Определение № 1445 от 25.03.2025, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 1445 гр. София, 25.03.2025 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 2-РИ СЪСТАВ, в закрито заседание на двадесети февруари през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Маргарита Соколова

Членове:

Светлана Калинова

Гълъбина Генчева като разгледа докладваното от Гълъбина Генчева Касационно гражданско дело № 20248002101939 по описа за 2024 година

Производството е по чл.288 ГПК.

С решение № 183 от 27.10.2023 г. по в. гр. д. № 256/2023 г. на АС-Варна, след частична отмяна на решение № 260001/15.02.2023 г. по гр. д. № 520/2020 г. на ОС-Добрич, са уважени изцяло предявените от Д. Д. А., Е. Д. Д., Т. Д. Д. и Д.-А. Д. Д. срещу „МБАЛ-Добрич“ АД частични искове по чл.49 ЗЗД, като на ищците са присъдени суми от по 100 000 лв., представляващи обезщетения за претърпени неимуществени вреди от смъртта на Д. Ю. А., съпруга на първия и майка на останалите трима ищци, настъпила в резултат на усложнения при раждане, ведно със законната лихва от 09.05.2017 г. до окончателното изплащане на сумите.

С въззивното решение съдът е потвърдил отхвърлителното решение на първата инстанция в частта по претенцията за заплащане на законна лихва върху присъдените обезщетения за периода 21.05.2015 г. – 09.05.2017 г. Отхвърлен е и предявеният от „МБАЛ-Добрич“ АД срещу третото лице-помагач ЗАД „Дженерали Застраховане“ обратен иск за сумата от 400 000 лв., претендирана като дължимо застрахователно обезщетение по договор за застраховка, полица 1314080140002 от 22.11.2014 г.

Въззивният съд е приел, че ищците са наследници по закон (съпруг и три деца) на Д. Ю. А., починала на 21.05.2015 г. след настъпили усложнения при раждането на детето Д.-А. Д..

Касае се за трета по ред нормална бременност и раждане в 39 гестационна седмица чрез секцио, извършено при условията на спешност от лекари в ответната болница поради констатирани в хода на раждането забавяне в сърдечните тонове на плода, предлежаща ръка, която не е могла да се репонира и невъзможност за вагинално родоразширение.

Прието е, че няма спор относно посочената в медицинската документация хронология на извършените действия и отразените в декурзусите обстоятелства относно състоянието на 1 родилката, както и констатациите в аутопсионния протокол. Наследодателката е постъпила в ответното лечебно заведение на 20.05.2015 г., 17: 30 часа, с контракции, спонтанно спукан околоплоден мехур и започнала родова дейност. При приемането са дадени необходимото информирано съгласие и декларации, извършени са съответните параклинични изследвания, сочещи на показатели в референтни стойности, с изключение на хемоглобин, еритроцити и хематокрит. Не е спорно, че по време на бременността й е било назначено и провеждано медикаментозно лечение за анемия. Посочените по-горе индикации за взетото решение за секцио са констатирани в 17: 50 часа, след което са предприети действия по предоперативна подготовка на родилката и сформиране на операционен екип. Операцията е започнала в 18:

10 часа, в 18: 17 часа е родено живо дете, плацентата се е отделила спонтанно от матката, като при огледа й е установено отлепяне с площ от около 2/3 и формиран хематом.

Извършени са съответните действия по ревизия и зашиване на матката и оперативния разрез. Назначена е била следоперативна терапия /подробно описани медикаменти/, както и кръвопреливане на една банка еритроцитна маса, след което пациентката е изведена от родилна зала. В интервала от 19: 00 часа, когато е приключила операцията, до 21: 00 часа е извършвано непрекъснато наблюдение като в декурзусите е отразено, че към 21 часа същата е без субективни оплаквания, хемодинамично стабилна, матка контрахирана, кърви оскъдно екс утеро, фундус на един пръст под пъпа, АН 95/55, пулс 90. Назначеното от опериращия лекар кръвопреливане е започнало едва в 23: 00 часа, когато са назначени и клинични изследвания - ПКК и кръвосъсирващ статус по спешност поради данни за анемия /изрично записано в декурзуса от визитиращия лекар/. Посочено е в ИЗ, че към този час пациентката е в добро общо състояние, хемодинамично стабилна, без температура, контрахирана матка, оскъдно кървене екс утеро, отчетени стойности на АН 90/50 и пулс 94. В 23: 16 часа са били налични резултатите от назначените параклинични изследвания. В 00: 00 часа Д. А. се е оплакала от пристъпен задух и остра болка в сърдечната област, станала психомоторно възбудима, като в 00: 10 часа е направила тонично-клоничен гърч с последваща загуба на съзнание, рязък срив на хемодинамиката, без обилно външно кървене. Започнала е първична реанимация, включваща 1 банка Манитол, осигуряване на горни дихателни пътища, обдишване с Амбу с кислород, апаратно мониториране на артериално налягане и пулс.

Извикан е и реанимационен екип, който в 00: 15 часа е продължил с реанимационните действия - пациентката е била интубирана, обдишване с Амбу, поставени 10000 Е Хепарин поради съмнение за белодробна емболия. Поради влошаване на състоянието й са инжектирани атропин, допамин и адреналин, ведно с индиректен сърдечен масаж. Въпреки тези действия в 01: 11 часа е констатирана настъпилата смърт.

В съставения аутопсионен протокол е отразено, че в резултат на направените констатации при извършената аутопсия на трупа, подробно описани, причината за настъпилия летален изход е белодробна микротромбоемболия, развила се в резултат на тромбозата на съдовете в левия параутеринен венозин плексус, на фона на изразена анемия, свързана с хематом /кръвоизлив/ в лява широка връзка, причина за който хематом е тромбоза на лявата артерия утерина.

С АУАН № А-20-58-13/11.09.2015 г. на АИ „Медицински одит“ към Министерство на 2 здравеопазването е установено, че в съставената медицинска документация не е отразена кръвозагубата при раждането и в послеродовия период, причината за назначената хемотрансфузия, както и че не е била приложена антикоагулантна терапия. Прието е, че тези действия съставляват нарушение на утвърдения с Наредба № 19/22.12.2014 г. медицински стандарт „Акушерство и гинекология“, за което на водещия операцията лекар е наложена административна санкция.

С постановление от 26.06.2017 г. на прокурор при ОП - Добрич образуваното досъдебно производство във връзка смъртта на наследодателката е прекратено поради липса на данни за извършено престъпление.

Медицинската експертиза изцяло потвърждава данните по аутопсионния протокол. Налице са били фатални тромбоемболични усложнения, блокирали значителен обем от белодробната микроциркулация и довели да остра дясна сърдечна недостатъчност /остро белодробно сърце/. Според вещите лица това е едно от възможните усложнения на извършеното секцио и установеното аблацио /отлепване на плацентата с хематом/. Причината за това е, че АГ оперативните интервенции водят до „изръсване“ и проникване в циркулацията на субстанции, активиращи кръвосъсирването. Тези т. нар. „тромбопластинови субстанции“ са във висока степен в урогениталните органи - матка при жените. Според експертите протичането на постоперативен тромбоемболичен процес може да се докаже едва при изява на нарушени функции в отделните ангажирани органи. Доколкото обаче това е едно от възможните усложнения, считат, че то трябва да се очаква и най-важното да се мониторира стриктно състоянието на родилката в клиничен /насочващи симптоми/ и параклиничен аспект /контролни кръвни картини и показатели на кръвосъсирването/. Вещите лица сочат, че в опит за предотвратяване на евентуални непредсказуеми и драматични случаи в клиничната практика са въведени профилактиращи тромбогенния риск ниско молекулни хепарини с уточнен пред и следоперативен алгоритъм /при оперативно родоразширение антикоагулантната терапия стандартно се прилага след 6-тия час, тъй като в противен случай може да се предизвика кръвоизлив/. Въз основа на данните от медицинската документация обаче дават заключение, че с оглед резултатите от направените при приемането параклинични изследвания /липса на данни за проблеми в кръвосъсирването/ и спешността на оперативната интервенция /наложителна за запазване живота на бебето и майката/ предварителна антикоагулантна терапия не е можело да се приложи. Такава не е приложена и след операцията, доколкото стандартно се започва след шестия час от операцията, а към 24: 00 часа вече е било налице рязко влошаване на състоянието на родилката, поради което подобна профилактика би била излишна и неефикасна.

Според вещите лица клиничните и лабораторни показатели при влизане на родилката в родилна зала, както и обективното й състояние в началните часове след операцията, не са налагали и поставяне на централен венозен път. Наличните периферни венозни източници са били с достатъчен дебит за компенсиране на струйни венозни инфузии при необходимост, каквито са били направени.

Вещите лица са констатирали, че в първите два часа след операцията Д. А. е била мониторирана на всеки 15 минути, измервано е кръвно налягане, пулс и температура, което 3 съответства на Правилата за добра медицинска практика. При извършения в 21: 00 часа преглед не са установени оплаквания или симптоми, индикиращи последвалите усложнения, освен учестения пулс, което може да се дължи и на анемията /обяснения на в. л. И. /.

Следващото вписване в декурзусите е към 23: 00 часа, когато е започнало назначеното от опериращия лекар кръвопреливане. В този час визитиращият лекар е назначил извършването на параклинични изследвания. След настъпилото рязко влошаване в 00: 00 часа са били предприети адекватни реанимационни действия, в т. ч. и от извикания реанимационен екип, които предвид характера и необратимостта на вече настъпилото усложнение не са могли да предотвратят леталния изход.

Относно извършеното кръвопреливане вещите лица дават заключение, че същото безспорно е закъсняло, при условие, че е било предписано от опериращия лекар веднага след приключване на секциото в 19: 00 часа, към 20 часа необходимата банка е била налична, а към 23: 00 часа, когато е започнало кръвопреливането стойностите на хемоглобина на пациентката са били значително занижени и тази една банка е била недостатъчна. В същото време експертите сочат, че по делото липсват данни кръвопреливането да е било в порядък на спешност /отговори на въпроси 10, 12, 14 и обясненията на в. л. И., според която неотразяването на количеството кръвозагуба и установеното състояние на родилката към 21:

00 часа могат да обосноват извод за липса на кръвозагуба над обичайното за подобен род операция/, но приемат, че същото е следвало да се извърши в неотложен порядък предвид данните за налична анемия /макар и не тежка, съгласно дадения отговор на въпрос № 3 и за компенсиране на кръвозагубата от раждането. Независимо от това заключението им е, че закъснялото кръвопреливане няма пряко отношение към процеса на микротромбозиране и не може да отключи неговия старт, но развилото се и задълбочило анемично състояние е усложнило положението на пациентката - в резултат на анемията е налице нарушение на газообмена, което причинява кислороден глад в различните органи и последващо разностепенно нарушение клетъчния метаболизъм, т. е. може да потенцира нарушения в кръвосъсирването в двете посоки - хипо- и /хиперкоагулация.

Дадените от вещите лица в писменото им заключение отговори са разяснени и допълнени в обясненията им при изслушването на заключението в с. з. пред първоинстанционния съд, както и при повторното им изслушване във въззивната инстанция. Прието е, че не е налице разминаване/противоречие между писменото заключение и отговорите, дадени на поставените им въпроси при двете изслушвания. Посоченото пред въззивната инстанция от в. л. И. за липса на основания за продължаване на интензивното наблюдение в следоперативния период /през 15-20 минути/ след стандартния период от 2 часа е относимо към акушерския статус на родилката /липса на обилно кървене, контрахирана матка/ и не противоречи на отговорите й пред първоинстанционния съд, в които сочи за недооценен риск от появата на тробмозни процеси, изразяващ се в неизвършването на наблюдение за попродължителен период. Това кореспондира и на дадените отговори от в. л. Г. при повторното му изслушване, който също смята, че е налице недостатъчност в действията на лекарите и подценяване на риска от възникване на тромбозни процеси, потвърждавайки посоченото в отговора по въпрос 13 от заключението - подобно усложнение при АГ-операции следва да 4 бъде очаквано, което и налага необходимост от по-целенасочено мониториране на клинични и параклинични симтоми, сочещи на неговата проява.

Разпечатката съдържа 27 от 92 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/4f291aee-ab22-45df-93f7-d37788764c94