Решение № 196 от 29.12.2020, Апелативен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 196 гр. Варна , 29.12.2020 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

АПЕЛАТИВЕН СЪД – ВАРНА, II СЪСТАВ в публично заседание на двадесет и пети ноември, през две хиляди и двадесета година в следния състав:

Председател: Ванухи Б. Аракелян

Съдия:

Анета Н. Братанова

Магдалена К. Недева

Секретар:

Десислава И. Шинева Чипева като разгледа докладваното от Магдалена К. Недева Въззивно търговско дело № 20203001000462 по описа за 2020 година за да се произнесе, взе пред вид следното :

Производството по делото е по реда на чл.258 ГПК.

Образувано е по подадена въззивна жалба от НАЦИОНАЛНА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА, ЕИК 121858220,гр.София, ул.“Кричим“ № 1, представлявана от управителя проф.д-р П. С. против решение № 31/17.07.2020г. на Търговищкия окръжен съд, търговско отделение, постановено по т.д. № 99/2019г., в частта, с която е осъдена да заплати на „МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ - ПОПОВО"

ЕООД, ЕИК 000874028, адрес: гр. Попово, сградата на бившата общинска болница, представлявано от управителя Й. Я. Я. сумата от 22 744 лв, дължима по Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/19.05.2017 г., и представляваща стойността на извършената и незаплатена поради надвишаване на лимита медицинска дейност по КП за м. февруари 2017 г., м. март 2017 г. и м. май 2017 г., ведно с обезщетение за забава по чл. 86, ал.1 от ЗЗД върху главницата за времето от 01.04.2017 г. до 1

22.12. 2019 г. в размер на 6 056.86 лв и законната лихва върху главницата от датата на предявяване на иска - 23.12.2019 г. до окончателното плащане на задължението, както и направените по делото разноски в размер на 3 718.62 лева, определени по съразмерност и компенсация. Изложени са подробни доводи за неправилност на решението в обжалваната му част поради постановяването му в нарушение на материалния закон, при съществено нарушение на съдопроизводствените правила и поради необоснованост. Иска се от съда същото да бъде отменено и вместо него – постановено друго, по съществото на спора, с което предявената искова молба бъде изцяло отхвърлена като неоснователна.

Въззивеамата страна счита жалбата за неоснователна и моли съда да я остави без уважение, като потвърди обжалвания съдебен акт като правилен и законосъобразен.

Съдът, за да се произнесе по съществото на въззива, прие за установено следното :

Предявени са в условията на отрицателно евентуално съединяване искове с правно основание чл.79 ал.1 ЗЗД вр. с чл.59 от ЗЗО, съединен с иск по чл. 86 от ЗЗД за сумата от 23 164 лв. главница и 6 083.86 лв. лихва за забава и чл.59 ЗЗД за сумата от 28 391 лв. главница и 7 197.85 лв. лихва за забава.

„МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ ПОПОВО" ЕООД, ЕИК 000874028, адрес: гр. Попово, сградата на бившата Общинска болница, представлявано от управителя Й. Я. Я. претендира от НАЦИОНАЛНАТА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНА КАСА с ЕИК

121858220, адрес: гр.София, ул.“Кричим“ № 1 представлявана от управителя Д. П. Д. заплащане на горепосочените искови суми, представляващи незаплатени медицински дейности по клинични пътеки въз основа на Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/19.05.2017 г., изменен с Допълнително споразумение № 20/29.11.2017 г., осъществени от болницата като надлимитна медицинска дейност за месеците февруари, март и май 2017г.

От събраните по делото доказателства безспорно се установява от 2 фактическа страна, че между страните по спора е възникнало валидно облигационно отношение въз основа на сключения между тях на осн.чл.59 ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности за 2017г. (НРД за МД за 2017г.) Договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки № 250181/19.05.2017 г., изменен с Допълнително споразумение № 20/29.11.2017 г. и още няколко анекса към него. Съгласно чл.1 от договора изпълнителят се задължава да оказва болнична медицинска помощ на здравно осигурените лица по 26 броя клинични пътеки съобразно Приложение № 16 към НРД за 2017г. Съгласно чл.5 т.1 от договора БМП следва да се оказва при условията, предвидени в НРД за МД за 2017г. и съобразно медицинските стандарти, заложени в ЗЛЗ. Възложителят НЗОК е поел задължение да заплаща извършената и отчетена медицинска помощ в срок до 30-то число на месеца, следващ отчетния, като в случай на забава се дължи законна лихва за забава. Заплащането се извършва след представяне на посочените в чл.32 ал.1 от договора първични медицински и финансовоотчетни документи и то само за договорена и извършена медицинска помощ по КП, отчетена в ежедневните отчети по реда на чл.31 от договора и неотхвърлена от заплащане в месечното известие по чл.31 ал.10.

Неразделна част от договора е Приложение № 2 „Стойности и обеми на дейностите в БМП и стойности на медицинските изделия в БМП и лекарствените продукти за лечение на злокачествени заболявания в условията на БМП“. С няколко допълнителни споразумения към договора са уговаряни месечните стойности по приложение № 2, част Б.

Съгласно чл.33 ал.1 възложителят определя стойности на дейностите за БМП съобразно „Правила за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1, ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г.“ /Правилата/, приети на осн.чл.4 ал.4 от ЗБНЗОК за 2017г. от Надзорния съвет на НЗОК. При извършена и отчетена медицинска дейност, надвишаваща определената месечна стойност в Приложение № 2 изпълнителят, съгласно чл.39 ал.2 подава до възложителя в сроковете за отчитане писмено заявление за увеличаване на месечната стойност за тези случаи, като извън случаите на спешна диагностика и лечение, посочва и причините за това. След анализ на отчетите на всички изпълнители на БМП, възложителят има право да закупи надлимитни дейности от всички изпълнители на БМП, като съответните месечни стойности по приложение № 3

2 към договора се увеличават със заплатените на изпълнителя стойности. Ако и след това се установят надлимитни дейности, възложителят извършва проверка на цялата отчетена месечна дейност на изпълнителя, след която проверка може да внесе мотивирано предложение за коригиране на определените стойности в приложение № 2 по договорите с изпълнителите на БМП с доклад до управителя на НЗОК за конкретните обстоятелства, довели до необходимост от промяна и резултатите от извършените проверки при констатирана тенденция на нарастване на разходите на ниво лечебно заведение, а Надзорният съвет на касата може да утвърди корекции на разходите за БМП на РЗОК съответно на средствата по бюджета на НЗОК за заплащане на БМП на национално ниво. При достигане или надвишаване на средствата на НЗОК за здравно осигурителни плащания за БМП на национално ниво и след верификация на дейностите, надвишаващи месечните стойности на изпълнителя на БМП, дейностите не се отчитат за заплащане.

При осигурена възможност на средства през следващите месеци на национално ниво, Надзорният съвет на НЗОК взема решение за извършване на корекция на месечните стойности и закупуване на потвърдените дейности, частично или напълно.

Горепосочената процедура за закупуване на извършени и отчетени от изпълнител на БМП случаи на стойност, надвишаваща определената месечна стойност в приложение № 2 към договорите с НЗОК възпроизвежда процедурата, уредена в чл.16 и сл. от Правилата за условията и реда за прилагане на чл.4 ал.1 , ал.2 и ал.3 от ЗБНЗОК за 2017г.

Безспорно установено е още, съобразно заключението на комплексната съдебно-медицинска и икономическа експертиза, че за процесните месеци при всички незаплатени дейности по КП, с изключение на КП № 84 „Диагностика и лечение на остър и хроничен обострен пиелонефрит”, ИЗ № 619 /2017 за ЗОЛ С. П.а И. с болничен престой във ВО от 26.03.2017 г. до 29.03.2017 г./, диагностично-лечебният алгоритъм е изпълнен в съответствие със заложените в клиничната пътека изисквания и критерии от действащите за периода медицински стандарти и консенсусни протоколи за диагностика и лечение по различните специалности. Всички пациенти са регистрирани в информационната система на НЗОК „Регистрационна система за здравноосигурителни събития при изпълнители на медицинска помощ“ по чл.

4

38 от РЕШЕНИЕ № РД- НС-04-24-1 от 29 март 2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл.

59а, ал. 6 от ЗЗО на Надзорния съвет на НЗОК — за месеците февруари и март 2017 година и в информационната система на НЗОК „Регистрационна система на събития по хоспитализация и дехоспитализация“ по чл.351 от ТТТД 2017 за медицинските дейности. Месечните отчети за извършената болнична медицинска помощ са изготвени въз основа на ежедневните електронни отчети, подавани от болничното лечебно заведение, съгласно изискванията на нормативната база. Т.е. всички оспорвани КП са отчетени от „МБАЛ-Попово” ЕООД, но са отхвърлени за заплащане, като единствената причина за това е, че договорените месечни стойности са надвишени. Тяхната цена е в общ размер на 22 744лв, формирана както следва : за м.февруари 2017г. – 5 587лв, за м.март 2017г. – 11 687лв и за м.май 2017г. - 5 470лв., с общ размер на лихвата за забава от 6 056,86лв.

Основният спорен въпрос между страните, пренесен и пред настоящата инстанция, касае твърдяната от ищцовата болница недействителността на договорните разпоредби, въвеждащи лимитирано заплащане на осъществената медицинска дейност, на основание чл. 35 ЗЗО вр. чл. 26, ал.1, пр.1 ЗЗД.

В тази връзка съдът съобрази следното :

Ищецът е лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл.9 от Закона за лечебните заведения. В това си качество, същият е сключил с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) индивидуален договор за оказване на болнична медицинска помощ /БМП/, на основание чл.59 от Закона за здравното осигуряване и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и Българския лекарски съюз за 2017 г.

Според чл.2 ал.1 от ЗЗО задължителното здравно осигуряване е дейност по управление и разходване на средствата от задължителните здравно осигурителни вноски за закупуване на здравни дейности, която се осъществява от НЗОК и от нейните териториални поделения – РЗОК.

Задължителното здравно осигуряване предоставя основен пакет от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК. С ъ гл а с н о чл.4 ЗЗО задължителното здравно осигуряване гарантира свободен достъп на 5 осигурените лица до медицинска помощ, както и свободен избор на изпълнител, сключил договор с РЗОК. Съгласно чл.35 ЗЗО тази помощ е в обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Н ЗОК. В чл.45 ЗЗО са определени видовете медицинска помощ, заплащана от НЗОК.

Съгласно чл.46 ЗЗО редът за предоставянето на медицинската помощ се урежда в Националния рамков договор / НРД /и сключените въз основа на него индивидуални договори между изпълнителите на медицинска помощ и съответните РЗОК.

Съгласно чл. 4а от ЗЗО НРД е нормативен административен акт, който има действие за територията на цялата страна за определен срок. Съгласно чл.55 ал.2 б.3а ЗЗО НРД определя обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ по т. 2отделните видове медицинска помощ по чл. 45.

В чл. 55а ЗЗО е въведено правилото, че Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с параметрите на разходите по бюджета на НЗОК, определени в закона за бюджета на НЗОК за съответната година.

Бюджетът на НЗОК е основния т финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване и е отделен от държавния бюджет – чл.22 ЗЗО. Състои се от приходна, разходна част и задължителен резерв / чл.25 ЗЗО /, вкл. за неотложни и непредвидени плащания. Тъй като процесният казус касае престирана болнична помощ за 2017 год., приложим е ЗБНЗОК за 2017 год. Съгласно ЗБНЗОК за 2017 г. в рамките на определените в плана годишни стойности, НЗОК определя за всяка РЗОК обща стойност на разходите, разпределена по месеци / чл. 4, ал. 1, т. 1 /, а директорите на РЗОК закупуват от изпълнителите на болнична медицинска помощ здравни дейности от пакета по чл.2 ал.1 ЗЗО в рамките на обемите и стойностите по т.1, б.“а“. На основание чл. 4, ал.4 ЗБНЗОК Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1, ал.2 и ал.3.