Решение № 552 от 18.02.2025, Административен съд - Велико Търново

РЕШЕНИЕ

№ 552

Велико Търново, 18.02.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административния съд Велико Търново - VIII състав, в съдебно заседание на тридесети януари две хиляди двадесет и пета година в състав:

Съдия:

ДИАНА КОСТОВА

При секретар П. И. като разгледа докладваното от съдия ДИАНА КОСТОВА административно дело № 496 / 2023 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производство по реда на чл. 145 от АПК във вр. с чл.76, ал. 3 във вр. с ал.2 от Закон за здравното осигуряване/ЗЗО/.

Образувано е по жалба на ИППМП ДЕЙОНИ Д-Р Р. Т. Р. ООД седалище гр. ББ.чрез ... Д. ,гр. В. Търново, ул. „В. Левски „ №3, ет.1 против Заповед за налагане на санкция № РД – 09-123825.7.2023г. на Директор на Районна здравноосигурителна каса, гр. В. Търново, с която на същото се налагат четири санкции „финансова неустойка“ с общ размер на 400 лева.

В жалбата се правят оплаквания за незаконосъобразност на горепосочения административен акт, поради нарушение на административно – процесуалните норми и материалния закон, като не се съгласява с констатациите на извършената му проверка на основание Заповед № РД -09-1020/21.6.2023г. на Директор РЗОК.

Конкретно в т.1. от Заповедта органът е приел, че дружеството е извършило нарушение на чл. 234, ал.1 от НРД 2020-2022г осъществено на 22.05.-2023г. изразяващо се в неотразяване в поле“обективно състояние“ на амбулаторния лист на очен статус на диспансеризирано лице с МКБ код Е03.8. Този извод противоречи на факта, че такова изследване на ЗОЛ е направено , тъй като е предвидено с Приложение № 8 към НРД 2020-2022г. за МД „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, както и от актуалното Приложение “№8а със същото наименование.

По т.2 от Заповедта Директор РЗОК е приел, че е налице нарушение на чл. 134, ал 1 от НРД 2020-2022г осъществено за периода на диспансерно наблюдение 1.1.2022г.-31.12.2022г тъй като в посочените амбулаторни листи няма отразено назначено изследване на FT4 код 10.08 и TSHкод 10.09 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза „други уточнения видове хипотериодизъм „ с МКБ код Е03.8. Този извод противоречи на задължително изискване съгласно Приложение № 8 към НРД за МКБ кодЕ03.8 Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, както и от актуалното Приложение “№8а със същото наименование.

По т. 3 от Заповедта Директор на РЗОК е приел, че е осъществено нарушение на чл. 134, ал.1 от НРД 2020-2022г. за период на наблюдение на ЗОЛ диспансеризирано при ОЛ за периода 1.1.2022г. до 31.12.2022г. ,тъй като няма отразено назначено изследване на гликиран хемоглубин код 01.22 и няма назначено изследване на микроалбуминария, код 10.20 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза неинсулинов захарен диабет без усложнения с МКБ код Е11.9. Това противоречи на задължителното изследване в Приложение № 8 към съответния НРД за МД Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, както и от актуалното Приложение “№8а със същото наименование.

По т.4. от Заповедта Директор РЗОК е приел, че е осъществено нарушение на чл. 134, ал.1 от НРД 2020-2022г. за периода на диспансеризирано наблюдение от 1.1.2022г. до 31.12. 2022г. тъй като няма отразено изследване на фибриноген , код 01.07 при ЗОЛ диспансеризирано с диагноза хипертонично сърце застойна сърдечна недостатъчност с МКБ код 1.80.0. Това противоречи на задължителното изследване в Приложение № 8 към съответния НРД за МД Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от общопрактикуващия лекар, както и от актуалното Приложение №8а със същото наименование.

С оглед на горното жалбоподателят намира, че не е налице виновно нарушение на НРД, тъй като съгласно т.1 от Приложение № 8а към НРД за МД е посочено , че консултации, медико- диагностични изследвания и високи специализирани дейности, извършени по друг повод, могат да не се провеждат повторно в рамките на алгоритъма на диспансеризираното наблюдение. По преписката липсват доказателства дали АО е изследвал горния въпрос, т.е. дали такива изследвания за посочения период са били извършени, което изключва възможността за налагане на санкции. Освен това процесуално нарушение АО не е осъществил пълно доказване на елементите на твърдяното административно нарушение. АО не е изложил мотиви, нито е представил доказателства, които да обосновават налагането на санкции в максимален размер, поради което актът се явява немотивиран, и само по себе си това представлява нарушение, което е основание за отмяна на Заповедта.

От съда се иска да отмени горепосочения административен акт, като се претендират направените по делото разноски.

В о.з. се представлява от ... Д. , който поддържа така подадената жалба, подробни аргументи, но не представя в указания от съда срок писмена защита. Представя списък на разноските по чл. 80 от ГПК във вр. С чл. 144 от АПК.

Ответник жалба Директор РЗОК чрез ... А. оспорва жалбата, намира, че издаденият административен акт от Директор на РЗОК е законосъобразен, издаден от компетентен орган, при спазване на процесуалните норми, съдържа подробни мотиви, при правилно приложение на материалния закон с оглед неговата цел. Претендира разноски, за което представя списък по чл. 80 от ГПК във вр. С чл. 144 от АПК. Прави възражение за прекомерност на заплатеното адвокатско възнаграждение.

Съдът като взе предвид становищата на страните и събраните по делото доказателства от фактическа страна приема за установено следното :

Между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, представлявана от директора на РЗОК – Велико Търново, и оспорващият е сключен Договор № 041074/10.2.2020г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ. На жалбоподателя е извършена тематична проверка, назначена със Заповед № РД -09-1020/21.6.2023г. на Директор РЗОК, с която е определен и съответния контролен екип, период на проверката от 22.06.2023г. до 10.7.2023г. с вид и обхват на проверката тематична, със задача : Проверка изпълнението на индивидуалния договор за оказване на специализирана извънболнична помощ и допълнителното споразумение към него . . С писмо стр.7 от делото, проверяващият екип е изискал от жалбоподателя 1. Здравни досиета на ЗОЛ с хронични заболявания, диспансеризирани от него2. Здравни досиета на ЗОЛ над 18 г. относно извършени профилактични прегледи, 3.Здравни досиета на ЗОЛ относно извършени профилактични прегледи по програма „Детско здравеопазване“.

За резултатите на извършената проверка екипът е съставил констативен протокол № ПМ 124/30.6.2023г, предявен на жалбоподателя на 30.6.2023г. и подписан от него като нарушения са установени в медицинската дейност по отношение на ЗОЛ , диспансеризирани при жалбоподателя както следва:

Конкретно на 22.05.2023г. е извършен диспансерен преглед на ЗОЛ Т. отчетен с амб. Лист, с основание „Други уточнени видове хипотиреодизъм с код по МКБ Е03.8, като в поле обективно състояние не е отразен очен статус на диспансеризирано на 23.4.2020г.лице.

За периода на диспансерно наблюдение 1.1.2022г.-31.12.2022г на ЗОЛП.са издадени четири амб. Листи от извършени прегледи, като в тях няма отразено назначено изследване на FT4 код 10.08 и TSH код 10.09. ЗОЛ е диспансеризирано с основна диагноза „Други уточнени видове хипотериодизъм „ с МКБ код Е03.8 от 7.1.2021г.

Проверяващият екип е приел, че и за двата случая е налице нарушение на изискванията в Приложение № 8 и Приложение № 8а към НРД за МД, съгласно който на пациентите с диагноза „Други уточнени видове хипотериодизъм с код МКБ Е03.8 при всеки преглед се снема общ клиничен с неврологичен и очен статус и веднъж годишно се назначава изследване FT4 код 10.08 и TSH код 10.09. ЗОЛ на 12 месеца, до 6 м. от промяна дозата на заместващо лечение, но не по- рано от 6 седмици.

За периода на диспансерно наблюдение на ЗОЛ С. от 1.1.2022г. до 31.12.2022г. ,са издадени четири амб. Листи от извършени прегледи диспансеризирано от жалбоподателя от 3.7.2019г. с основна диагноза „Неинсулинов захарен диабет без усложнения с МКБ код Е11.9. тъй като няма отразено назначено изследване на гликиран хемоглобин код 01.22 и няма назначено изследване на микроалбуминария, код 10.20. Съгласно изискванията на Приложение № 8 и Приложение № 8а към съответния НРД за МД, ЗОЛ с горепосоченото основно заболяване се диспансеризира от ОЛ до края на живота, като два пъти годишно се назначава изследване на гликиран хемоглобин код 01.22 ,а един път годишно изследване на микроалбуминария- код 10.20.

За периода на диспансеризирано наблюдение от 1.1.2022г. до 31.12. 2022г.на ЗОЛ Н. са издадени четири броя амб. Листи за извършени диспансерни прегледи , диспансеризиран от жалбоподателя на 10.11.2022г. с основна диагноза „Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност код по МКБ 111.0 и придружаващо заболяване „Флебит и тромбофлебит на повърхностни съдове на долните крайници“ с код по МКБ 180.0 от 3.04.2017г. В тези листи няма отразено изследване на фибриноген код 01.07, което съгласно в Приложение № 8 и Приложение № 8а към съответния НРД за МД Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ диспансеризирани от ОЛ, за посоченото МКБ 180.0 се назначава изследване на фибриноген код 01.07.

За горните констатации от екипа е бил съставен доклад до Директор на РЗОК, стр. 24 и сл. От делото, като в него прието, че е осъществен състав на нарушение на чл. 414, ал.12 от НРД 2020-2022г. за МД , за което е предвидена санкция в размер от 50-150 лева за всяко едно от тях, както и че жалбоподателят в указания срок не е подал възражение. Правната квалификация на тези нарушения от органа е : нарушение на изискванията на условията и реда за оказване на медицинска помощ, съгласно чл. 134, ал. 1 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, във връзка с чл. 30, т. 1 и т. 2 от НРД 2020-2022 за медицинските дейности, като на основание чл. 76, ал.2 и чл. 74, ал. 5 във вр. С чл. 54, ал. 8 от ЗЗО са наложени санкции в размер на 100 лева за всяко едно от нарушенията, за което е издадена и процесната Заповед.

Същата е връчена на жалбоподателя на 21.7.20223г. като в срок е постъпила жалба до Административен съд Велико Търново.

В хода на съдебното дирене е приета административната преписка съдържаща горепосочените амбулаторни листи, договор и допълнително споразумение за оказване на извънболнична медицинска помощ, Заповед за възлагане на проверка и Протокол от констатациите. По делото са представени в преписката следните писмени доказателства Справки от персонализираната информационна система на НЗОК за извършените прегледи за периода от 1.1.2022г. до 31.12.2022г. на следните ЗОЛ: К. Н., А. С., Г. П., справка за същите лица за извършените спрямо тях медико- диагностични дейности за периода 1.1.2022г. до 31.2.2022г. , справки за извършени медико- диагностични дейности от системата с посочен филтър, за ЗОЛ С. медико- диагностични изследвания гликиран хемоглобин код 01.22 и микроалбуминария, код 10.20, за Г.П.– медицински изследвания FT4 код 10.08 и TSH код 10.09, за ЗОЛ К. Н. медицински изследвания на фибриноген код 01.07. Представени са и горепосочените амбулаторни листи, съставени от жалбоподателя за всяко едно от ЗОЛ, в които не е спорно по делото, че не са назначавани горепосочените изследвания, а на ЗОЛ Т. не е снет очен статус.

За установяване верността на твърдението на жалбоподателя, че тези изследвания са били назначени на ЗОЛ по друг повод, поради което на основание т.1 от Приложение № 8а към НРД за МД, в която е посочено, че консултации, медико- диагностични изследвания и високи специализирани дейности, извършени по друг повод, могат да не се провеждат повторно в рамките на алгоритъма на диспансеризираното наблюдение от жалбоподателя са изискани МЕД на тези лица, които са представени по делото с изключение на К. Н., тъй като на същото е предстояла процедура по инвалидизиране по ТЕЛК. От това лице съдът е изисквал на основание чл. 192 от ГПК във вр. С чл. 144 от АПК намиращото се у него МЕД, но тъй като лицето не е намерено на посочения адрес, тъй като се намира в чужбина.

По делото е допусната и изслушана съдебно- медицинска експертиза от вещо лице ..Л., която съдът цени като обективна и безпристрастна и ще цени заедно с всички доказателства по делото. Вещото лице посочва, следното: