Решение № 95 от 17.01.2025, Административен съд - Търговище

РЕШЕНИЕ

№ 95

Търговище, 17.01.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Търговище - VI състав, в съдебно заседание на осемнадесети декември две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

МАРТИН СТАМАТОВ

При секретар СТОЯНКА ИВАНОВА като разгледа докладваното от съдия МАРТИН СТАМАТОВ административно дело № 20247250700328 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК) вр. чл. 59, ал. 13 от Закон за здравното осигуряване (ЗЗО).

Делото е образувано въз основа на жалба подадена от Лечебно заведение „Недеви - Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД, ЕИК: *********, гр.Търговище, представлявано от д-р П. Г., подадена чрез адвокат И. И. от АК-Търговище, със съдебен адрес: гр.Търговище, [улица], вх.А, ет.1, офис №1 против Заповед № РД-09-56/26.06.2024г. на Директора на РЗОК-Търговище, с която на основание чл.59, ал.13, изр. първо във връзка с чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” от 33О и чл. 159, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г. и чл.49, ал.1, т.1 и ал.3 от Договор № 250456/01.11.2023г., на Лечебното заведение е наложена санкция - Прекратяване на Договор № 250456/01.11.2023г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ, сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК - Търговище и Лечебното заведение, по пакет „Специализирана дентална помощ“ - Частично по отношение на д-р П. Г. Г., считано от датата на получаване на заповедта от изпълнителя – 28.06.2024г.

В жалбата като отменителни основания се навеждат неправилно приложение на материалния закон и нарушение на административно-процесуалните правила. Сочи се, че с мотивите в Заповедта, от фактическа страна се приема наличието на допуснато нарушение, изразяващо се в отчитане на дейност, която не е извършена, което противоречи на събраните в производството доказателства. Твърди, че всички отчетени дейности са били реално извършени. Счита, че доколкото нарушението е първо по ред представлява основание за налагане на финансова санкция, съгласно чл.59, ал.11 от ЗЗО, а не за цялостно прекратяване на договора. Излагат се доводи, че в случаите, при които изпълнител на дентална помощ има сключен договор за един пакет, този договор може да бъде прекратен само в хипотеза на чл.59, ал.13, във връзка с ал.11, т.2 от ЗЗО, т.е. при повторно нарушение, каквото в случая не е налице. Моли се оспорената Заповед да бъде изцяло отменена като незаконосъобразна. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

В проведените по делото открити съдебни заседания, за оспорващото лице - редовно и своевременно призовано, се е явявал лично представляващия д-р П. Г. с упълномощен процесуален пълномощник – адв. И. И., като поддържат жалбата. Депозирана е писмена защита.

Административният орган директор на РЗОК - Търговище, редовно и своевременно призован, се е явявал лично и чрез упълномощен процесуален представител – юрисконсулт, като заявява, че оспорва жалбата, тъй като счита постановения адм. акт за мотивиран, правилен и законосъобразен. Депозирана е писмена защита. Претендира се присъждане на направените по делото разноски.

Съдът, след като обсъди доводите на страните и прецени събраните и приети по делото доказателства приема за установена следната фактическа обстановка:

По делото е прието за безспорно обстоятелството, че между Лечебно заведение „Недеви - Амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия“ ЕООД, ЕИК: *********, гр.Търговище, представлявано от д-р П. Г. и НЗОК чрез Директора на РЗОК – Търговище е налице сключен Договор № 250456/01.11.2023г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ(СИДП) на здравноосигурените лица (ЗОЛ), на осн НРД за дентални дейности между НЗОК и БЗС за 2023-2025г.

Според чл.1, ал.2 денталната извънболнична медицинската помощ предмет на договора включва здравно-информационни дейности, промоция на здравето и диагностично-лечебна дейност, която е СИДП, съгласно приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 9 от 2019 г.). В чл.2 са посочени специализираните дентални дейности съгласно приложение № 3 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г. и НРД за денталните дейности за 2023 - 2025г., които изпълнителят по договора се задължава да извършва в полза на всяко ЗОЛ потърсило дентална помощ, а възложителят се задължава да закупува и заплаща. Съгласно Приложение №1 към Договор 250456/01.11.2023г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ, извънболнична дентална помощ по този договор се оказва от лекар по дентална медицина: Д-р П. Г. Г., с Личен професионален код в РК на БЗС - Търговище - *********.

Въз основа на Докладна записка с вх. № 93-00-624/05.06.2024г. на РЗОК - Търговище съставена от началник отдел ДКИМДП за извършени проверки на ел. отчети за дейност подадени от договорни партньори на РЗОК-Търговище през м. 05.2024г., със заповед № РД-11-256/06.06.2024г. Директорът на РЗОК – Търговище е наредил на В. Д. К. и Г. С. А. – заемащи длъжност контрольор в отдел ДКИМДП, РЗОК- Търговище да извършат планова проверка в периода от 06.06.2024г. до 13.06.2024г., на изпълнител на дентална помощ „Недеви-амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия” ЕООД /„Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД/, ЕИК *********, представлявано от д-р П. Г. Г. в качеството му на управител, с местоположение на лечебното заведение: гр. Търговище, [улица], със задача - Организация и изпълнение на денталните дейности за 2023-2025 година по индивидуален договор № 250456/01.11.2023г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ.

Констатациите от проверката били обективирани в Протокол № РД-11-256/7/13.06.2024г. Според т. 3 от негов амбулаторията на изпълнител на дентална помощ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, намираща се на адрес гр. Търговище, [улица], д-р П. Г. Г. е вписал, че е извършил на ЗОЛ А. Д. М. [ЕГН] дентална дейност с код 102 "Специализиран обстоен преглед”. Същата е отчетена по Амбулаторен лист № 241516001508/30.05.2024г. Според справка от ИИС за НЗОК е видно, че ЗОЛ А. Д. М. е починал на 27.05.2024г. В хода на проверката е представено Обяснение с вх. РЗОК Търговище № РД-11- 256/5/10.06.2024г. от д-р П. Г. Г. - Управител на ЛЗ, в което е описал, че „Лицето е преминало специализиран обстоен преглед на 25.05.2024г. Поради технически причини бяхме възпрепятствани да отчетем прегледа документално на същата дата. Специализирания обстоен преглед е отчетен на 30.05.2024г.“ При направена справка в ИИС за НЗОК се установили отчетени дентални дейности на други ЗОЛ, които са извършени на дата 25.05.2024г. В хода на проверката на ЛЗ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД проверяващия екип изискал от д-р П. Г. Г. заверено ксерокопие на Амбулаторен лист № 241516001508/30.05.2024 г., но същото не било предоставено. Предвид гореизложеното е прието, че е налице отчетена, но неизвършена дейност от д-р П. Г. Г. - лекар специалист „Орална хирургия“, управител на ЛЗ„Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, относно документираната дентална дейност с код 102 „Специализиран обстоен преглед на ЗОЛ А. Д. М..

Според т.4 от Протокол № РД-11-256/7/13.06.2024г. при проверка извършена по документи в РЗОК-Търговище, въз основа на Анкетна карта с вх. РЗОК № РД-11-256/1/07.06.2024г. и приложено ксерокопие към нея на ЗОК с номер № 00858381 на ЗОЛ В. Л. А., е установено, че на 07.06.2024г. е проведена анкета със ЗОЛ В. Л. А. с [ЕГН], като той посочва, че е посещавал д-р Р. Г. К. - нает лекар в „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, която му е поставила горна и долна протеза. В ЗОК е вписано, че ЗОЛ В. Л. А. е посетил на 24.09.2023г. д-р П. Г. Г. - нает лекар в ЛЗ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, който е извършил следните дентални дейности: на 24.09.2023г. дентални дейности с код 101 „Обстоен преглед със снемане на орален статус“ и с код 509 „Екстракция на постоянен зъб с включена анестезия“ на зъби с код 41, 32 и 31; на 03.01.2024 г. е посетил д-р Р. Г. К. - нает лекар в ЛЗ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, която е извършила дентална дейност с код 101 „Обстоен преглед със снемане на орален статус“ и „МДЦ“. При проверка в Справочна подсистема на НЗОК - справка по ЕГН на ЗОЛ В. Л. А. се констатира, че д-р П. Г. Г., в качеството му на лекар специалист „Орална хирургия“ и управител на ЛЗ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД е отчел на същото ЗОЛ с Амбулаторен лист № 233358027212/01.12.2023г. следните дентални дейности: на 01.12.2023г. дейност с код 102 "Специализиран обстоен преглед”; на 01.12.2023г. дейност с код 510 „Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб вкл. анестезия“ на зъби с код 35, 34, 33, 23, 22, 13 и 12; на 01.12.2023г. две дентални дейности с код 520 "Инцизия в съединителнотъканни ложи вкл. анестезия“; на 09.12.2023г. дейност с код 544 „Контролен преглед “.

По време на извършената проверка д-р П. Г. Г. предоставил заверено ксерокопие на Амбулаторен лист № 233358027212/01.12.2023г. Всички дейности отчетени по този Амбулаторен лист са заплатени на „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД съгласно чл. 127, ал. 1, т. 2 от НРД за денталните дейности за 2023-2025 година.

Предвид изложеното в анкетната карта от ЗОЛ В. Л. А. с приложена ЗОК към нея и отчетения в ел. отчет за м. декември 2023 г. към РЗОК Търговище Амбулаторен лист № 233358027212/01.12.2023г. е прието наличието на отчетена, но неизвършена дейност от д-р П. Г. Г. - лекар специалист „Орална хирургия“, управител на ЛЗ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, относно документираните дентални дейности с код 102 "Специализиран обстоен преглед”, с код 510 „Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб вкл. анестезия“ на зъби с код 35, 34, 33, 23, 22,13 и 12, две дентални дейности с код 520 "Инцизия в съединителнотъканни ложи вкл. анестезия“ и с код 544 „Контролен преглед“ на ЗОЛ В. Л. А..

На 14.06.2024г. Протокол № РД-11-256/7/13.06.2024г. бил предоставен за запознаване на д-р П. Г. Г., в качеството му управител на ЛЗ „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД, като от него не е подадено становище срещу констатациите в дадения му седемдневен срок.

Въз основа на Протокол № РД-11-256/7/13.06.2024г. и писмен доклад от В. Д. К. и Г. С. А. - на длъжност контрольор в отдел ДКИМДП, РЗОК- Търговище, на основание чл. 74, ал.5 от Закона за здравното осигуряване (330) и чл.160, ал.1 от Националния рамков договор № РД-НС-01-3/01.09.2023г. за денталните дейности за 2023 - 2025 г. (НРД за денталните дейности за 2023 – 2025г., обн. ДВ, бр. 77 от 08.09.2023г., изм. и доп. ДВ, бр.96 от 17.11.2023г., изм. и доп. ДВ, бр.17 от 27.02.2024г., изм. и доп. ДВ, бр.36 от 23.04.2024г.) Директорът на РЗОК издал Заповед № РД-09-56/26.06.2024г., с която приел, че на основание чл. 59, ал.11, т.1, предложение първо, буква „а” във връзка с чл.59, ал.13, предложение първо от ЗЗО и чл.159, ал.1 от НРД за денталните Дейности за 2023-2025г. и чл.49, ал.1, т.1 и ал.3 от Договор № 250456/01.11.2023г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ, във връзка с чл.70, ал.1 от НРД за денталните дейности за 2023-2025г., на лечебното заведение „Недеви-амбулатория за индивидуална практика за специализирана извънболнична дентална помощ по орална хирургия” ЕООД, ЕИК *********, следва да се наложи санкция „прекратяване“ на Договор № 250456/01.11.2023г. за оказване на специализирана извънболнична дентална помощ, сключен между НЗОК чрез директора на РЗОК - Търговище и Лечебното заведение - „Недеви – АИПСИДПОХ“ ЕООД по пакет „Специализирана дентална помощ“ - частично, по отношение на д-р П. Г. Г., който не е извършил отчетената дентална дейност по т.1. - с Амбулаторен лист № 241516001508/30.05.2024г. на ЗОЛ А. Д. М. и по т. 2 - с Амбулаторен лист № 233358027212/01.12.2023г. на ЗОЛ В. Л. А..

Заповедта била връчена лично на нейния адресат на 28.06.2024г., като процесната жалба срещу нея е подадена на 05.07.2024г.

В Амбулаторен лист № 233358027212/01.12.2023г. д-р П. Г. Г. е вписал извършена от него на ЗОЛ на 01.12.2023г. дентална дейност с код 102 „Специализиран обстоен преглед”; на 01.12.2023г. дейност с код 510 „Екстракция на дълбоко фрактуриран или дълбоко разрушен зъб вкл. анестезия“ на зъби с код 35, 34, 33, 23, 22, 13 и 12; на 01.12.2023г. две дентални дейности с код 520 "Инцизия в съединителнотъканни ложи вкл. анестезия“; на 09.12.2023г. дейност с код 544 „Контролен преглед “. Амбулаторният лист е подписан и от пациента.