Решение № 379 от 23.11.2021, Окръжен съд - Плевен

РЕШЕНИЕ

№ 379 гр. Плевен, 23.11.2021 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ОКРЪЖЕН СЪД – ПЛЕВЕН в публично заседание на двадесет и пети октомври през две хиляди двадесет и първа година в следния състав:

Председател: МЕТОДИ Н. ЗДРАВКОВ при участието на секретаря ВЕЛИСЛАВА В. ВАСИЛЕВА като разгледа докладваното от МЕТОДИ Н. ЗДРАВКОВ Гражданско дело № 20214400100422 по описа за 2021 година

В ИМ ищецът „***“ ООД гр.Плевен, представлявано от управителя Ю.Ц.Н., чрез адв. И. Ц.

– АК Плевен твърди, че е Дружество, регистрирано като лечебно заведение съгласно чл.19, чл.20 и чл.23 от ЗЛЗ /Закона за лечебни заведения/, че е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица по клинични пътеки, съгласно сключен на основание чл.59, ал.1 от ЗЗО /Закона за здравното осигуряване/ договор № 151269/11.06.2018г. за оказване на болнична помощ по КП /клинични пътеки/ и допълнителни споразумения към него. Твърди, че Дружеството е изпълнител на болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица и по амбулаторни процедури, съгласно сключен на осн. чл.59 ал.1 от ЗЗО и решение на Надзорния съвет на НЗОК Договор №151269/11. 06.2018г. за извършване на амбулаторни процедури, като неразделна част от този Договор са: Анекс № 14/01.03.2019г.; Анекс № 15/18.03.2019 г.; Анекс № 16/01.04.2019 г.; Анекс № 17/08.05.2019г.; Анекс № 18/03.06.2019 г.; Анекс № 19/20.06.2019 г. и Анекс № 20/02.07.2019г. Посочено е, че страна възложител по тези договори е НЗОК чрез директора на РЗОК Плевен, че е налице спор въз основа на преки отношения, свързани с отчитането и разплащането на извършената медицинска помощ, които се развиват с конкретна териториална единица на НЗОК в гр.Плевен-РЗОК Плевен като организационно обособена структура на НЗОК на териториално равнище, съгласно чл.6 ал.2 от ЗЗО.

Твърди, че съгласно договорите ответникът се е задължил да заплаща дейностите по чл.1 ежемесечно и въз основа на фактури и спецификации, че в изпълнение на задълженията си болницата е извършила и отчела по електронен път в утвърдени от НЗОК формати медицинската помощ по различните клинични пътеки, амбулаторни процедури и клинични процедури, предоставена на пациенти, които са задължително здравноосигурени лица /ЗОЛ/.

Твърди се, че за реално извършената и отчетена в РЗОК Плевен болнична медицинска 1 помощ са съставени първични медицински документи и финансово отчетни документи, както и спецификации за болнична мед.помощ по договор за съответните месеци а именно :

- фактура №00000096/11.06.2018г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 1280,00лв.;

- фактура №000000122/07.06.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 2320,00лв.;

- фактура №000000124/09.07.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 10452,00лв.;

- фактура №000000125/07.08.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 7046,00лв.;

- фактура №000000126/09.09.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 9444,00лв.;

- фактура №000000128/08.11.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 3232,00лв.;

- фактура №000000131/06.12.2019г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 4732,00лв.;

- фактура №000000132/09.01.2020г. и спецификация за клинични пътеки и амбулаторни процедури „Предсрочно изпълнение по дейностите по КП…..“ по договор № 151269, от която е видно, че е налице незаплатена надлимитна дейност за 8000,00лв.;

- протокол на РЗОК Плевен за неразплатена надлимитна дейност за 2018г. и 2019г., който не съдържа дължимо по последните 2 фактури и спецификации.

В ИМ се твърди, че посочените първични медицински и финансово отчетни документи за извършената дейност са връчени за плащане на директора на РЗОК Плевен и на НЗОК, че извършената и отчетена дейност по представените документи е над делегираният бюджет на болницата и съставлява „надлимитна“ дейност, надвишаваща определеният от НЗОК бюджет, която сума се претендира с предявения иск, като ИМ се счита и като покана за плащане. Твърди се, че договорните отношения имат сложна законодателна уредба, че освен със сключените между страните договори правата и задълженията на болничното заведение и на НЗОК са регулирани в ЗЗО, Националния рамков договор/НРД/, Закона за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/, ЗЗ /Закона за здравето/. Посочено е, че неразделна част от договорите между страните са т.н. Приложение №2, в което са отразени суми за тримесечие, като 2 сборът от тези суми е отразен в колоната общо за тримесечие, че със сключването на всеки анекс се променя приложение №2 и в колонката за съответния месец е посочена сума, която всъщност представлява прогнозната стойност. Съгласно чл. 38, ал.7 от договор № 151269/11.06.2018г. Изпълнителят не може да предявява за закупуване от Възложителя дейности и медицински изделия, отхвърлени от заплащане поради надвишаване на стойностите за съответния месец в Приложение № 2 от договора. Ищецът моли съда да приеме цитираните договорни клаузи, въвеждащи ограничения при заплащането на оказаната медицинска помощ за противоречащи на законови разпоредби, регламентиращи болнична мед.помощ, а именно на чл.52 от Конституцията на РБ, чл.5 и чл.35 от ЗЗО, доколкото поставят оказването на медицинска помощ на здравноосигурените лица в зависимост от обстоятелството дали необходимостта е възникнала в рамките на определените от здравната каса стойностни лимити. Направено е възражение за нищожност на договорните клаузи, предвиждащи такива ограничения на осн. чл.26 ал.1, предл.1 от ЗЗД, поради неравнопоставеност при третирането на лицата, потърсили медицинска помощ преди или след изчерпване на тези лимитни стойности. Ищецът твърди, че е изправна страна и съгласно чл.5, т.9 от договора е изпълнил задължението си да осигурява на пациентите непрекъснато 24-часово изпълнение на лечебната дейност по медицински специалности, като се позовава на разпоредбите на чл.5 ЗЗО и на чл.35 от ЗЗО. Изложени са доводи, че здравноосигурените лица имат право срещу задължителното си участие при набиране на здравните вноски да получат медицинска помощ като изберат болничното заведение и лекуващия лекар, че за да осигури това право НЗОК е длъжна да осигури бюджет като заплати разходите за лечение на това лице в болницата, където то е избрало да се лекува.

Посочено е, че клаузите на чл. 38, ал.6 и ал.7 от договора, предвиждащи, че НЗОК заплаща само фактури, чиято месечна стойност не надвишава утвърдената в приложение №2 стойност за съответния месец, е в противоречие с духа на ЗЗО, който е по-висш по ранг законодателен акт. Твърди се, че в самия закон не е предвидена възможност НЗОК да откаже да плати на това основание, че договорът не може да съдържа клаузи по-неизгодни от НРД. Цитира се разпоредбата на чл.4, ал.1 от ЗЗО, съгласно която осигурените лица имат гарантиран свободен достъп до медицинска помощ и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Твърди се, че болницата е изпълнила задълженията си да окаже здравна помощ на всички здравноосигурени лица, за които се е полагало здравно осигуряване, изпълнявайки основна държавна функция по силата на сключения договор с НЗОК, дейността е реално извършена, отчетена и приета, но незаплатена, че задължението за оказване на мед.помощ е изпълнено, вкл. и за пациенти, приети по спешност, независимо дали са били здравно осигурени, съгласно чл.82 ал.1, т.1 от ЗЗ и Наредба №25/04.11.1999г. за оказване на спешна мед. помощ.

В заключение ищецът моли съда да постанови решение, с което на основание чл.59, ал.1 ЗЗО в вр.с чл.79 ал.1 от ЗЗД НЗОК гр.София бъде осъдена да му заплати сумата от 46 506,00 лв.,съставляваща неизплатена главница, дължима за извършена болнична медицинска помощ на задължително здравноосигурени лица за периода 2018г. - 2020г., съгласно договор №151269/11.06.2018г. за оказване на БМП по клинични пътеки и 3 допълнителни споразумения към договора, ведно със законна лихва върху сумата, считано от датата на предявяване на иска /02.06.2021г./ до окончателното й изплащане. Претендира и направените по делото разноски, съгласно представен списък по чл.78 в вр. с чл.80 от ГПК.

В едномесечния срок по чл.131 ГПК е постъпил писмен отговор от ответника НЗОК гр.София, представлявана от управителя д-р П.Н.С. чрез процесуален представител - главен юрисконсулт Л.Л. в РЗОК Плевен със съдебен адрес гр.Плевен, ул.„***“ № 7. В отговора искът се оспорва като неоснователен и недоказан. Твърди се, че претендираната от ищеца дейност по отношение оказаната от него медицинска помощ по КП, над утвърдените за това стойности (надлимит) не е заплатена, защото въобще не подлежи на заплащане от страна на НЗОК, съгласно нормата на чл. 356, чл.356а и чл.357от НРД за медицинските дейности за 2018г., изменен и допълнен от Договор № РД-НС-01-1-2 от 27 декември 2018 г. (обн., ДВ, бр. 28 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 34 от 2018 г.), финансовата рамка, която се поставя с Закон за бюджета на НЗОК за съответната година, а към процесния период действащи са били ЗБНЗОК за 2018г. и съответно ЗБНЗОК за 2019г. Ответникът се позовава на разпоредбата на чл. 52, ал.1 от Конституцията, като приема, че правото на здравноосигуреното лице да получи безплатна медицинска помощ не е неограничено, а се подчинява на определени със закон правила, а именно обхватът и обемът на същата могат да бъдат законово ограничени.

Ответника твърди, че финансирането на здравеопазването в България не е безлимитно, а е част от рамката на държавния бюджет и в частност представлява средствата, определени в ЗБНЗОК. Също така смята, че Законът за здравното осигуряване (ЗЗО) е нормативният акт, който определя реда за набиране на здравните вноски и съответно кой е органа, който ще извършва това (НЗОК, респ. РЗОК) и няма как Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. да ограничава приложното поле и да противоречи на ЗЗО, при положение, че същия се приема именно на основание чл. 53, ал.1 от ЗЗО.

Според ответника надлимитната дейност не е отхвърлена от заплащане, защото е вид дейност, която не подлежи на заплащане, а тъй като същата е над размера, утвърден с Приложение №2 към индивидуалния договора с дружеството. През всяка от годините (2018г. и 2019г.) в съответните актове, определящи методиките за закупуване на видовете медицинска помощ, а именно Закона за здравното осигуряване /330/, Национален рамков договор за медицинските дейности за 2018г. се прилага условието стойностите по финансовоотчетните документи, представяни от изпълнителите на болнична медицинска помощ /БМП/ по договор с НЗОК не следва да надвишават размера на стойностите, определени в приложение № 2 към индивидуалния договор на изпълнителя. Твърди се, че това условие е залегнало и в индивидуалните договори с изпълнителите на БМП за периода 2018 г. — 2019 г., каквито те са подписали със съответната РЗОК. Определянето и коригирането на стойностите по приложение № 2 към индивидуалните договори на изпълнителите на БМП се регламентира от чл.4 от Законите за бюджета на НЗОК /ЗБНЗОК/ за съответната година и е обвързано с бюджетните средства на НЗОК общо и в частност за здравноосигурителни плащания за БМП.

В отговора се сочи, че в случая императивно задължение да плати надлимитна дейност от 4 страна на НЗОК/РЗОК-Плевен не съществува - нито в съдържанието на НРД за медицинските дейности за 2018г., нито в съдържанието на индивидуален договор №151269/11.06.2018г. е посочено такова изискване. Напротив - при недостиг на средства от страна на лечебното заведение с оглед превишаване на лимита (стойността по Приложение №2), съществува стройна процедура, посочена в НРД за медицинските дейности за 2018г.