Решение № 1908 от 13.10.2025, Административен съд - Сливен

РЕШЕНИЕ

№ 1908

Сливен, 13.10.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Сливен - II състав, в съдебно заседание на първи октомври две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА

При секретар НИКОЛИНКА ЙОРДАНОВА като разгледа докладваното от съдия СВЕТЛАНА ДРАГОМАНСКА административно дело № 20257220700393 / 2025 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството по делото е образувано по жалба на М. З. Р., [ЕГН], чрез адв. С. Р. от АК – Сливен против Отказ № **********/04.06.2025 г., издаден от Управителя на НЗОК по повод заявление на М. З. Р. с вх. № **********/04.06.2025 г., с който на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от ЗХУ и чл. 69 от ППЗХУ на жалбоподателя се отказва предоставяне на помощно средство – акумулаторна инвалидна количка на стойност 4 200, 00 лв. с НЗОК код по спецификация 110301.

Оспорващият намира отказът на Управителя на НЗОК за незаконосъобразен. Твърди, че са налице основанията за отпускане на помощното средство. Счита, че отговаря на всички изисквания за отпускане на акумулаторна количка. Моли за отмяна на оспорения отказ.

В съдебно заседание жалбоподателят не се явява. Представлява се от пълномощник – адв. С. Р. - АК Сливен, който поддържа така подадената жалба и заявените в нея искания. Претендира разноски и присъждане на адвокатско възнаграждение.

Ответникът по делото - Управител на НЗОК гр.София се представлява в съдебно заседание от пълномощник – главен юрисконсулт М. Д., който оспорва жалбата и моли същата да бъде оставена без уважение като неоснователна. Претендира разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Съдът, като обсъди събраните по делото доказателства във връзка с доводите и становищата на страните, и като извърши проверка на законосъобразността на обжалвания отказ, намира за установено следното:

На 04.06.2025 г. жалбоподателят Р. е подал заявление с вх. № ********** чрез ЛКК за отпускане на посоченото в Протокол 20250603213034/03.06.2025 г. на ЛКК помощно средство акумулаторна инвалидна количка.

Видно от Анамнеза в Протокол 20250603213034/03.06.2025 г. на ЛКК М. З. Р. от 1987 е с т. форма на з.. С годините оформила голяма п. п..Установена з. б., на п. л.. С д. п.. Доказана т. г., която с годините се задълбочила до степен на почти никакви д. в двете с.. Преживяла неколкократно п. с. двустранно, повече за л. к.. Т. т. промени по к.. ХОББ 1 CT. ЕР - № 5254/5015г. Не може да се д. и да се о. с.. Проведена консултация с п. д. С.. Издадено удостоверение в уверение на това, че е годна да управлява акумулаторна количка. Обективно състояние: В у. общо състояние, обилно изразена п. м. т., оформена м. г., к. - б., п.-о. в. д., с удължен е. „к. - о. п., силно о. л. п.. 3 см разлика с д.. Т. т. промени по к., повече за л. п.. С. з. п., с двустранен наклон, с помощни средства - два б., с. л. д. к. с 1 см, невъзможни самостоятелни д. и о., като е определено помощно средство акумулаторна инвалидна колички с код 110301.

Със Заповед № РД-18-130/21.06.2024 г. управителят на НЗОК е определил поименно състава на комисия за разглеждане на заявленията за предоставяне на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия, съответно ремонти на лица с увреждания на лица на обща стойност равна или по-висока от 1 000. 00 лв. с председател, зам. председател, шест редовни членове. /л.28-29/ С Протокол РД-13-575/17.06.2025 г. от заседание № 220/04.06.2025 г. на Комисията в ЦУ на НЗОК за разглеждане на заявления за предоставяне на ПСПСМИ и ремонтни дейности, предназначени за хора с увреждания по т. ІІІ. 2 на основание чл. 34, т. 26 от Правилника, във връзка с чл. 5, ал. 1 от Правилата е взето решение за постановяване на отказ за отпускане на ПСПСМИ на М. З. Р., номер на заявление **********/04.06.2025 г., ПСПСМИ: Акумулаторна инвалидна количка, с код по спецификация 110301, 1 брой на стойност 4200 лв. и обща стойност на отказаните ПСПСМИ: 4200 лв., със следните мотиви: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурителна каса. Във връзка с изложеното Ви информирам, че съгласно нормативната уредба лицата, които заявяват за отпускане акумулаторна количка следва да отговарят на медицинските условия, които са публикувани в списък-спецификация на НЗОК. Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници /две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране/ и съдова патология, тежка парапареза и параплегия. Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. № **********/04.06.2025 г.

С Отказ № **********/04.06.2025 г. управителят на НЗОК на основание чл. 73, ал. 1 и ал. 2 от Закона за хората с увреждания, чл. 69 от Правилника за прилагане на Закона за хората с увреждания и въз основа на медицински документ, издаден от ЛКК/ТЕЛК/НЕЛК съобразно конкретните нужди на лицето с увреждания е отказал на М. З. Р. помощно средство/ приспособление/ съоръжение/ медицинско изделие (ПСПСМИ) акумулаторна инвалидна количка на стойност 4200 лева с НЗОК код по спецификация 110301. Като мотиви е посочено, че: Описаните данни в медицинския протокол, приложен към заявлението не отговарят на описаните медицински изисквания на заявеното помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие в утвърдения списък-спецификация, публикуван на интернет страницата на Национална здравноосигурител на каса. Във връзка с изложеното Ви информирам, че съгласно нормативната уредба лицата, които заявяват за отпускане акумулаторна количка следва да отговарят на медицинските условия, които са публикувани в списък-спецификация на НЗОК. Съгласно тези условия акумулаторна инвалидна количка се ползва от лица с увреждания на горни и долни крайници /две бедрени ампутации с противопоказания за протезиране/ и съдова патология, тежка парапареза и параплегия. Съгласно изложеното отказвам да одобря заявление с вх. № **********/04.06.2025 г.

Постановения отказ е съобщен на жалбоподателя с писмо изх. № 19-03-1718/17.06.2025 г., получен лично на 19.06.2025 г. с известие за доставяне./л.27/.

При така установените факти, съдът прави следните правни изводи:

Жалбата е подадена срещу акт, подлежащ на оспорване по съдебен ред, от лице с надлежна процесуална легитимация, чийто интереси са засегнати от оспорения акт. Жалбата е подадена в срок и пред надлежния съд, поради което се явява допустима за разглеждане по същество.

Разгледана по същество жалбата е основателна.

Съгласно чл. 168 АПК във връзка с чл. 142 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения акт към момента на издаването му на всички основания по чл. 146 АПК, без да се ограничава само с тези посочени от оспорващия.

Оспорения отказ на управителя на НЗОК е издадена от компетентен административен орган, действал в кръга на предоставените му правомощия, на основание по чл. 69, ал. 4 ППЗХУ.

Оспорения отказ е издаден в изискуемата от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Отказа е писмен и е мотивиран. Посочени са фактическите и правните основания за издаването му. Административният акт съдържа изискуемите от нормата на чл. 59, ал. 2 от АПК реквизити.

Оспорения отказ е издаден от компетентен административен орган, в изискуемата от закона форма, при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, но е постановен в противоречие със закона и преследваната в разпоредбите му цел – 146, т. 4 и 5 от АПК, което обуславя неговата незаконосъобразност.

Съгласно чл. 73, ал.1, ал. 2 и ал. 3 ЗХУ хората с увреждания имат право на помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, определени индивидуално с медицински документ, издаден от лекарските консултативни комисии, ТЕЛК или НЕЛК, въз основа на конкретните им нужди и съгласно спецификация, утвърдена от Националната здравноосигурителна каса, като финансирането и предоставянето на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания се осъществяват от Националната здравноосигурителна каса въз основа на механизъм и стандарти за качество на помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия за хората с увреждания, а механизмът за финансиране и стандартите се определят с наредбата по чл. 45, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване и с наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия, а механизмът за предоставяне и ползване – в правилника за прилагане на закона.

Според чл. 68 ППЗХУ в случаите по чл. 73 ЗХУ помощните средства, приспособленията, съоръженията и медицинските изделия, на които хората с увреждания имат право, се предоставят след индивидуалното им определяне за лицето с медицински документ, издаден от лекарска консултативна комисия, териториална експертна лекарска комисия или Националната експертна лекарска комисия, при съобразяване на медицинските условия, експлоатационните срокове и необходимите медицински документи за предоставянето, посочени в утвърдената от НЗОК спецификация и спецификацията – списък по наредбата по чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия.

На основание чл. 30а, ал. 4 от Закона за медицинските изделия и чл. 73, ал. 3 от ЗХУ е приета Наредба № 7/31.03.2021 г. за условията и реда за съставяне на списък на медицинските изделия по чл. 30а от Закона за медицинските изделия и за определяне на стойността, до която те се заплащат.

В чл. 1, ал. 1, т. 1 от Наредбата е посочено, че с нея се определят условията и редът за съставяне и поддържане на списък на медицинските изделия, които могат да бъдат заплащани със средства в т. ч. и от бюджета на НЗОК. Въпросният списък е централизирана електронна база данни, съдържаща медицински изделия, групирани в категории по чл. 6 от Наредбата, като по т. 11 са помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хора с увреждания.

Съгласно чл. 63, ал. 1 от Наредба след приключване на процедурата по чл. 53 въз основа на спецификацията по чл. 56, ал. 1 управителят на НЗОК утвърждава спецификация – списък с групите помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания, наименования на договорените конкретни помощни средства, приспособления, съоръжения и медицински изделия за хората с увреждания и съответната стойност, до която се заплащат, в това число ремонтни дейности.

Към момента на издаването на оспорения отказ – 04.06.2025 г. с решение № 2310 от 7.03.2025 г. на ВАС по адм. дело № 9365/2024 г., обнародвано в ДВ в бр. 24/21.03.2025 г. и влязло в сила от същата дата, са отменени всички разпоредби, съдържащи се в чл. 56 от Наредба № 7/31.03.2021 г., включително и разпоредбите на ал. 6, ал. 7 и ал. 8.

Съгласно ал. 2 от разпоредбата на чл. 63 е уредено по императивен начин съдържанието на спецификацията – списък, като според релевантната редакция /след постановяването и обнародването на решение № 2310 от 7.03.2025 г. на ВАС по адм. д. № 9365/2024 г. /, която е приложима с оглед датата на издаването на отказа, „Спецификацията – списък по ал. 1, съдържа следните основни данни за всяко конкретно помощно средство, приспособление, съоръжение и медицинско изделие за хората с увреждания: 1. група/подгрупа/група по технически характеристики на помощното средство, приспособлението, съоръжението и медицинското изделие за хората с увреждания, в това число ремонтни дейности, по спецификацията по чл. 56; 2. търговско наименование на помощното средство, приспособлението, съоръжението и медицинското изделие за хората с увреждания, съответно наименование на ремонтната дейност; 3. НЗОК код; 4. стойност, заплащана от НЗОК; 5. производител/доставчик, 6. заявител; ".

От самата разпоредба е видно, че в спецификацията не следва да се съдържат медицинските условия, експлоатационни срокове и необходими медицински документи за предоставянето на съответното помощно средство, като единствените условия, които са релевантни, са тези, които са посочени в материално правните разпоредби на чл. 73, ал. 1 от ЗХУ и чл. 68 от ППЗХУ.