Решение № 720 от 03.12.2024, Върховен касационен съд

РЕШЕНИЕ

№ 720 гр. София, 03.12.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 1-ВО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 3-ТИ СЪСТАВ, в публично заседание на двадесет и четвърти април през две хиляди двадесет и четвърта година в следния състав:

Председател: Дияна Ценева

Членове:

Теодора Гроздева

Милена Даскалова при участието на секретаря Цветелина В. Пецева като разгледа докладваното от Дияна Ценева Касационно гражданско дело № 20228002104903 по описа за 2022 година

Производството е по чл. 290 и сл.ГПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от Е. М. Л. чрез нейния пълномощник адв. Хр. Н., срещу въззивно решение № № 1053 от 15.07.2022 г. по гр.д. № 3816/2021 г. на Софийски апелативен съд. В касационната жалба са наведени оплаквания за необоснованост, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и нарушение на материалния закон.

Жалбоподателката поддържа, че въззивният съд не е обсъдил съществени за изхода на спора доказателства, събрани по делото, превратно е интерпретирал други, в резултат на което е достигнал до необоснован извод относно причината за смъртта на детето и наличието на генетично заболяване на същото.

Ответникът по касация УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ изразява становище, че касационната жалба е неоснователна.

С определение № 259 от 19.01.2024 г. е допуснато касационно обжалване на въззивното решение на основание чл. 280, ал.1, т.1 ГПК по процесуалния въпрос относно задължението на въззивния съд да постанови своето решение, 1 като обсъди всички събрани по делото доказателства.

Върховният касационен съд, състав на първо гражданско отделение, за да се произнесе, взе предвид следното:

С обжалваното въззивно решение е отменено решение № 263998 от 16.06.2021 г. по гр.д. № 13648/2017 г. на Софийски градски съд в частта, с която УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е осъдена да заплати на Е. М. Л. по предявен частичен иск с правно основание чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД сумата 75 000 лв., представляваща обезщетение за неимуществени вреди вследствие смъртта на Е. М. Л. на 9 дни - дете на ищцата, настъпила на 12.05.2017 г., ведно със законната лихва върху тази сума от 23.10.2017 г. до окончателното й изплащане, сумата 3 416.66 лв., представляваща законна лихва върху главницата за периода от 12.05.2017 г. до 22.10.2017 г., както и в частта, с която УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ е осъдена да заплати на Е. М. Л. сумата 900 лв., представляваща обезщетение за имуществени вреди от смъртта на Е.

М. Л., и разноски по делото. В отменените части е постановено друго решение по спора от въззивната инстанция, с което предявените от Е. М. Л. искове за посочените суми са отхвърлени като неоснователни и ищцата е осъдена да заплати на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ разноски по делото за адвокатско възнаграждение в размер на 3 000 лв., разноски за държавна такса за въззивно обжалване в размер на 1 588.33 лв. и разноски за СМЕ в размер на 150 лв.

Въззивният съд е приел за установено от фактическа страна, че ищцата Е. Л. е била бременна след проведена ин витро процедура. На 03.05.2017 г. е родила с цезарово сечение детето Е. М. Л. в 34 гестационна седмица. Детето е било постановено в кувьозна венозна инфузия за парентерално хранене, антибиотично лечение и кислородна палатка. При опит за захранване повръщало, имало балониране на корема при оскъдни изхождания на мекониум. Започнато е антибиотично лечение с уназин от 03.05.2017 г. и с гентамицин от 04.05.2017 г. Проведени са хематологични и биохимични изследвания. Взети са микробиологични проби - хемокултура, анален секрет, секрет от гърло, секрет от нос, секрет от ухо и стомашен аспират. На 03.05.2017 г. е отбелязано в историята на заболяването „без дихателна недостатъчност“, а в 11 ч.- „не може без О2“, и е започнало подаване на кислород. В 18 ч. са отбелязани трикратни повръщания на светложълта материя, поради което ентералното хранене било преустановено. На същата дата е отбелязано обилно повръщане на зелена материя от стомашна сонда.

2

На 05.05.2017 г. детето е било преведено от СБАЛГ “Майчин дом“ в УМБАЛСМ „Пирогов“ поради съмнения за вродена аномалия на гастроинтестиналния тракт /ГИТ/, каквато не била установена в приемащото лечебно заведение. При приемането е констатирано задоволително общо състояние, а на същия ден е отбелязано, че няма данни за непроходимост на стомашно-чревния тракт и не подлежи на оперативно лечение. Престоят на детето е продължил в УМБАЛСМ „Пирогов“ с диагноза “друга неуточнена чревна непроходимост“. На 05.05.2017 г. било направено изследване на хемокултура, което било отрицателно. На 06.05.2017 г. е констатирано увредено общо състояние и отказ от прием на храна / повръщане в 17 ч.; корем - умерено балониран; перисталтика; дефекации на мекониум. В последващо записване е отбелязано леко увредено общо състояние, не се храни, не повръща. Приложена е терапия с вливане на водно-солеви разтвори и антибиотици - сулперазон и амикин, които по-късно били сменени с меронем, таргоцид и дуфлукан. За периода 07.05.2017 г. - 10.05.2017 г. е констатирано стабилизирано общо състояние. Същата констатация е била направена и на сутрешната визитация на 11.05.2017 г. В историята на заболяването от 11.05.2017 г. е отбелязано „стабилизирано общо състояние, не е повръщало, 4 кратна дефекация; мек корем; чува се перисталтика“. В края на записката е отбелязано, че отказва да се храни. В рапортната тетрадка в 20 ч. е отбелязана марморираност на кожата, като е извикан дежурен лекар. В 23 ч. на същата дата е отбелязано леко увредено общо състояние, марморирана кожа; корем с меки стени; чува се перисталтика. В 0 ч. на 12.05.2017 г. е отбелязано задоволителен статус; леко марморирана кожа; дишане двустранно; корем на нивото на гръдния кош; чува се вяла до умерена перисталтика. Между 0 ч. и 5.30 ч. на 12.05.2017 г. няма отбелязана констатация относно състоянието на детето и действия на лекарския екип. В 5.30 ч. на 12.05.2017 г. е отбелязано влошено тежко общо състояние; понижен тонус; тахикардия; силно марморирана кожа; отказ да се храни. В 5.50 ч. е извикан реаниматор, който поставил назогастрална сонда и назначил вливане на болус глюкоза и меронем в доза за лечение на сепсис. Взети са контролни кръвни проби и хемокултура.

В 6.20 ч. детето било преведено в детска реанимация. Извършени са реанимационни мероприятия при установено тежко шоково състояние. На 12.05.2017 г. в 12.05 ч. е констатирана смъртта на детето. Като непосредствена причина за смъртта в аутопсионния протокол е посочен „сепсис с 3 ендотоксичен шок“. Резултатът от направеното микробиологично изследване от взетата на 12.05.2017 г. проба за хемокултура, получен на 15.05.2017 г., е показало наличие на бактерия псеводомонас.

Назначената по делото съдебно - медицинска експертиза, извършена от в. л.

Йонева - микробиолог, е дала заключение, че теоретично възможните източници на бактерията в случая са ендогенен - майката, и екзогенен околната среда. Ендогенният източник не е доказан поради липса на данни за възпалителна активност и нормални показатели при профилактичните изследвания на майката, както и нормалните показатели и отрицателните скринингови изследвания на детето след раждането му. Според вещото лице не е доказано и вътреболничното разпространение на бактерията, тъй като при направените проверки в УМБАЛСМ "Пирогов" няма намерени доказателства за това. Вещото лице е пояснило, че псевдомонас са род бактерии, които са част от нормалната микробна флора в червата на здравия човек, но когато по някаква причина имунитетът на човека е потиснат или понижен, попадайки на подходящо място, те стават болестотворни.

Прието е и заключение, изготвено от в.л. Атанасова- неонатолог, според което причината за смъртта на детето Е. Л. е фудроянтен сепсис с ендотоксичен шок. На въпрос има ли данни за възпалителен процес при детето от раждането му до хоспитализирането му в УМБАЛСМ "Пирогов" вещото лице е посочило, че ако се говори за възпалителен процес, е логично да се подозира такъв от майчино - фетална инфекция от бактериален произход, тъй като от епикризата на родилката при приемането й на 28.04.2017 г. има лабораторни данни, насочващи към такава инфекция. При приемането на детето в УМБАЛСМ "Пирогов" са били извършени по протокол в достатъчни по обем и своевременно всички изследвания за изключване на майчино-феталната инфекция и такава не е доказана. Тъй като е подозирана такава, е приложена емпирична комбинирана терапия с антибиотици. Според вещото лице сутрешният статус на детето на 11.05.2017 г. и взетите изследвания след визитацията категорично отхвърлят инфекциозен процес. Начало на такъв може да се подозира от статуса в 23. 30 ч. В заключение вещото лице е обобщило, че смъртта на пациента е била неизбежна предвид подлежащия му здравословен фон: недоносено дете с компрометиран имунитет, проблемен чревен пасаж и насложена нозокомиална флора. Според това вещо лице ранният илеус насочва към наследствено заболяване на детето4 муковисцидоза, дебютиращо през неонаталния период с мекониум-илеус и усложняващо се с инфекция - псевдомонас. В полза на наследствената патология бил и регистрираният в приемния статус на новороденото "малформативен фациес". Регистрираните възпалителни промени в червата и черния дроб са много характерни при гастроинтестиналната форма на това заболяване, което може да е фатално в случай на неонаталната му изява. При изслушването му в съдебно заседание на 05.11.2020 г. вещото лице е заявило, че псевдомонасът е бил чувствителен към терапията, провеждана до 11.05.2017 г., което означава, че факторите, направили възможно генерализирането на този микроб в кръвта и довели до фудроянтен сепсис, са други. Според вещото лице това е класически случай на муковисцидоза генетично заболяване. Пвсевдомонас е абсолютно специфичен за това заболяване, като не е имало лекарски действия, които да предотвратят смъртта на детето.

Въззивният съд е кредитирал изцяло заключението на вещото лице Атанасова.

Въз основа на него е приел, че по отношение на детето Е. Л. са били извършени необходимите по вид и обем диагностични, лечебни и реанимационни действия, съобразени с медицинските стандарти, поради което не е налице причинно-следствена връзка между поведението на лекарите от УМБАЛСМ "Пирогов" и смъртта на детето. Дори да се приеме, че детето е било заразено с вътрешноболнична инфекция, то леталният изход е бил предопределен от наличието на генетичното заболяване муковисцидоза.

По тези съображения е приел, че не е доказано противоправно поведение на ответника и причинна връзка между него и настъпилите вреди, поради което исковите претенции по чл. 49 във вр. с чл. 45 ЗЗД са неоснователни.

Въззивният съд е намерил за неоснователни доводите на ищцата за наличие на причинна връзка между неосъществяването на наблюдение на детето в периода между 20.00 ч. на 11.05.2017 г. и 5.30 ч. на 12.05.2017 г. и развилия се сепсис, довел до неговата смърт. Като се е позовал на заключението на в.л.

Атанасова е приел, че в този период не е имало симптоми, насочващи към инфекциозен процес и налагащи извършването на допълнителни диагностични и лечебни процедури.

По процесуалния въпрос, обусловил допускане на касационно обжалване на въззивното решение е налице трайно установена практика на ВКС, според която като доказателствено средство съдебната експертиза не се ползва с 5 приоритет пред останалите доказателства, а следва да бъде преценена от съда във връзка с другите събрани по делото доказателства и с оглед нейната пълнота, яснота и обоснованост. След като съдът е приел, че за изясняване на някои въпроси от предмета на делото са необходими специални знания, за които се налага назначаване на вещо лице, е длъжен и сам да следи дали представеното заключение е пълно, ясно и обосновано и дали отговаря на поставената от съда задача.

Съгласно разясненията, дадени в т. 3 от ТР № 1/2013 г. на ВКС по тълк. д. № 1/2013 г. на ОСГТК, въззивният съд е длъжен да събере доказателствата, които се събират служебно от съда /експертиза, оглед, освидетелстване/, когато е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи, поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма.