Решение № 40 от 17.01.2023, Административен съд - Варна

Р Е

Ш Е Н

И Е

№…………………………2023г. гР.Варна

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административен съд - Варна,

ХХVІІІ-ми състав, в публичното заседание на четиринадесети декември две хиляди двадесет и втора година в състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: ДАНИЕЛА СТАНЕВА при секретаря Оля Й.а като разгледа докладваното от съдия

Даниела Станева адм.дело № 2460/2022г. по описа на

Административен съд-Варна, за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. от Административно процесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ .

С

Решение № 9225/19.10.2022г. по адм.дело № 1804/2022г. на ВАС е отменено Решение № 1692­­­/ 15.12.2021г., постановено по административно дело № 1316/2021г. по описа на Административен съд – Варна и делото е върнато за ново разглеждане.

Образувано е по жалба от УМБАЛ „СВЕТА

МАРИНА“ ЕАД, ЕИК ********* със седалище и адрес на управление в гР.Варна, бул. „Христо Смирненски“ № 1, представлявано от изпълнителния директор проф.д-р С.П.А.-А. срещу Писмена покана № РД-25ПП-86/19.05.2021г., издадена от управителя на

Националната здравноосигурителна каса на основание чл.76а ал.3 ЗЗО за възстановяване на обща сума в размер от 13 287лв., представляваща заплатените от НЗОК/РЗОК суми по отчетените КП № 26 и КП № 28, получена без правно основание. В жалбата са изложени твърдения за допуснати нарушения на административнопроизводствените правила и приложими материални разпоредби. Твърдението за допуснати нарушения на административнопроизводствените правила е мотивирано с довод за допуснато нарушение на чл.400 ал.3 от НРД за МД за 2020-2022г., тъй като за контрольор е назначено лице, което няма образователна квалификационна степен магистър по медицина / лекар/. Според касатора контрольорът Красимира Костадинова няма правомощие по чл.73 ал.1 т.7 от ЗЗО да извършва проверка за съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД, съобразно чл.59в от с.з.

Позовава се на съдебна практика на Върховния административен съд. По отношение твърдението за нарушение на материалния закон, отрича извършването на възприетото от ответника нарушение, като релевира подробни мотиви, че е спазен диагностично-лечебния алгоритъм / ДЛА/ за КП №26 и КП № 28. Пациентите, посочени в Поканата не са подлежали на консултация от сърдечен тим, защото нито един от тях не е имал нужда от такъв вид последващо лечение, което е нужно да се определи съвместно от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург. Консултациите със сърдечен тим са наложителни само за спешните случаи, каквито описаните в Поканата не са. Формирано е искане за отмяна на Писмената покана.В съдебно заседание и по съществото на спора, чрез процесуалния си представител поддържа жалбата.Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът – Управител на НЗОК, в съдебно заседание се представлява от процесуален представител – Й. Й. с юридическо образование, Началник отдел „Правно и административно обслужване“ в

РЗОК – Варна, който изразява становище за неоснователност на жалбата. Посочва, че не е допуснато нарушение на материалния закон, тъй като намира, че ДЛА за КП № 26 и КП № 28 изисква задължителна консултация със сърдечен тим при описаните в протокола от проверката предпоставки. Пояснява, че и тримата пациенти са приети по спешност, поради което съгласно ДЛА от НРД следва преди изписването да се направи консултация със сърдечен тим. Твърди, че консултацията със сърдечен тим се прави с цел да се види пациента има ли нужда от някаква кардиохирургична операция, от някакви други инвазивни процедури, които са по-специфични и по-сложни. Сочи, че консултацията от сърдечен тим се извършва, за да се прецени пациента има ли нужда от друга хоспитализация и друго лечение. Претендира присъждане на възнаграждение за юрисконсулт.

Съдът, след като прецени събраните по делото писмени и гласни доказателства, съобрази становищата на страните, и след служебна проверка за законосъобразност на обжалвания индивидуален административен акт на основание чл. 168 от АПК, намира за установено следното:

Предмет на съдебен контрол е Писмена покана №

РД-25ПП-86/19.05.2021г./л.8-15/, издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса на осн.чл.76а ал.3 ЗЗО за възстановяване на обща сума в размер от 13 287лв., представляваща заплатените от НЗОК/РЗОК суми по отчетените КП № 26 и КП № 28, получена без правно основание.

Производството за издаване на обжалваната покана е образувано със Заповед № РД-25-138/17.03.2021г./л.3 от адм. преписка/ на управителя на НЗОК, за извършване на проверка в периода от 22.03.2021г. до 26.03.2021г. вкл. на УНИВЕРСИТЕТСКА МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ „СВ. МАРИНА“ ЕАД, тр.Варна, ЕИК ********* по изпълнение на договор № 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по КП. Констатациите от проверката са отразени в Протокол № РД-25-138-1/07.04.2021г./л.17-27 от адм. преписка/ и Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-138-2/07.04.2021г./л.28-34 от адм. преписка/, връчени и подписани на 13.04.2021г. от представляващия жалбоподателя проф. д-р С.П.А.-А. д.м - Изпълнителен директор на лечебното заведение. В Протокол за неоснователно получени суми № РД-25-138-2/07.04.2021г. е отразено, че се дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76 а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване и чл. 409, ал. 1 и ал. 2 от НРД за МД за 2020- 2022г., по договор № 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК, като в подкрепа на този извод са изложени следните доводи:

По КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервениионално лечение“ е установено следното:

ИЗ № 2823/150 /27.01.2021г. - 29.01.2021г./ отразява стационарния престой на пациентка, хоспитализирана въз основа на издадено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл. M3 - НЗОК № 7) на 26.01.2021г. от д-р Илиева - общопрактикуващ лекар с насочваща диагноза:

„Нестабилна стенокардия; Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност.“ Пациентката е на 79 години, постъпила по спешност в клиниката с оплаквания от ретростернална опресия на широка площ, особено при излагане на студен въздух. Болната била с известна ИБС, преживяла МИ, като тогава е проведена СКАГ и PCI на LAD с DESx2, след което със симптоматична сърдечна недостатъчност III функционален клас. Проведени са изследвания - параклиника: цифровите стойности на проведените изследвания били в референтни граници с изключение на червените кръвни клетки. Направено е заключение: исхемично ремоделирана и дилатирана лява камера с тежко подтисната помпена функция. Рестриктивен тип диастолен митрален кръвоток. Проведено е инвазивно изследване, като в протокол № 61/28.01.2021г. са отразени съответните констатации. Проведени били следните медицински дейности:

Стендиране на средна РСА със стент Orsiro 3.0/30 mm. (DES); Постдилатация на проксимална, RCA с балон Maverick 3.0/15 mm; Стендиране на проксимална RCA със стент Orsiro 3.5/40 mm.

(DES) със застъпване; Постдилатация в зона на застъпване на двата стента е балон 3.5/40 mm. Без остатъчна стеноза.

Проведено е и медикаментозно лечение по време на стационарния престой. Поставена е окончателна диагноза: „ИБС; Нестабилна ангина пекторис - кресчендо; Миокарден инфаркт - преден, в хроничен стадий; Коронарна атеросклероза - двусъдова болест; PCI на RCA с DESx2; Състояние след PCI на LAD с DESx2; Хронична левостранна сърдечна недостатъчност III функционален клас;

Хипертонично сърце и Дислипидемия. Констатирано е, че в ИЗ в рубрика „Наблюдение на болния“ /декурзуси/, в епикризата придружаваща медицинската документация, както и на отделна официална бланка приложена в ИЗ, не е визирана консултация на пациента от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването. Това е мотивирало ответника да възприеме извод, че се установява неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“, във връзка с чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от 330, поради което е констатирано, че стойността на ИЗ № 2823/150 по КП № 26 в размер на 3 795лв. следва да бъде възстановена, като неоснователно получена сума.

По КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST-сегмент с интервенционално лечение е установено следното

1. ИЗ № 874/70 /10.01.2021г. - 15.01.2021г./ отразява болничния престой на пациентка, хоспитализирана в лечебното заведение въз основа на издадено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл.

M3 - НЗОК № 7) на 10.01.2021г. от д-р М.А.-лекар от лечебното заведение с насочваща диагноза: „Нестабилна стенокардия.“ Пациентката е на 61 години, постъпила по спешност в клиниката с оплаквания от постоянна гръдна опресия на широка площ, придружена от задух в покой, започнала към 07.00 часа в деня на хоспитализацията. Чрез екип на ЦСМП е транспортирана до лечебното заведение с ЕКГ данни за ОМИ. Проведени били: 1/ кръвни изследвания, като във връзка с поддържането на високи стойности на кръвната захар са осъществени консултативни прегледи на 12.01.2021г. и 14.01.2021г. със специалист по ендокринология, който е препоръчал приложението на Инсулин Инсулатард и Инсулин Актрапит по схеми в часови интервали; 2/ ЕКГ; 3/ ЕхоКГ c подробно изложение на анатомичната структура на сърцето и заключение – запазена диастолна функция на лява камера, антеросептална хипокинезия. Съгласно медицинската документация е проведено инвазивно изследване, резултатите от което са отразени в протокол № 15/10.01.2021г. Проведени са медицински дейности и медикаментозно лечение по време на стационарния престой. Поставена е окончателна диагноза: „ИБС; Остър миокарден инфаркт - долен със ST елевация; Коронарна атеросклероза; PCI на OM-I към RCx с DES х 2; Хипертонична болест III стадий;

Хипертонично сърце; Хроничен гастрит и Дислипидемия. Констатирано е, че в ИЗ в рубрика „Наблюдение на болния“ /декурзуси/, в епикризата придружаваща медицинската документация, както и на отделна официална бланка приложена в ИЗ, не е визирана консултация на пациента от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването.

Това е мотивирало ответника да възприеме извод, че се установява неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 6, б. „б“, във връзка с чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020 - 2022г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от 330 , поради което е констатирано, че стойността на ИЗ № 874/70 по КП № 28 в размер на 5 016лв. следва да бъде възстановена, като неоснователно получена сума.

2. ИЗ № 575/65 /07.01.2021г.

- 13.01.2021г./ отразява болничния престой на пациент, хоспитализиран в лечебното заведение въз основа на издадено „Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури“ (бл.

M3 - НЗОК №7) на 07.01.2021г. от д-р Л.И. - лекар от лечебното заведение с насочваща диагноза: „Припадък (синкоп) колапс.“ Пациентът е на 87 години, който постъпва по спешност в клиниката с оплаквания от „причерняване“ пред очите на фона на гръдна болка, започнала внезапно през нощта. Болният бил с известна ИБС, през 2010г. преживял преден МИ. Тогава била проведена СКАГ и PCI на LAD и RDI. Проведени били лабораторни изследвания, ЕКГ, ЕхоКГ с подробно изложение на анатомичната структура на сърцето и заключение: исхемично ремоделирана лява камера, върхова аневризма, умерено към тежко потисната функция на лява камера.

Съгласно медицинската документация е проведено инвазивно изследване, резултатите от което са отразени в протокол № 10/07.01.2021г. Проведени били медицински дейности и медикаментозно лечение по време на стационарния престой. Поставена е окончателна диагноза: „ИБС; Остър миокарден инфаркт - долен и десно камерен със ST елевация; Коронарна атеросклероза - трисъдова болест; Преходен AV блок до III степен и SA блок; Ляв преден, хемиблок; Надкамерна тахикардия; Хипертонична болест III стадий;