Решение № 1069 от 06.10.2022, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е

№ 1069

06.10.2022г. гр.

Бургас

В ИМЕТО НА

НАРОДА

Бургаският административен съд ХХ-ти състав, в публично заседание на дванадесети септември две хиляди двадесет и втора година, в състав

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ХР. ХРИСТОВ при секретаря И.Л., като разгледа докладваното от съдия Хр. Христов административно дело № 1067 по описа за 2022 година, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.145 и сл. от АПК, във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/.

Делото е образувано по жалба от „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД, ЕИК *********, със седалище и адрес на управление: гр. Бургас, бул. ”Стефан Стамболов” № 73, представлявано от изпълнителния директор д-р Б.Г.М., против Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с № РД – 25 – 314 - 9/27.05.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас, в частта по т. 2, т. 3, т. 4, т.

5, т. 9, т.10, т.11, т. 12 и т.13, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО лечебното заведение се приканва в 14-дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получената сума общо в размер на 11 498.40 лева.

Иска се отмяната на писмената покана, като незаконосъобразна, издадена при нарушения на материалноправните разпоредби и в несъответствие с целите на закона и в несъответствие с чл.35 от АПК. Претендира се присъждане на разноски и юрисконсултско възнаграждение.

В съдебно заседание жалбоподателят „УМБАЛ Бургас“ АД се представлява от юрисконсулт П., която поддържа жалбата съобразно изложените в нея аргументи и доводи. Претендира присъждане на направените по делото разноски включително юрисконсултско възнаграждение. Представя по делото писмена защита с допълнителни съображения за незаконосъобразността на оспорения акт.

Ответната страна Директорът на

РЗОК - Бургас се представлява от главен юрисконсулт Д., която оспорва жалбата като неоснователна и моли да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като взе предвид разпоредбата на чл. 168 от АПК и прецени събраните по делото доказателства, ведно с доводите и изразените становища прие за установено следното:

В изпълнение на заповед № РД-25-314/02.03.2022 г. на директора на РЗОК – Бургас /л. 61 от делото/ в периода от 17.03.2022 г. до 20.04.2022 г. била извършена тематична проверка на лечебно заведение за болнична медицинска помощ „Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас“ АД – жалбоподател по настоящото дело. Проверката била извършена от д-р Атанас Александров Баев и Атанас Николов Димитров и двамата на длъжност контрольор от отдел „ДИОКМДПА” в РЗОК – Бургас, със задачи: 1. Контрол относно спазване изискванията на НРД за медицинските дейности 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейности месец януари 2022 г. с вложени медицински изделия, заплащани от НЗОК извън цената на КП.; 2. Контрол по спазване на изискванията на НРД за медицинските дейност 2020-2022 г. и ЗЗО по отношение на дейност месец януари 2022 г. по клинична пътека /КП/ № 104.; 3. Контрол по писма от Изпълнителния директор на лечебното заведение. и 4. Контрол по доклади и справки от РЗОК – Бургас.

За резултатите от извършената проверка бил изготвен Протокол № 408/20.04.2022 г. /л. 64 - 69 от делото/, с който било установено заплащане на КП в нарушение на разпоредбите на НРД за медицинските дейност 2020-2022 г., а именно - при повторно хоспитализиране на ЗОЛ по една и съща КП, лечебното заведение е получило парични средства от НЗОК неоснователно, тъй като когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго, както и че при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично – терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение , на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

Посочено е, че на основание чл. 76а от ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 410/20.04.2022 г.

/л. 70 - 73 от делото/.

С протокола е констатирано, че в

13 пункта от установеното с Протокол № 408/20.04.2022 г., а именно по точки:

2,3,4,5,7,13,14,15,16,17,18,19 и 20, лечебното заведение е извършвало повторно дейности по КП, поради което е получило неоснователно суми от НЗОК общо в размер на 14332,00 лева, а именно:

1. Съгласно т. 2. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН *********, хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

- от 31.10.2021г. до 02.11.2021г. по КП № 208

..Консервативно лечение при леки и среднотежки мозъчни травми“ с ИЗ № 20743, с окончателна диагноза Мозъчно сътресение, без открита вътречерепна травма; \ - от 02 до

05.11.2021г. по КП № 220.1 „Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем и сложност“', с ИЗ № 20899, с окончателна диагноза:

Фрактура клавикуле синистри.

Видно от медицинската документация на ИЗ № 20743, пациентът постъпва в лечебното заведение след падане от стълба с травма на гръден кош и лява ключица и глава /от фиша на ЦСМП/. Установена е закрита фрактура на лява ключица и мозъчно сътресение. Назначени и проведени са консултация с хирург и травматолог. Пациентът е изписан от отделението на 02.11.2021г. и веднага след това е приет за оперативно лечение на фрактура на лява ключица по КП № 220.1. В случая се касае за една хоспитализация, отчетена по две клинични пътеки.

Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения.

На основание чл. 350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. ИЗ № 20743 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

Неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 20743 по КП № 208 на стойност 478.50 лева /четиристотин седемдесет и осем лева и 50 ст./, заплатена с фактура № **********/07.12.2021 г.

2. Съгласно т. 3. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

- от

29.11.2021 г. до 03.12.2021г. по КП № 72.1 „Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт за лица над 18-годишна възраст“, с ИЗ № 22501, с окончателна диагноза: Са на малка кривина на стомаха;

- от 04 до

23.12.2021г. по КП № 171 „Оперативни процедури на хранопровод, стомах и дуоденум с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години“, с ИЗ № 22823, с окончателна диагноза: Са на малка кривина на стомаха, неуточнена локализация.

Видно от медицинската документация на ИЗ № 22501, пациентът постъпва в лечебното заведение по повод астеноадинамия и изхождане на черни изпражнения. След проведено лечение пациентът е изписан на 03.12.2021г. и е насочен за амбулаторно проследяване с препоръка за оперативно лечение.

Същия ден вечерта след прилошаване пациентът е изходил отново черни изпражнения и е приет в ХО, където е осъществено оперативно лечение на Са на малка кривина на стомаха.

При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

На основание чл. 356 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. ИЗ № 22501 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

Неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 22501 по КП № 171 на стойност 807.40 лева /осемстотин и седем лева и 40 ст./, заплатена с фактура № **********/11.01.2022г.

3.Съгласно т. 4. от Протокол № 408/20.04.2022г. ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение по КП № 104 „Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения" както следва:

- от 27.11 до

16.12.2021г, с ИЗ № 22403, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран вирус, с придружаващо заболяване Вирусна пневмония;

- от 19 до

26.12.2021 г., с ИЗ № 23831, с окончателна диагноза: Covid - 19 - идентифициран вирус

Видно от медицинската документация на ИЗ № 22403 пациентката постъпва с оплаквания от задух, кашлица, отпадналост и температура.

Доказана е инфекция с Covid - 19 вирус. Изписана е на 16.12.2021г. в добро общо състояние и на 19.12.2021г. е хоспитализирана отново в същото отделение, със същата диагноза по същата клинична пътека. Изписана е на 26.12.2021г. в добро състояние по настояване на близките.

Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

На основание чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

ИЗ № 23831 е заплатено неоснователно на лечебното заведение.

Неоснователно платената сума представлява заплатена 1 брой хоспитализация на пациента с ИЗ № 23831 по КП № 104 на стойност 1400.00 лева /хиляда и четиристотин лева/, заплатена с фактура № **********/11.01.2022г.

4.Съгласно т. 5. от Протокол № 408/20.04.2022г. . ЗОЛ с ЕГН ********** е хоспитализирано в лечебното заведение както следва:

- от 04. до

11.12.2021 г по КП № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“, с ИЗ № 22828, с окончателна диагноза: Ентероколит, предизвикан от Клостридиум дифициле;

- от 15 до

21.12.2021 г, по КП № 98 „Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром“, с ИЗ № 23602, с окончателна диагноза:

Ентероколит, предизвикан от Клостридиум дифициле;

Видно от медицинската документация на ИЗ № 22828, пациентката постъпва с оплаквания от разстройство от 2 седмици. След проведено лечение е изписана с подобрение на 11.12.2021 г.

Разпечатката съдържа 60 от 182 абзаца. Пълният текст: https://pravoto.app/praktika/4dc7f580-8bf1-4d63-9848-75e3ca5004f1