тяхната правилност, поради което назначаването на повторна експертиза, която да бъде извършена от друго вещо лице, което да отговори на въпросите, на които вече е дала отговор вещото лице Н., не е необходимо, каквото е било искането, материализирано в становището на адв. К., което становище е изпратено по електронната поща на съда, като е обработено с получаване на входящ номер и докладвано на съдебния състав след проведеното съдебно заседание. Предвид постъпването му след даване на ход на делото по същество, съдът не дължи произнасяне по становището с отделен съдебен акт, поради което и не се е произнесъл с такъв акт.

Вещото лице д-р П. Г. Б. – В. – гастроентеролог е дала отговор на въпроса: „Възможно ли е било провеждането на т.нар „комплексно лечение“ на пациента, посочен в т.1 от поканата, съобразявайки състоянието му, установените заболявания, както и извършеното лечение в различните структури на лечебното заведение?“. Съответно, вещото лице д-р К. Н. Н. – невролог е отговорила на въпроса: „Възможно ли е било провеждането на т.нар „комплексно лечение“ на пациентите, посочени в т.2 и т.3 от поканата, съобразявайки състоянието им, установените заболявания, както и извършеното лечение в различните структури на лечебното заведение?“.

Разпечатката съдържа 33 от 59 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/50382e9e-19f1-4753-b6a1-efbb052bc20f