Определение № 3400 от 19.06.2026, Върховен касационен съд

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

№ 3400 гр. София, 19.06.2026 г.

ВЪРХОВЕН КАСАЦИОНЕН СЪД, 3-ТО ГРАЖДАНСКО

ОТДЕЛЕНИЕ 5-ТИ СЪСТАВ, в закрито заседание на девети юни през две хиляди двадесет и шеста година в следния състав:

Председател: Илияна Папазова

Членове:

Майя Русева

Джулиана Петкова като разгледа докладваното от Джулиана Петкова Касационно гражданско дело № 20258002103988 по описа за 2025 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по чл. 288 ГПК.

Образувано е по касационни жалби на ищеца М. А. М., чрез адв. А. К. и на ответника – УМБАЛ „Медика Русе“ ООД, [населено място], чрез адв. Р. Х., срещу решение № 149/23.06.2025г. по гр.д.№ 46/25г. по описа на Апелативен съд Велико Търново, с което след частична отмяна и частично потвърждаване на първоинстанционното решение е осъдена болницата да плати на М. на основание чл. 49 ЗЗД вр. с чл. 45 ЗЗД обезщетения за имуществени и неимуществени вреди от допусната лекарска грешка при хирургично лечение на 11.05.2022г., съответно в размер на 2965 лева и на 40 000 лева, а за разликите до пълните предявени размери, съответно от 4015 лева и от 50 000 лева – частичен иск от 100 000 лева, исковете са отхвърлени.

Касаторът ищец обжалва решението в частта, с която искът му за неимуществени вреди е отхвърлен с доводи за неправилно приложение на чл. 52 ЗЗД. Поставеният в изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК и уточнен от касационната инстанция въпрос е за критериите за определяне на справедлив размер на обезщетението за неимуществени вреди и за дължимата от съда тяхна съвкупна преценка. Твърди се той да е разрешен в противоречие с ППВС 4/68 и формирана в негово приложение казуална практика на ВКС.

Касаторът ответник обжалва решението в частта, с която исковете са уважени, излагайки твърдения за допуснати от въззивния съд процесуални нарушения и доводи за необоснованост на фактическите и правни изводи. В изложението по чл. 284, ал.3, т.1 ГПК се поставят в хипотезата на чл. 280, ал.1, т.1 ГПК въпросите за задължението на въззивния 1 съд да: 1/ обсъди събраните по делото доказателства поотделно и в съвкупност, както и доводите и възраженията на страните; 2/ назначи повторна или допълнителна експертиза, или да постави допълнителни въпроси, за установяване на правно релевантните факти по делото, по отношение на които заключението е непълно или необосновано или противоречиво и следва ли да обсъди заключението в съвкупност с всички приети по делото доказателства; 3/ обоснове изводите си за причинната връзка между настъпилата вреда и противоправното поведение на дееца въз основа на факти, доказани по несъмнен начин и посочи в какво се изразява нарушението на медицинските стандарти и правилата на добрата медицинска практика и 4/ приложи последиците от липсата на пълно и главно доказване на изгоден за страната факт, на който тя се е позовала и за който е имала указания, че следва да установи. При условията на евентуалност и във връзка с оплакването, че въззивният съд неправилно е възприел и тълкувал изявления на ответника в отговора на въззивната жалба на ищеца, се поставя в хипотезата на чл. 280,ал.1, т.3 ГПК и въпросът дали неточното позоваване и изброяване на съображенията на обжалваното решение може да се приравни на признание на неизгоден за страната факт.

Страните взаимно оспорват жалбите си.

Касационното обжалване на въззивното решение в частта по иска по чл. 49 ЗЗД за обезщетяване на имуществени вреди е недопустимо. Цената на този иск е 4015 лева и съгласно разпоредбата на чл.280, ал.3, т.1 ГПК въззивното произнасяне по него не подлежи на касационно обжалване. В тази част касационната жалба на ответника следва да се остави без разглеждане.

В останалата обжалвана част – по иска за неимуществени вреди, за да прецени наличието на основания за допускане на касационно обжалване, настоящият състав съобрази следното:

Според приетата за установена от въззивния съд фактическа обстановка, за периода 10.05.2022г - 04.10.2022г. ищцата е претърпяла шест оперативни интервенции.

Първата е извършена на 11.05.2022г. в УМБАЛ „Медика Русе“ ООД от д-р М. и представлява тотална хистеректомия с отстраняване на десен яйчник и тръба. На 16.05.2022 г. ищцата е приета отново в същото лечебното заведение, поради получен силен кръвоизлив, и на същата дата й е извършена ревизия на коремна стена и коремна кухина. С оглед оплакването за изпускане на газове през влагалището е диагностицирана ректо – вагинална фистула и на 20.05.2022г. е направен опит за зашиването й с оператор д-р Й., отново в ответната болница. Ищцата е изписана на 24.05.2022 г.

На 27.05.2022 г. ищцата е приета в МБАЛ „Св. София“, [населено място], отделение по хирургия, където на 30.05.2022 г. й е извършено лапароскопско прекъсване на пасажа с извеждане на двустволова сигмостома по повод наличие на ректо-вагинална фистула. Целта на тази оперативна интервенция е успокояване на тъканите около фистулата и подготовка за по-нататъшното й ликвидиране. Изписана е на 03.06.2022г.

На 18.08.2022г. ищцата е приета в отделение по гастроентерология при МБАЛ „Св. София“, където са извършени фиброгастроскопия и фиброколоноскопия с елекрокоагулация на ангиодисплазия в областта на възходящо дебело черво вътрелуменно обгаряне с електрически ток на прекомерно натрупване на кръвоносни съдове в отделен участък на 2 възходящото дебело черво. Изписана е на 21.08.2022 г.

На 23.08.2022 г. ищцата е приета в отделение по хирургия в МБАЛ „Св. София“, където на 24.08.2022 г. й е извършена лапароскопска предна ниска резекция на ректума с извеждане на протективна илеостома и отстраняване на ляв яйчник с тръба. При тази операция е развалена временната сигмостома, премахнато е червото от ректо-вагиналната фистула до стомата, фистулата към влагалището е зашита, анастомозирани са двата края на дебелото черво с кръгов ушивател, премахнат е другия яйчник, поради наличие на кисти в него, изведена е протективна илеостома. Изписана е на 31.08.2022г.

На 23.09.2022г. ищцата е приета в отделение по хирургия при МБАЛ „Св. София“, където на 29.09.2022г. й е извършена лапароскопска операция по повод деструктивен холецистит и перфорация на жлъчния мехур с перитонит, ликвидиране на протективната илеостома. При тази операция лапароскопски е извършена холецистектомия, почистен е десен коремен фланг от фибринови налепи, премахната е съществуващата протективна илеостома с латерално възстановяване проходимостта на тънкото черво. Изписана е на 04.10.2022г.

Последната операция е по повод наличната и усложнена при пациентката жлъчно-каменна болест, но с нея е премахната илеостомата, вероятно месец два преди планираното премахване.

Според таблица за състоянието на пациентите, /съгласно която първа степен е в случаите, когато пациентът е независим, с незасегнати жизнени функции, ориентира се във времето и пространството, в състояние е без помощ да се облича и съблича, сам да се мие, да се храни, да ходи на изследване и манипулации, да включва лампата, радиото, звънеца за повикване и да отива до тоалетната; а втора степен е налице в случаите, когато пациентът е ограничен поради предписание да не става от леглото или поради леко увреждане, жизнените му функции не са засегнати, но са застрашени, обикновено се ориентира за времето и пространството, в състояние е сам или с помощ да се облича или съблича, да се мие, да яде и пие, може да отива на изследвания и манипулации само с придружител, сам обслужва звънеца за повикване, лампата и радиото и сам търси помощ за ползване на тоалетната/, това на ищцата при дехоспитализирането й от ответната болница и при приема й в МБАЛ „Св.

София“ е първа към втора степен, при които не съществува опасност за живота. Липсата на животозастрашаващо състояние се установява от и от двете вещи лица – хирург и гинеколог.

Според вещите лица хистеректомията е извършена от д-р М. съгласно акушерогинекологичните стандарти. Вещото лице хирург заема категоричното становище, че създаването на ректо-вагинална фистула е извън добрата медицинска практика. Вещото лице гинеколог пояснява, че ректо-вагиналните фистули се появяват при раждане, след операция в малкия таз, при други травми /нараняване при полов акт, чуждо тяло и др./, при възпалителни заболявания на червата, облъчване на таза, инфекция, може да са вродени и др. Докладваната честота на фистула на тазовите органи след хистеректомия варира от 0,1 % до 4 %. Ятрогенното увреждане /причиненото от лечителя по време на операция/ и следоперативни инфекции вероятно са основни етиологични фактори, участващи в патогенезата на образуването на фистула след хистеректомия. Вещото лице хирург застъпва разбирането, че наличието на възпаление в малкия таз и сраствания между задната стена на 3 матката и аднексите, описани в оперативния протокол от 11.05.2022г., предполагат възможни усложнения на оперативната интервенция, което е могло да бъде разпознато по-рано, ако в малкия таз в края на операцията е бил поставен тръбен дрен. Вещото лице гинеколог пояснява, че поставянето на коремен дрен зависи от оператора, като в случая е извършена перитонизация, нямало е кръвотечение в оперативното поле и според него не е имало причина за поставяне на коремен дрен. В съдебно заседание хирургът пояснява, че във всички декурзуси и епикризи е посочено, че в лабораторните изследвания и температурни листи няма отклонения, което да сочи на белег за възпаление, поради което не може да отговори своевременно ли е открито усложнението ректо-вагинална фистула. Наличието на ректо-вагинална фистула не е животозастрашаващо състояние, но е свързано с голям дискомфорт за пациента. По тази причина според експерта хирург правилно са предприети незабавни мерки за ликвидиране на неприятното усложнение. Зашиването на фистулата през вагината е имало за цел бързо и с най-малки последствия за пациента да намали страданията му. Трудна е преценката дали точно тази оперативна интервенция на терена на възпаление и продължителен прием на кортикостероиди е най-подходяща или е следвало да се предприеме по-продължителната и бавна от гледна точка на възстановяването поредица от операции, осъществена от лекуващите лекари в [населено място]. Вещото лице гинеколог пояснява, че извършеното трансвагинално зашиване е претърпяло неуспех, но не е довело до влошаване състоянието на пациентката. Вещото лице хирург е извършило преглед на 15.05.2024 г. на ищцата, при който е установил, че тя е възстановена, без трайни увреждания.

Констатирал е намален тонус на аналния сфинктер, което способства за известна инконтиненция, но според експерта тя е с временен характер и с възможност за подобряване с определени физически упражнения. Вещото лице е установило белези по кожата на корема от претърпените хирургични интервенции.. В съдебно заседание вещото лице хирург пояснява, че получената ректо-вагинална фистула е следствие от нараняване на ректума при извършване на хистеректомията от 11.05.2022 г. Образуването на чревни фистули не е характерно за лечението с кортикостероидни усложнения, а и в случая фистулата се е проявила непосредствено след оперативната интервенция. Вещото лице гинеколог също не е открило информация, която да показва, че продължителното лечение с кортикостероиди води до „изтъняване на стените на червата“.

Според показанията на св. С. М., извършила хистеректомията, ищцата е нейна дългогодишна пациентка, тя е знаела за заболяванията й, включително установената анемия.

Следоперативният период е протекъл нормално, с кратък фебрилитет, което е нормално, и пациентката била изписана. На следващия ден М. й се обадила да й каже, че раната кърви и свидетелката й казала веднага да постъпи в отделението. При огледа на раната и с видеозон установила, че има събрана кръв не в корема, а между правите мускули и фасцията /обвивката на мускула/. Свидетелката обяснила на ищцата, че трябва да се изчистят тези съсиреци и пристъпили към ревизия на този хематом. На четвъртия ден след операцията, малко преди изписването, на визитация ищцата споделила, че изпуска газове през влагалището. Свидетелката направила преглед и установила дефект там, където влагалището е зашито, около 3 мм. Обяснила на пациентката, че става въпрос за т.нар. ректо-вагинална 4 фистула. Извикала за консултация хирург, той потвърдил диагнозата и тъй като дефектът бил много малък, предложил да се зашие през влагалището, без да се отваря корем.