Решение № 7061 от 05.05.2023, Софийски районен съд

РЕШЕНИЕ

№ 7061 гр. София, 05.05.2023 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ РАЙОНЕН СЪД, 53 СЪСТАВ, в публично заседание на петнадесети март през две хиляди двадесет и трета година в следния състав:

Председател: КОНСТАНТИН АЛ. КУНЧЕВ при участието на секретаря БИЛЯНА ЕМ. ПЕТРОВА като разгледа докладваното от КОНСТАНТИН АЛ. КУНЧЕВ Гражданско дело № 20221110135912 по описа за 2022 година

Производството е образувано по подадена искова молба, с вх. №139156/04.07.2022 г. по описа на Софийския районен съд /СРС/ от М. Д. Д., с ЕГН ********** чрез пълномощника си адв. С. Г., с адрес за призовки и съобщения: гр. София, п.к. 1606, бул. „Ген.

М. Д. Скобелев” №36, ет. 1, ап. 1, с която е предявен осъдителен иск с правно основание чл. 394 от Кодекса за застраховането /КЗ/ срещу „ЖЗИ” АД, с ЕИК ***, със седалище и адрес на управление: гр. София, п.к. 1407, р-н Лозенец, бул. „Черни връх” №51Д, за заплащане на сумата от 3380 лева, представляваща дължимо застрахователно обезщетение поради настъпили застрахователни събития, ведно със законната лихва върху сумата от датата на подаване на исковата молба – 04.07.2022 г. до окончателното изплащане и иск с правно основание чл. 86, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите /ЗЗД/ за заплащане на сумата от 210,33 лева – лихва за забава върху главницата за периода от 22.11.2021 г. до 03.07.2022 г.

В исковата молба се посочва, че 01.03.2020 г. ищецът М. Д. е постъпил на работа като съдебен помощник в СГС, като по-късно през същата година е спечелил конскурс на Висшия съдъбен съвет /ВСС/ за младши съдии и на 01.12.2020 г. е започнал обучение в Националния институт на правосъдието /НИП/ като кандидат за младши съдия. На 16.09.2021 г. с Договор за обществена поръчка №ВСС-13165/16.09.2021 г. между ВСС и „ЖЗИ” АД бил сключен договор за групова застраховка „Злополука” на изброените в чл. 1 лица, включително и кандидатите за младши съдии, каквото качество се твърди от ищеца, че същият е притежавал и за което установяване представя с исковата молба служебна бележка от НИП.

В исковата молба са изложени твърденията, че съгласно чл. 18 от сключения Договор между ВСС и „ЖЗИ” АД на 16.09.2021 г., Договорът имал обратно действие за възникналите застрахователни събития от 01.01.2021 г., като застрахователят покривал застрахователните рискове до 31.12.2023 г.

Ищцовата страна заявява, че в началото на 2021 г. М. Д. е започнал на изпитва изключителни затруднения при носно дишане, като същото се било превърнало практически в невъзможно. На 15.01.2021 г. на ищеца били направени предоперативни изследвания от 1 проф. д-р Р. Бенчев в ДКАРЦ „Хил Клиник” ЕАД, за които бил заплатил сумата от 250 лева, като представя с исковата молба писмени доказателства: Фактура №3905/15.01.2021 г. и касова бележка към нея. Няколко дни по-късно, на 19.01.2021 г. на ищеца Д. в ДКАРЦ „Хил Клиник” ЕАД му била извършена оперативна интервенция – септопластика от проф. д-р Р.

Бенчев, за установяването на която ищецът представя Епикриза №3792/81844. Ищецът твърди, че стойността на оперативното лечение е в размер на 2 300 лева, като сумата е заплатил със собствени средства. Поради епидемичната обстановка в страната, преди операцията, по необходимост, ищецът Д. заплатил сумата от 40 лева за бърз антигенен тест за Ковид-19. За установяване на извършените разходи ищецът представя като писмено доказателство: Фактура №3907/19.01.2021 г. и касова бележка към нея.

В исковата молба се твърди, че на ищеца М. Д. на 18.05.2021 г. в ДКАРЦ „Хил Клиник” ЕАД му била извършена нова оперативна интервенция – лазерна тонзилотомия /операция на сливиците/ от проф. д-р Р. Бенчев, за установяването на която ищецът представя Епикриза №3792/81844/2020 г.. Ищецът твърди, че стойността на оперативното лечение е в размер на 1 000 лева, като сумата е заплатил със собствени средства. Преди тази операция ищецът Д. бил заплатил сумата от 40 лева за бърз антигенен тест за Ковид-19. За установяване на извършените разходи ищецът представя като писмено доказателство:

Фактура №4130/18.05.2021 г. и касова бележка към нея.

Ищцовата страна посочва, че съгласно т.4 от таблицата по чл. 7 от застрахователния договор между ВСС и „ЖЗИ” АД, застрахователят дължи възстановяване на медицински разноски в резултат на злополука или заболяване до 3000 лева, като застрахованият има право да получи застрахователно обезщетение до 3000 лева за всеки отделен медицински разход. Тези разходи включвали манипулации, проведени в амбулаторни или стационарни условия, стационарно лечение, избор на екип. Твърди се от ищеца, че в предвидения в чл. 23 от Договора 30-дневен срок от настъпване на застрахователното събитие, М. Д. бил представил необходимите документи в офиса на застрахователя в гр. Русе, но при предявяване на претенцията на ищеца не му бил издаден входящ номер или друг удостоверителен документ, въпреки направено от него изрично искане.

В исковата молба се излагат твърденията, че ищецът бил представил всички изискуеми документи по чл. 9 и чл. 10 от Договора /заявление по образец, служебна бележка, медицинска документация и фактури/, но въпреки това и в противоречие с чл. 10, ал. 2 във връзка с Приложение №2 от Договора, в последваща кореспонденция служител на ответното дружество бил изискал от ищеца множество непосочени нито в Договора, нито в приложението документи, като справка от РЗОК за предоставена първична и специализирана болнична и извънболнина медицинска помощ за последните 5 години, удостоверение за банкова сметка, както и служебна бележка за брутно трудово възнаграждение за пълен отработен месец, предхождащ събитието. Към исковата молба е представена кореспонденция по имейл между ищеца и служител на ответното дружество.

Ищецът твърди, че на 22.11.2021 г. застрахователят е постановил отказ за изплащане на застрахователно обезщетение съгласно Съобщение, с изх. №2-1563/22.11.2021 г., което представя. В отказа си, застрахователят твърдял, че на ищеца Д. било проведено консервативно лечение преди срока на действие на застрахователния договор. Според ищцовата страна това твърдение на застрахователя не било подкрепено от никакви доказателства. Било видно от представените към исковата молба епикризи, че заболяванията на ищеца били диагностицирани на 20.01.2021 г. и 18.05.2021 г. – в срока на действие на настоящия договор за групова застраховка. Изложените в анамнезата данни от ищеца, вписани в експертизите, не обуславяли по никакъв начин извод за проява на симптоми на заболяванията и нужда от оперативни интервенции преди датата от която действа сключения застрахователен договор.

Ищецът моли съда да осъди ответника да заплати претендираните суми в посочения 2 по-горе размер, както и направените по делото разноски.

В срока по чл. 131 от ГПК е постъпил Отговор на исковата молба, с вх.

№231580/28.10.2022 г. по описа на СРС (изпратен чрез куриер на 26.10.2022 г.), подаден от ответника „ЖЗИ” АД, чрез процесуалния представител на дружеството - пълномощника юрк. Ангел Вулджев. Ответникът оспорва изцяло предявената искова претенция за изплащане на застрахователно обезщетение – по основание и размер, като оспорва и всички твърдения в исковата молба по основанието на предявените претенции.

Ответникът посочва, че при извършена проверка на предявените на 11.10.2021 г. пред дружеството Заявление-претенция, с вх. №1-3167/11.10.2021 г. и Заявление-претенция, с вх.

№1-3741/17.11.2021 г. претенции за изплащане на обезщетение от ищеца М. Д., било установено, че ищецът е заявил настъпили две застрахователни събития, съответно на 15.01.2021 г. /застрахователно събитие - предоперативни изследвания, като на 19.01.2021 г. била извършена оперативна интервенция – септопластика от д-р Бенчев в ДКАРЦ „Хил Клиник” ЕАД / и 18.05.2021 г. / засрахователно събитие – оперативна интервенция – лазерна тонзилотомия, която отново била извършена от д-р Бенчев в ДКАРЦ „Хил Клиник” ЕАД /. Ответникът твърди, че и двете заявления-претенциии били подадени на 11.10.2021 г. в офис на застрахователя в град Русе, за които била образувана застрахователна преписка щета №6611/2021 г.

В отговора на исковата молба се посочва, че процесната преписка-щета №6611/2021 г. била разгледана от служител на отвеното дружество и било установено, че е необходимо представяне на допълнителни документи от застрахованото лице М. Д., за да бъде определено основанието за изплащане на обезщетението и неговия размер. На основание „чл. 9, ал. 2 и ал. 3 от Договора за обществена поръчка №ВСС-13165/16.09.2021 г., т. 61 от раздел XIII от Общите условия към застрахователния договор, т. 7.2, абзац трети от Техническата спецификация от документацията към обществената поръчка и чл. 106, ал. и ал. 4 от КЗ” от М. Д. с електронно писмо от 05.11.2021 г. били изискани Справка от РЗОК за предоставена първична и специализирана болнична и извънболнина медицинска помощ за последните 5 години; Удостоверение за банкова сметка и Служебна бележка за трудово възнаграждение. Ответното дружество твърди, че след спорове между застрахователя и застрахованото лице, проведени по електронната поща, на 16.11.2021 г. М. Д. е представил всички изброени в електронно писмо от 05.11.2021 г. документи. След повторен преглед на напълно окомплектованата застрахователна преписка №6611/2021 г., застрахователят бил установил, че не било налице основание за изплащане на застрахователно обезщетение на ищеца М. Д., като с отговора на исковата молба излага доводи в подкрепа на твърденията си.

Посочва се още, че на 22.11.2021 г. с Писмо, с изх. №2-1563, предвид анализа на предоставената документация за заявените застрахователния събития, застрахователят се бил произнесъл с отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, тъй като бил определил застрахователните събития като изключен от покритие риск по застрахователната полица, защото заболяванията били настъпили преди влизане в сила на застрахователната полица, същите били стари и с хроничен характер. Ответникът се позовава на т.10.11, Раздел V от общите си условия към Договора, като същият бил отчел, че заявените събития не били покрит риск по процесната застрахователна полица, както и че не съществували други уговорки между застраховащия – ВСС и застрахователя. Също така ответното дружество твърди, че било отказано плащане на обезщетение за възстановяване на извършени разходи за медицински изследвания, за които липсвала медицинска документация за назначаване на такива изследвания, включително тестове за Ковид-19.

Ответникът оспорва твърдение на ищеца по т.4 от таблицата по чл. 7 от Договора, обективирано в исковата молба, като считал, че текстът бил пределно ясен и гласял следното: „медицински разноски в резултат на злополука или заболяване – застрахователна 3 сума в размер на 3000 лв. с ДДС за срока на застраховката”.

Освен това, ответното дружество оспорва и твърдението на ищеца, че застрахователят бил изискал допълнителни документи в противоречие с чл. 10, ал. 2 във връзка с Приложение №2 от Договора. Според ответника не ставало ясно кое Приложение №2 цитира ищецът, тъй като приложението, касаещо изброяването на необходимите документи, било Приложение №6 към Договора за обществена поръчка. Отделно от това, ответникът се позовава на конкретни разпоредби от Договора, Общите условия и КЗ, които му давали право да изисква допълнителни доказателства /медицинска документация/ за определяне на основанието и размера на застрахователното обезщетение, а застрахованото лице било длъжно да ги представи на застрахователя. В конкретния случай Справката от РЗОК се явявявала съществено важен документ.

В Отговора на исковата молба се посочва още, че се оспорва твърдението на ищеца, че заболяванията, отбелязани в двете епикризи от 20.01.2021 г. – Девиация на септума и Хипертрофичен ринит и 18.05.2021 г. – Хроничен тонзилофарингит, са диагностицирани в срока на действие на настоящия договор. Според ответника Девиация на септума и Хипетрофичен ринит били състояния, вродени или съществуващи преди срока на договора съгласно заявеното в анамнезата от застрахованото лице, както и било подкрепено от медицинската литература и практика. По отношение на Хроничен тонзилофарингит се твърди, че било видно от справката от РЗОК, че това заболяване било диагностицирано за първи път на 18.02.2020 г., а остър тонзилофарингит бил диагностициран през 2018 г.