Акт от 15.07.2021, Административен съд - Габрово

Р Е Ш Е Н И Е

№ 92 гр. Габрово, 15.07.2021 година

В ИМЕТО НА НАРОДА

АДМИНИСТРАТИВЕН СЪД – ГР. ГАБРОВО в открито съдебно заседание от двадесет и пети юни, две хиляди двадесет и първа година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЕМИЛИЯ КИРОВА-ТОДОРОВА

Секретар: Радина

Церовска, като разгледа материалите по адм. дело № 68 по описа за 2021 година и за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по настоящото адм. дело е образувано въз основа на депозирана в деловодството на Административен съд Габрово /ГАС/ жалба с вх. № СДА-01-525 от 26.03.2021 г., подадена от МБАЛ „***, против Заповед за налагане на санкция № 07/РД-26-ЗСЛЗ-52 от 1.03.2021 г., издадена от Директора на РЗОК – Габрово, с искане за нейната отмяна в пунктове №№ 1,5 – 8, както е потвърдено и от процесуалния представител на жалбоподателя в о.с.з. от 14.05.2021 г.

Като подадена от заинтересовано лице в законния срок и против подлежащ на обжалване пред АСГ административен акт, жалбата се явява редовна и допустима и следва да се разгледа по същество.

Със Заповедта за налагане на санкция от 1.03.2021 г. на МБАЛ по девет пункта са наложени санкции за 11 нарушения, свързани с условията и реда за оказване на медицинска помощ.

Производството е по реда на чл. 76, ал. 5 от ЗЗО.

С процесната Заповед за петте нарушения, визирани в оспорените й части, на жалбоподателя са наложени санкции, както следва:

1. В пункт № 1 е наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 30, т. 1 и 2 от НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 10534 по КП № 28, описано в раздел първи, т. 2 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.

В Протокола по този случай е отразено, че пациентът е приет с остър стадий на долен миокарден инфаркт и посочени придружаващи заболявания, с доказана коронарна болест.

Болничният му престой е бил 5 дни. В епикризата му е посочено, че не е осъществил консултация с ендокринолог, поради отсъствие на такъв и че е изписан по негово настояване, без да е завършен курсът на лечение относно придружаващите заболявания.

2. В пункт № 5 е наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 6, б. „б“ от НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 9799 по КП № 68.1, описано в раздел втори, т. 2 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.

В Протокола е отразено, че КП, по която е приета пациентката, се счита за довършена, когато са приложени и отчетени поне пет основни диагностични процедури с посочени кодове. Сред тези процедури е ендоскопската, като в определени случаи, посочени в същия Протокол, тя може да бъде заменена с рентгенография. В случая са отчетени само четири диагностични процедури, като е направено рентгеново изследване на стомаха, но не и ендоскопия. Не са посочени противопоказания за ендоскопията, следователно не е установено, че са налице основания за замяната й с ре графия. Диагностично-лечебният алгоритъм се явява неизпълнен.

3. В пункт № 6 е наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 6, б. „а“ от НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 9133 по КП № 78.1, описано в раздел трети, т. 1 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.

В Протокола е отразено, че пациентката е била лекувана по КП 72.1от 27.08 до 1.09.2020 г. На 2.09. е постъпила отново за лечение по КП 78.1 с високи стойности на кръвната захар. Назначена й и е амбулаторна терапия. Изискване в случая е при прием на пациент с декомпенсиран диабет да се представи официално подписан и подпечатан лабораторен фиш /подпис от лабораторния лекар, извършил изследванията/, с отразена стойност на кръвната захар на гладно или постпрандиално или стойност на НЬА1с. В случая не е имало показания и необходимост от нова хоспитализация 16 часа след изписването от ХО, т.к. стойностите на кръвната захар и гликирания хемоглобин са в нормални стойности в последните два дни от престоя в отделението. От направената консултация с ендокринолог от 28.02.2020 г., както и при изписването няма препоръка дори за амбулаторна консултация с такъв.

Не са били налице индикации за втората хоспитализация.

4. В пункт № 7 е наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 7 и 8 от НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 8886 по КП № 74.1, описано в раздел трети, т. 8 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.

Съгласно Протокола пациентът е лекуван по КП от 26.08 до 29.08.2020 г. Едно от изискванията при дехоспитализация с това заболяване по тази КП е стабилизиране и корекция на отклоненията на жизнени параметри и данните от лабораторния анализ, спрямо стойностите при хоспитализация. При контролните изследвания на пациента са установени влошени показатели. От извършената ехография на коремни органи има обсервирани диагнози – нисък стоп и Ту Кладскин, но не са извършени допълнителни изследвания за диагностично уточняване на причините за механичния иктер и не е осъществена дори консултация с хирург за определяне на последващо поведение за разрешаване на проблема. Това е наложило нова хоспитализация два дни след изписването, в друго лечебно заведение.

5. В пункт № 8 е наложена санкция от 200.00 лв. на основание чл. 414, ал. 3 за нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ /чл. 292, т. 7 и чл. 30, т. 1 и 2 от НРДМН– 2020 г., във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/ за клиничен случай с ИЗ № 9465 по КП № 72.1, описано в раздел трети, т. 12 от Протокол № 311 от 28.01.2021 г.

В Протокола е отразено, че пациентът е приведен в Хирургично отделение с остър хеморагичен гастрит и мелена, където е стабилизиран по отношение на хемодинамичните и хематологичните показатели, захранен е и раздвижен. По отношение на наличен обсервиран туморен процес са проведени допълнителни изследвания за диагностично уточняване. Не е обсъдено последващото поведение след изписване, а е препоръчан само ХДР. Това е наложило пациентът сам да потърси друго лечебно заведение за диагноза и лечение с нова хоспитализация още на следващия ден. В случая изпълнителят на болнична медицинска помощ не е осигурил на ЗОЛ договорената медицинска помощ и не е изпълнил правилата за добра медицинска практика, съгласно условията на НРД, както и не е предоставил медицинска помощ по вид, обем и качество, съответстваща на договорената.

В жалбата си *** оспорва тези пунктове от Заповедта, като намира, че същата е издадена при съществено нарушение на процесуалните правила, както и в нарушение на материалния закон. Всеки от случаите е неизследван в пълнота и не са налице достатъчно доказателства, които да мотивират направените изводи на административния орган за допуснати нарушения, подлежащи на санкциониране по реда на ЗЗО. Конкретните възражения на жалбоподателя по отделните оспорени от него пунктове от Заповедта, са следните:

1. По пункт № 1 пациентът е изразил категорично желание да бъде изписан, поради което лечебното заведение не може да го задържи против волята му. Това е високорисков пациент, постъпил за лечение три дни след като е бил лекуван в Университетска болница, като е лекуван адекватно и по основното, и по придружаващите го заболявания.

Извършвани са нужните терапия и консултации по преценка на лекуващия лекар.

2. По пункт 5 пациентката е попълнила съгласие – технически фиш, като с подписа си е удостоверила съгласието си процедурата фиброгастоскопия. Вероятно се е отказала в последствие, поради което е осъществена друга процедура – рьо графия на стомах с контраст. Чрез тази процедура е поставена и диагнозата й, като първата процедура е била на практика без диагностична стойност.

3. По пункт 6 – пациентката е била в хирургично от9деление по повод мелена. При хоспитализацията й във Второ Вътрешно отделение е постъпила с кетоацидоза и нормални захари, поради невъзстановен напълно хранителен режим след остро кървене. Кетоацидозата е индикация за спешна хоспитализация. Започнала е инсулинова терапия, поставена е на диета след мелена-кетонурия. Не са налице нарушения в клиничната пътека.

4. По пункт 7 – случаят касае 86 годишен пациент със запушване на дуктус холедохус, което е хронично прогресиращо състояние и не може да бъде лекувано за три дни. На болния и близките му е обяснено, че могат да отидат в университетска клиника за ендоскопска диагностика и преодоляване на препятствието на жлъчните пътища.

Изписан е по една КП, като е насочен за лечение по друга.

5. По пункт 8 – болният е постъпил с кървене на гастро-интерстеналния тракт, лекуван е за това заболяване по всички правила на добрата медицинска практика. Завишените стойности на трансаминази и билирубин, клинично и ехографски доказана туморна формация на главата на панкреаса налагат допълнителни изследвания. В ИЗ в декурзус от 14.09.2020 г. е вписано, че болният е плануван за компютърна томография на корем и малък таз за 17.09.2020 г., като му е обяснено каква трябва да бъде подготовката и в колко часа да се яви за изследването. Това, че на следващия ден пациентът е решил да постъпи в друго лечебно заведение, е въпрос на лично негов избор. При така стеклите се обстоятелства Хирургично отделение не е нарушило нормативна разпоредба и не се е отклонило от правилата на добрата медицинска практика.

Налице е процесуално нарушение – при подадени възражения срещу протокола не е образувана и изслушана Арбитражна комисия /АК/, а административният орган се е произнесъл и е наложил санкции, с което е накърнило съществено правото на защита на жалбоподателя.

Освен това заповедта не съдържа мотиви за всеки от пунктовете, не са налице такива и по отношение на направените възражения, като директор РЗОК не е посочил защо ги отхвърля.

В писмения си отговор на жалбата ответникът изрично сочи, че не е издавана писмена покана за възстановяване на платени суми от лечебното заведение. Страната се позовава и на нормата на чл. 75,ал. 7 от ЗЗО, според която АК вече не е задължително да се произнася по направени възражения по протокола с констатации за допуснати нарушения. Арбитражът в РЗОК – Габрово не е заседавал от 23.02.2021 г., поради което след тази дата директорът е реализирал правомощието си да се произнесе самостоятелно но нарушенията и да наложи процесните санкции.

В проведеното по делото открито съдебно заседание жалбоподателят се представлява от юрисконсулт Е.

М., която поддържа жалбата.

Ответната страна – директор РЗОК Габрово, се представлява от юрисконсулт М.Н., който оспорва жалбата.

Съдът извърши проверка за допустимост и редовност на жалбата, както и за нейната основателност - по отношение наличието на посочените от жалбоподателя пороци на процесния ИАА, а на основание чл. 168, ал. 1, във вр. с чл. 146 от АПК - и за наличие на всички основания за прогласяване на нищожност или отмяна поради незаконосъобразност на същия.

Като подадена в законния срок, от лице с правен интерес и против подлежащ на съдебно оспорване пред АСГ административен акт, жалбата се явява редовна и допустима, поради което бе разгледана по същество.

От фактическа и правна страна съдът установи следното:

Със

Заповед № 07-РД-25-311 от 1.12.2020 г. директорът на РЗОК – Габрово е разпоредил извършване на тематична, извънпланова вторична проверка в ***, Габрово, за периода от 1.09.2020 г. до 31.10.2020 г., като следва да се отбележи, че процесните случаи попадат в този период. Задача на проверката е контрол по сключен Договор № 07-0250 от 21.02.2020 г. за изпълнение на КП, АПр и КПр, сключен между страните по НРДМД 2020 – 22 г. Договорът е приложен по делото е от същия е видно, че процесните случаи попадат в КП, договорени в същия. Определени са служители от РЗОК, които е следвало да извършат проверката и това са лицата, съставили и подписали Протокола от 28.01.2021 г., с който са установени нарушенията.

Проверката е осъществена и резултатите от нея са обективирани в Протокол № 311 от 28.01.2021 г., съгласно разпоредбата на чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. Жалбоподателят е запознат със съдържанието му и с правото си да даде писмено становище пред директора на РЗОК по констатациите. Същият се е възползвал от това си право и е подал Възражение на 5.02.2021 г. Възразено е против седем констатации, сред които и процесните пет случая. Възраженията се покриват с мотивите, съдържащи се в жалбата, подадена до АСГ против процесната Заповед за налагане на санкции.