Решение № 124 от 17.11.2022, Софийски окръжен съд

РЕШЕНИЕ

№ 124 гр. С., 17.11.2022 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

СОФИЙСКИ ОКРЪЖЕН СЪД, III ПЪРВОИНСТАНЦИОНЕН

ТЪРГОВСКИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и пети октомври през две хиляди двадесет и втора година в следния състав:

Председател: Георги Д. Чолаков при участието на секретаря Цветанка П. Младенова Павлова като разгледа докладваното от Георги Д. Чолаков Търговско дело № 20211800900136 по описа за 2021 година

Х. С. Н. от гр. К., ул. „Г. С. Р.“ №*, с ЕГН **********, е предявил срещу „ДЗИ-Ж.“ ЕАД, ЕИК ********* /като правоприемник на „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ, ЕИК *********/ обективно съединени искове с правно основание чл.448, ал.1 във вр. с чл.459, ал.4 от КЗ и чл.86, ал.1 от ЗЗД :

1. за заплащане на сумата от 80 000 евро, съставляваща застрахователно обезщетение по чл.2.2. от ОУ към застрахователен договор за застраховка „Живот“, сключен с полица № 80396962 на „Е. Е. З. А. Д. – клон С.“, с допълнително застрахователно покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука, дължимо за настъпило застрахователно събитие – определена с експертно решение № 1182/28.05.2020 год. на ТЕЛК 60 % трайно намалена работоспособност на ищеца вследствие на настъпила на 15.02.2019 год. злополука, ведно със законната лихва върху сумата, считано от предявяване на иска, 15.07.2021 год., до окончателното й заплащане и

2. за заплащане на сумата от 8 000 евро, съставляваща мораторна лихва за забава в плащането на главницата от 80 000 евро за периода от 01.07.2020 год. до 15.07.2021 год.

Претендират се и направените по делото разноски.

С исковата молба се твърди, че на 15.02.2019 год. ищецът като пътник в лек автомобил марка „Понтиак“ с ДК № СО 23 66 СС участвал в ПТП, вследствие на което получил телесни увреждания – „Контузио церебри. Хематом на трунци церебри. Контузио регио париеталис сагиталис капитис“, както и натъртвания и отоци по тялото, причинили му болки и страдания. Вследствие на злополуката три дни престоял в реанимацията на УМБАЛСМ „Н. И. П.“ и още седем дни в Отделение по Неврохирургия към същото лечебно 1 заведение. Бил освидетелстван от ТЕЛК през пролетта на 2019 год., като му била определена 50 % трайно намалена трудоспособност вследствие на причинените му при ПТП увреждания.

Твърди се, че здравословното състояние на ищеца продължило да се влошава, като вследствие на дисковите хернии на шийните прешлени били увредени нервите на горните му крайници, което довело до посттравматична симптоматична епилепсия, придружена с припадъци, първия от които се случил през месец август 2019 год. Припадъците продължили, като след такъв на 28.12.2019 год. бил хоспитализиран по спешност в УМБАЛСМ

„Н.

И.

П.“, където бил диагностициран със заболяване

„посттравматична/симптоматична епилепсия“.

Поради влошаване на здравословното му състояние ищецът се явил отново пред ТЕЛК и с ново решение му била определена 60 % нетрудоспособност“, със заболяване „Състояние след ЧМТ, контузио церебри, хематом на трунци церебри. Латентна левостранна хемипареза. Епилепсия – генерализирани тонично – клонични пристъпи – редки.“.

Твърди се, че ищецът сключил с „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ, застрахователен договор за застраховка „Живот“ с полица № 80396962 на „Е. Е. З. А. Д. – клон С.“, с начало 29.09.2016 год., с допълнително застрахователно покритие срещу 60 % трайно намалена работоспособност вследствие на злополука, като застрахователната сума за последното е била 84 000 евро. Твърди се, че потърсил обезщетение от застрахователя поради така настъпилото застрахователно събитие, но на 25.06.2021 год. получил отказ за изплащане на такова, което обуславя интереса от предявяване на настоящия първи иск.

Преписи от исковата молба и приложенията са връчени на ответника с указанията по чл.131 от ГПК, като в срока по чл.131, ал.1 от ГПК същият е подал отговор на исковата молба, с който е оспорил предявените искове по основание и размер, взел е становище по обстоятелствата, на които се основават и е направил възражения срещу тях.

С отговора се признава твърдяното с и.м. обстоятелство, че между „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“ – КЧТ, чийто застрахователен портфейл, включително и процесната полица, са прехвърлени на „ДЗИ-Ж.“ ЕАД, от една страна и Х. С. Н., от друга, е сключен застрахователен договор – рискова застраховка „Живот“, обективиран в полица № 80396962.

Сочи се, че основно застрахователно покритие по договора е: ТМЗ - Рисково-осигурителен план „Защита“ (Рискова застраховка „Живот“) и допълнително застрахователно покритие:

AD2 - Допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука.

Сочи се, че съгласно приложимите към застрахователната полица Общи условия, т. 2.2, раздел II, глава V застрахователят изплаща процент от застрахователната сума по това допълнително покритие, съответстващ на процента трайна нетрудоспособност, определен в експертното решение от ТЕЛК/НЕЛК.

С отговора се сочи, че във връзка с претенция № 2045/07.06.2019 год., предявена пред застрахователя от Х. С. Н. за изплащане на застрахователна сума за трайна нетрудоспособност от злополука, вследствие на събитие на 15.02.2019 год. – ПТП, в изпълнение на приложимите към застрахователната полица Общи условия и за установяване 2 на основанието и размера на претенцията, от застрахованото лице са били изискани допълнителни документи. В издадената на 15.02.2019 г. от УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД епикриза, документираща болничния престой на ищеца след претърпяното ПТП, се съдържала препоръка за провеждане на МРТ на главен мозък 30 дни след изписването. Сочи се, че въпреки двукратно изискване от страна на застрахователя да предостави резултатите от това изследване, такива не са представени по преписката, не са представени и по настоящото дело. Данни да е проведено назначеното изследване не се съдържат и в изисканата по реда на чл.454, ал.2 от КЗ справка от НЗОК, а от събраните по преписката доказателства се установява, че ищецът не е провел каквато и да терапия на последиците от получената в резултат от ПТП травма.

Сочи се, че не са установени обективни данни за наличие на епилептични припадъци, като такива липсват и в представената медицинска документация на лицето. От представените по преписката медицински документи няма нито един такъв, който пряко да удостоверява получаването на епилептични припадъци. Сочи се, че в медицинската теория и практика е прието, че установяването на припадъци представлява задължителна предпоставка за поставянето на диагноза „епилепсия“, а в случая припадъци не са наблюдавани пряко нито от лекарите, поставили диагнозата, нито от специалистите от спешна медицинска помощ или единствената информация относно припадъците на ищеца се съдържа в неговите собствени твърдения. С оглед горното и предвид обстоятелството, че не е доказано основанието и размера на претенцията, застрахователят е отказал изплащане на обезщетение.

С отговора се твърди, че ищецът не страда от епилепсия, като се оспорва и изложеното в исковата молба, че твърдяната епилепсия се намира в пряка причинноследствена връзка с настъпилото ПТП от 15.02.2019 год. Сочи се, че не е налице покрит риск по смисъла на Общите условия по застраховката, доколкото съгл. дефиницията на т. 3.3, раздел III, глава V, от ОУ злополука означава внезапно събитие с външен произход, довело до трайна нетрудоспособност в срок до 1 година от настъпване на злополуката. Съгласно т.

2.1, раздел II, глава V от Общите условия по това допълнително покритие застрахователят извършва плащания, когато в резултат на злополуката на застрахования е определена трайна нетрудоспособност над 50 %. Съгласно изложеното в исковата молба и представените доказателства и в частност ЕР на ТЕЛК № 1182, завишеният процент трайна нетрудоспособност при ищеца – 60 %, е определен на 28.05.2020 год. или повече от 1 година от датата на злополуката (15.02.2019 год.).

Отделно от горното се сочи, че водещата диагноза при ищеца, служеща като основание за определяне на процент трайна нетрудоспособност, е мозъчносъдовата болест.

Последното представлява заболяване, нямащо нищо общо с настъпилата злополука, поради което не е налице основание за уважаване на претенцията и изплащане на исканите от ищеца суми.

С отговора се твърди, че в случая е налице и основание за изключване отговорността на застрахователя поради неизпълнение на договорни задължения. Съгласно изискванията 3 на чл.395, ал.7 от КЗ след настъпване на застрахователното събитие застрахованият е длъжен да допусне извършването на оглед или медицински преглед от застрахователя и да представи поисканите от него документи, пряко свързани с установяването на събитието и размера на вредите. Като не е провел препоръчаното му при болничния престой в УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД изследване, ищецът сам е допринесъл за развитието на евентуалното последващо заболяване. Във всеки случай несвоевременното провеждане на изследването, както и непровеждането на адекватно лечение и терапия имат отношение към своевременното диагностициране, съответно контролиране на заболяването при ищеца. В допълнение се сочи, че несвоевременното провеждане на назначеното изследване е причина за липсата на яснота относно причинно-следствената връзка между ПТП и документираната година по-късно епилепсия.

Оспорва се претенцията и по размер, като се сочи, че отговорността на застрахователя е лимитирана до застрахователната сума по полицата, като приложима в случая е т. 2.4, раздел III, глава V от Общите условия.

Ответникът също претендира заплащане на направените по делото разноски и възнаграждение по чл.78, ал.8 от ГПК за представителство от юрисконсулт.

Софийски окръжен съд, като прецени събраните по делото доказателства и ги обсъди във връзка с доводите на страните, приема за установено следното :

Видно от представения с исковата молба застрахователен договор за застраховка „Живот“, сключен с полица № 80396962/28.09.2016 год. на „Е* Е* З* А*Д* – клон С.“, КЧТ, с допълнително застрахователно покритие срещу 60 % трайно намалена работоспособност вследствие на злополука, същият е сключен с ищеца Х. С. Н. и горното застрахователно дружество, понастоящем заличен в ТРРЮЛНЦ търговец, чийто правоприемник е ответникът „ДЗИ-Ж.“ ЕАД. Основно застрахователно покритие по договора е ТМЗ – Рисковоосигурителен план „Защита“ (Рискова застраховка „Живот“) и допълнително застрахователно покритие AD2 – Допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука. Ползващо се лице по основното покритие при смърт на Х. С. Н. е А. Д. Д. – Г., а по допълнителното покритие – Х. С. Н..

Видно от полицата, началото на периода на застрахователното покритие е 00.00 часа на 29.09.2016 год., а краят – 00.00 часа на 29.09.2035 год. Договорената застрахователна сума за основното покритие е 28 000 евро, а за допълнителното – 84 000 евро.

Съгласно глава V от приложимите за полицата Общи условия – „Специални разпоредби по допълнително покритие срещу трайна нетрудоспособност вследствие на злополука“ /стр.20 от ОУ/, раздел II – „Покрити рискове и застрахователни плащания“, т.2.1, застрахователят извършва застрахователно плащане, ако въз основа на експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК и след потвърждение от медицински експерт на застрахователя се установи, че застрахованият е : а) трайно нетрудоспособен над 50% в резултат на злополука, при условие че 4 злополуката е настъпила в периода на допълнителното покритие и б) началото на трайната нетрудоспособност е не по-късно от една година от датата на злополуката и в) трайната нетрудоспособност е за срок от две години или повече.

Съгласно глава V, раздел II, т.2.2 от ОУ застрахователят изплаща процент от застрахователната сума по това допълнително покритие, съответстващ на процента трайна нетрудоспособност, определен в експертното решение от ТЕЛК/НЕЛК.

Между страните не е спорно, като се установява и от представените с исковата молба писмени доказателства – констативен протокол за ПТП с пострадали лица и протокол за оглед на местопроизшествие, изготвени по ДП № 53/2019 год. по описа на РУ – К. и епикриза от 15.02.2019 год. на УМБАЛСМ „Н. И. П.“ ЕАД, че в периода на застрахователното покритие – на 15.02.2019 год., ищецът претърпял злополука, участвайки в ПТП като пътник в лек автомобил марка „Понтиак“ с ДК № СО 23 66 СС, вследствие на което получил телесни увреждания – „Контузио церебри. Хематом на трунци церебри.