Решение № 2135 от 05.12.2019, Административен съд - Бургас

Р Е Ш Е Н И Е гр.Бургас,

№ 2135 / 05.12.2019г.

В ИМЕТО НА

НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН

СЪД гр.Бургас, в съдебно заседание на пети декември, през две хиляди и деветнадесета година, в състав:

СЪДИЯ:

ЛИЛИЯ АЛЕКСАНДРОВА при секретар С.Атанасова, като разгледа докладваното от съдията адм.д. №3408 по описа за 2017 година и за да се произнесе, съобрази:

Производството е по реда на чл.1, ал.1 от ЗОДОВ.

Ищците

Ж.П.М., П.Ж.М. и С.Ж.М., наследници на С.С.М., всичките с постоянен адрес ***, чрез адвокат Г.К. със съдебен адрес ***, са предявили против Национална здравноосигурителна каса два обективно съединени иска, с които претендират обезщетение за вреди причинени от незаконосъобразността на решение № РД-Е-112-97/23.07.2015г. на управителя на НЗОК, което е отменено по съдебен ред и решение № РД-Е-112-249/15.12.2016г. на управителя на НЗОК, което също е отменено по съдебен ред. С първият иск се претендира заплащане на обезщетение за нанесени имуществени вреди в размер на 234 348,95 лв. за периода 28.04.2015г.-21.01.2016г., мораторна лихва от 15.10.2016г. до датата на завеждане на исковата молба, в размер на 21 042 лв. и законната лихва от датата на предявяване на иска до окончателното плащане. С вторият иск се претендира заплащане на обезщетение за претърпени неимуществени вреди в размер на 50 000 лв. за периода 23.07.2015г.-17.12.2018г., както и акцесорна претенция за заплащане на мораторна лихва от 15.10.2016г. до датата на предявяване на исковата молба в размер на 5 845 лв., както и законната лихва от предявяване на иска до окончателното плащане.

В съдебно заседание ищците с представител по пълномощие адв.

К. поддържат исковете, ангажират доказателства и искат съда да осъди ответника да им плати обезщетения за имуществени и неимуществени вреди в претендираните размери. Искат възстановяване на сторените по делото разноски съобразно представен списък по чл.80 от ГПК.

Ответникът

Национална здравноосигурителна каса, чрез представители по пълномощие юрисконсулт Й. и юрисконсулт Д. оспорва исковете, счита ги за неоснователни и иска съдът да ги остави без уважение.

Прокурорът счита исковете за недоказани по размер и основание.

ФАКТИ:

На

24.06.2015г. С.М. е подала до Министерството на здравеопазването заявление с вх. № 95-00-86/24.06.2015г. за финансиране със средства от бюджета на МЗ за лечение в чужбина (л.22 от адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ). С писмо с рег. № 95-00-86/07.07.2015г.

Министерство на здравеопазването служебно е препратило заявлението за разглеждане от НЗОК, която го е завела под неин вх. № Е 112-03-11/09.07.2015г.

(л.21 от адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ). Заявлението е разгледано на заседание на Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), за което е съставен Протокол № Е112-04-37/13.07.2015г. (л.43 от адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ). С протокола в т.13 е констатирано, че М. е с потвърдена диагноза „Са гландуле маме син. Ст. пост операционем. Ст. пост радиотерапиам ет химиотерапиам. Метастатична болест.“. Разгледана е приложената към заявлението медицинска документация и е взето решение да се изпрати цялата преписка за експертно становище до националния консултант по медицинска онкология (химиотерапия), респ. до заместващия го специалист, във връзка с възможността за лечение в лечебно заведение на територията на България по съответната диагноза, както и дали това може да бъде осъществено в необходимите срокове, съобразно състоянието на пациента.

На

17.07.2015г. д-р Мая Великова е депозирала пред НЗОК становище вх. № Е-112-03-11, изискано от комисията, като е посочила, че съобразно заболяването на С.М., при нея е показана системна химиотерапия първа линия, каквато вече е била препоръчана, като посочения от пациентката мотив за лечение извън страната, свързан с поставяне, използване и поддържане на „порт“ не следва да бъде решаващо основание, тъй като е възможно лечението да се реализира в специализираните лечебни заведения и в България, чрез използване на централен венозен порт (л.48 от адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ).

Проведено е следващо заседание на специализираната комисия при НЗОК, за което е съставен Протокол № Е 112-04-39/23.07.2015г. (л. 49 от адм.д.

№ 1851/2015г. по описа на БАС), като видно от неговата т.17 отново е обсъдена молбата на М. за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване, като е съобразено постъпилото експертно становище от д-р Великова. То е изцяло възприето, поради което комисията е приела, че в конкретния случай не са налице предпоставките за издаване на предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), предвидени в Регламент (ЕО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004г. за координация на системите за социална сигурност, поради което комисията е решила да предложи на управителя на НЗОК да издаде отказ на М. за планово лечение в лечебно заведение на територията на ЕС.

Въз основа на горните фактически данни, обективирани в протоколите на специализираната комисия при НЗОК, както и въз основа на експертното становище, дадено от д-р Великова, директорът на НЗОК е постановил решение № РД-Е 112-97/23.07.2015г., с което отказал да издаде предварително разрешение за лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2) в полза на С.М., като е посочил, че лечението, за което се иска разрешение е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от НЗОК и лечението може да бъде осъществено в България в оправдан от медицинска гледна точка срок, като се вземе предвид текущото здравословно състояние на пациента и вероятното развитие на неговото заболяване, като в тази връзка се е позовал на чл.20, параграф 2, второ изречение от Регламент (ЕО) № 883/2004 (л. 54 от адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ).

С решение № 1510 от 21.09.2016г., постановено по адм.д.

№ 1851/2015г. по описа на АСБ е отменено решение № РД-Е 112-97/23.07.2015г. на директора на НЗОК и е изпратена административната преписка на директора на НЗОК за разглеждане и произнасяне в 14-дневен срок, съобразно мотивите на съдебния акт (л.143 от адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ).

Решението е влязло в сила на 14.10.2016г.

В мотивите на решението е посочено, че становището, дадено от д-р М.Великова е възпроизведено изцяло от административния орган и по същество стои в основата на формирания отказ. Същевременно реда, по който е постановен отменения административен акт е регламентиран в Правила за дейността на комисията в ЦУ на НЗОК и за реда за разглеждане на искания за издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване и за разглеждания на искания за издаване на предварително разрешение за възстановяване на разходите за трансгранично здравно обслужване № РД-16-20/07.05.2014г., утвърдени от директора на НЗОК.

Тези правила регламентират необходимостта от вземане на становище от националния консултант, в случая – по медицинска онкология. Административният орган, в нарушение на това изискване е възложил становището на д-р М.Великова, вместо на националния консултант - проф.д-р А.Дудов или на определил от него заместник за целите на тези производства д-р С.Ганчева. Тъй като в Правила, по които се развива производство пред административния орган и в Наредба № 47 от 8.09.2010 г. за организацията, дейността и условията и реда за финансиране на националните и републиканските консултанти, няма уредена хипотезата на заместване на националния консултант, а още по-малко възможност, при която заместникът на националния консултант да посочва друг лекар, който да дава експертно становище в производството по разглеждане на искане за издаване на разрешение за получаване на подходящо лечение извън държавата-членка по пребиваване, съдът по адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ е приел, че се касае за съществено процесуално нарушение (отменително основание по смисъла на чл.146, т.3 от АПК) извършено в хода на административното производство по даване на експертно становище не от националния консултант, а от друг лекар. Съдът е приел, че ако не било допуснато това нарушение е възможно да се достигне до друг извод по същество, предвид обстоятелството, че националният консултант е възможно да даде друго становище.

Освен това съдът по адм.д. № 1851/2015г. по описа на АСБ е приел, че оспореното решение е незаконосъобразно и поради това, че административният орган не е изложил подобни фактически твърдения и в този смисъл издаденият от него административен акт е лишен от мотиви (отменително основание по чл.146, т.2 от АПК.), които не могат да бъдат заместени от формалното възпроизвеждане на текста на законовата норма, каквото е сторено в отмененото решение.

С писмо с изх.№ Е-112-03-11/10.10.2016г. управителят на

НЗОК е уведомил М., че подаденото от нея заявление отново ще бъде разгледано от Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), заплащано от НЗОК и в тази връзка е поискал предоставяне на актуална медицинска документация, както и медицински документи от проведено лечение извън България, в случай, че такова е вече осъществено (л.84 от адм.д.

№ 327/2017г. по описа на АСБ). М. е представила допълнителни медицински документи, включително и такива от Университетска болница Мюнхен.

Заявлението отново е разгледано на заседание на Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване (формуляр S2), за което е съставен Протокол № Е112-04-60/01.11.2016г. (л.139 от адм.д. № 327/2017г. по описа на АСБ). С протокола в т.18 е констатирано, че М. е с потвърдена диагноза „Са гландуле маме син. Ст. пост операционем. Ст. пост радиотерапиам ет химиотерапиам. Метастатична болест.“. Разгледана е приложената към заявлението медицинска документация, както и допълнително представените документи и е взето решение да се изпрати отново цялата преписка, съгласно препоръките на съда, за експертно писмено становище до проф. д-р А.Д.- национален консултант по медицинска онкология и председател на Българското онкологично дружество, във връзка с възможността за лечение в ЛЗБП на територията на Република България по съответната диагноза на база приложени медицински документи, както и дали съответното лечение може да бъде осъществено в необходимите срокове, съобразно състоянието на пациента.

На

10.11.2016г. д-р А.Д.е депозирала пред НЗОК становище вх. № Е-112-03-11, изискано от комисията, според което посоченото в запитването лечение е възможно да се проведе в Република България, но от 01.01.2015г. след съответните процедури в страната и предвидените такива в съответните лечебни заведения. Посочено е също, че пациентката е кандидатствала за лечение в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ“ за подобно лечение през 2016г., т.е. 1 година след разрешението на комбинацията с Перджета, като е нямало пречки това лечебно заведение да закупи Перджета за лечението на болната. Според д-р Дудов не би трябвало да има разлика в качеството на лечението, тъй като става дума за едни и същи лекарствени продукти, прилагани по едни и същи алгоритми (л.112 от адм.д. № 327/2017г. по описа на АСБ).

Проведено е следващо заседание на специализираната комисия при НЗОК, за което е съставен Протокол № 64 Е 112-04-64/16.11.2016г. (л. 145 от адм.д.

№ 327/2017г. по описа на АСБ). В т.14 от него отново е обсъдена молбата на М. за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата-членка по пребиваване, като е взето решение да се изчака постъпването на допълнителни документи от страна на пациентката, касаещи практическата възможност за осигуряване на необходимата лекарствена комбинация за химиотерапия с Перджета през 2015г. (периодът, когато е проведено лечението в Германия).

Проведено е отново заседание на специализираната комисия при НЗОК, за което е съставен Протокол № 67 Е 112-04-67/02.12.2016г. (л. 151 от адм.д.