Решение № 2066 от 13.03.2024, Административен съд - Бургас

РЕШЕНИЕ

№ 2066

Бургас, 13.03.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Бургас - III-ти състав, в съдебно заседание на двадесети февруари две хиляди и двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

ЧАВДАР ДИМИТРОВ

При секретар ИРИНА ЛАМБОВА като разгледа докладваното от съдия ЧАВДАР ДИМИТРОВ административно дело № 20247040700061 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по чл.145 - 178 от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл.76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по жалба на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД, [ЕИК], с адрес на упражняване на дейността: [населено място], [улица], представлявано от изпълнителния директор д-р Х. К. Я., против Писмена покана № РД-25-1187-8/20.12.2023г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК)-Бургас на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО. С оспорения акт дружеството е поканено да възстанови сумата от 2 770,66 лв. по три некоректно отчетени според административния орган истории на заболявания.

Жалбоподателят твърди, че поканата е незаконосъобразна, като издадена в при допуснато нарушение на материалния закон и процесуалните правила за постановяване на поканата, тъй като случаите по т.1 и т.2 касаят повторна хоспитализация в рамките на 30 дни и според жалбоподателя са в противоречие със съдебната практика по въпроса, като в протокола от проверката не се констатирали нарушения, свързани с критериите за хоспитализация, нарушения в дейността на лечебното заведение или в критериите за дехоспитализацията, поради което счита лечението на пациентите за необходимо, правилно, навременно и качествено. Обяснява в допълнение и това, че в медицинската практика са налице множество случаи, при които ограничението в двойната хоспитализация не може да бъде приоритет пред задължението за лечение, отказът от което счита за престъпление.

В допълнение се внасят разяснения и по т.3, че същата касае две клинични пътеки, като при първата хоспитализация е липсвало информирано писмено съгласие от пациента за хирургична интервенция, поради множеството придружаващи заболявания, а след стабилизиране е дадено такова съгласие за провеждане на втората. Иска да бъде отменена оспорената покана. Претендира заплащане на извършените по делото разноски.

В съдебно заседание жалбоподателят редовно призован, не се явява и не изпраща представител.

Ответникът по жалбата, директор на РЗОК-Бургас, чрез процесуалния си представител юрисконсулт Пейкова оспорва жалбата. От страна на ответника е представена административната преписка. Процесуалният представител пледира за отхвърляне на жалбата и присъждане на юрисконсултско възнаграждение.

След преценка на събраните по делото доказателства, съдът намира за установено следното:

На 20.02.2020г. в [населено място], между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-Бургас, като възложител и „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК (л.56-85).

Със заповед № РД-25-1187/28.08.2023г. (л.7) , на основание чл.20, ал.1, т.2, чл. 54, ал. 8 и чл.72, ал.2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022г., директорът на РЗОК-Бургас е разпоредил извършване на проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок на проверката до 29.09.2023г., вид и обхват на проверката – тематична, с поставени шест конкретни задачи, всички касаещи дейността на лечебното заведение за м.юли 2023 г. Също така са определени и лицата, които да извършат проверката, като е посочено, че за резултатите от нея следва да бъде съставен и връчен констативен протокол.

Във връзка с така постановената заповед, определените лекари-контрольори са извършили указаната проверка, като резултатите от същата са обективирани в протокол №1072/29.09.2023г. (л.8-10).

В протокола е отразено, че при извършената проверка в „УМБАЛ-Бургас“ АД по т.6 от поставените с цитираната по-горе заповед задачи били проверени хоспитализации и дехоспитализации на ЗЗО и били констатирани следните обстоятелства:

1. ЗОЛ-К. Х. К. е бил хоспитализиран двукратно в рамките на 30 дни - по КП № 56.1 с ИЗ № 11647 от 16.06.2023г. до 21.06.2023г. в «УМБАЛ Бургас» АД и случаят е бил документиран в Протокол № 1096, а впоследствие е бил хоспитализиран и ИЗ № 7013 от 21.07.2023г. до 27.07.2023г. в УМБАЛ «Д. М.» ЕООД с окончателна диагноза: Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и др. отдели на гр. стълб с радиулопатия. Не са констатирани нарушения на НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.

Отчетено е, че според чл.357. ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.: Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. сумата за ИЗ № 7013 по КП № 56.1 в размер на 864,00 лева е предложено да бъде възстановена, за което е посочено, че е бил съставен и Протокол за неоснователно получени суми №1144/29.09.2023г.

Със същия протокол, по т. 1.4 ЗОЛ-К. В. Т. е установена като хоспитализирана по КП № 2. както следва: с ИЗ № 6051 от 28.06.2023г. до 03.07.2023г. в УМБАЛ «Д. М.» ЕООД, при което не били констатирани нарушения на НРД за мед. дейности за 2020-2023г. и алгоритъма на КП № 2. с ИЗ № 6664 от 13.07.2023г. до 18.07.2023г. в УМБАЛ «Д. М.» ЕООД, като отново не били констатирани нарушения на НРД за мед. дейности за 2020-2023г. и алгоритъма на КП № 2.

Отчетено е, че според чл.357. ал.1 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.: Когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение. НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

На основание чл. 76а, ал. 2 от 330, чл. 450, ал.1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. сумата за ИЗ № 6664 по КП № 2 в размер на 1242.00 лева, е предложено да бъде възстановена, за което случаят бил включен в ПНПС № 1144/ 29.09.2023г.

Що се касае за проверката на рехоспитализации в рамките на 2 дни по хирургична КП след терапевтична КП в същото лечебно заведение за болнична помощ бил установен случай, при който ЗОЛ-С. Г. Д. е била хоспитализирана първоначално с ИЗ № 6432. от 07.07.2023г. до 10.07.2023г. по КП № 208 с окончателна диагноза: Вътречерепна травма без открита вътречерепна травма: придружаващи заболявания: Анемия неуточнена. Последици от мозъчен инфаркт. Хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност. Фоликуларна киста на кожата и подкожната тъкан, неуточнена.

От анамнестични данни: При падане си ударила главата в областта на кистозна формация; с кървяща рана на главата.

От извършена КТ на ГМ е установена фоликуларна киста в областта на главата. Повторно пациентът бил хоспитализиран с ИЗ № 6562. от 11.07.2023г. до 13.07.2023г. по КП № 158 с окончателна диагноза: Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан. Извършена оперативна интервенция на 12.07.2023г.

Посочено в констативния протокол е обстоятелството, че видно от ИЗ № 6432 пациентката е с фоликуларна киста на главата още при първата хоспитализация, когато не е била лекувана, респ интервенирана.

Отчетено е, че според чл.356 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г.: При постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично - терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП.

На основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, чл. 450, ал.1 и ал. 2 от НРД за медицинските дейности 2023-2025г. е предложено сумата за ИЗ № 6432 по КП № 208 в размер на 664.66 лева да бъде възстановена, заради което случаят бил включен в съставения ПНПС № 1144/ 29.09. 2023г. Наред с цитирания протокол, в изпълнение на заповедта за възложената проверка е изготвен доклад с вх. №02/РД-25-11877/15.11.2023г. (л.13-18), в който са отразени по идентичен начин трите констатации, предмет на оспорване.

След получаване на протокола за неоснователнополучени суми № 1144/29.09.2023г. от страна на жалбоподателя е депозирано възражение с вх. №29-02-1407/18.10.2023г.(л. 19-20), в което изразил несъгласие с констатацията, че изплатените от НЗОК суми по една от двете хоспитализации, в двата констатирани казуса се явяват неоснователно получени, като се уточнява, че случаят на К. Т. касае бременна жена, постъпила с генитално кървене, поради което случаят е бил спешен и животозастрашаващ. Относно последната от трите констатации на оспорения протокол е посочено, че терапевтичната процедура е изпълнена по договор с УМБАЛ по КП 4, като осигуряването на възможността за изпълнение е чрез договорни отношения с лечебното заведение.

По повод постъпилото възражение, от началник отдел ДКБМП в РЗОК-Бургас е изготвено становище до директора на РЗОК-Бургас (л.23), с което е потвърдена констатацията от изготвения протокол за неоснователно получена суми и протокол за проверка, а възраженията на жалбоподателя са приети за неоснователни, без изложени мотиви за така достигнатото заключение.

Въз основа на установените в хода на проверката констатации, директорът на РЗОК-Бургас е издал процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № РД-25-11897-8/20.12.2023г. (л.24-25), описани в протокола за неоснователно получени суми, като жалбоподателят е поканен да заплати неоснователно получена сума в размер на 2770,66 лева.

Административен съд - Бургас в настоящия си състав, въз основа на приетите за установени факти, счита следното относно допустимостта и основателността на предявената жалба:

Жалбата е подадена от търговско дружество, което е адресат на издадения срещу него индивидуален административен акт и при наличие на правен интерес от оспорването. Поканата е връчена на представителя на лечебното заведение на 22.12.2023 г. (л.26), а жалбата е подадена на 03.01.2024 г., следователно в срока по чл.149, ал.1 от АПК.

Оспорената заповед е издадена от компетентен административен орган и в предвидената от закона форма с посочени правни и фактически основания за издаването.

Съгласно чл.72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори.

В настоящия случай, между дружеството-жалбоподател „УМБАЛ-Бургас“ и НЗОК е бил сключен договор за оказване на болнична помощ и това не е спорно между страните. Проверката е извършена от компетентно длъжностно лице – контрольор от РЗОК-Бургас, в изпълнение на чл.72, ал.2 от ЗЗО. Спазено е и изискването на чл.76а, ал. 2 от ЗЗО за съставяне на протокол за неоснователно получени суми.

В чл.76а, ал.3 от ЗЗО е указано, че след изтичане на срока за възражение по ал.2, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. При така направения преглед на приложимата нормативна уредба, издадената от директора на РЗОК-Бургас покана е постановена от компетентен орган, в кръга на предоставените му от закона правомощия.

Между страните по първите два казуса, касаещи извършени повторни хоспитализации няма спор, че посочените здравноосигурени лица са били хоспитализирани по два пъти, като в първия случай първата и втората хоспитализация са по КП № 56.1, а във втория случай, по КП №2, като не се спори и по това че във всеки от двата случая втората хоспитализация е била извършена в рамките на 30 дни от първата дехоспитализацията.

В случая, за да приеме, че сумите по посочените в поканата истории на заболяване, са неоснователно платени, органът се е позовал единствено на чл. 357, ал. 1 от НРД за М. за 2020-2022 г. Съгласно цитираната разпоредба, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.