Решение № 369 от 11.08.2025, Районен съд - Смолян

РЕШЕНИЕ

№ 369 гр. С., 11.08.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – С. в публично заседание на деветнадесети юни през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Сийка Златанова при участието на секретаря Сирма Купенова като разгледа докладваното от Сийка Златанова Гражданско дело № 20245440101406 по описа за 2024 година и за да се произнесе, взе предвид следното:

Ищецът А. Д. А. e предявил срещу ЗД „***“ АД обективно съединени искове с правно основание чл. 459, ал. 1 и 4, вр. чл. 448, ал. 1, вр. чл. 441 КЗ, за сумите: 500 лева, представляваща обезщетение за временна загуба на работоспособност за 97 дни; 600 лева, представляваща дневни разходи за 6 дни болничен престой и 120 лева - разходи за лечение по фактура № *** от 17.05.2023 г., ведно със законната лихва върху претендираните суми от датата на подаване на исковата молба в съда до окончателното изплащане на обезщетенията.

Претендира за деловодните разноски, както и адвокатско възнаграждение на основание чл. 38, ал. 2 от Закона за адвокатурата..

Фактическите твърдения, на които ищецът основава исковете, се свеждат до следното:

В качеството си на служител на *** „***“ при *** с длъжност „***“, ищецът А.

Д. А. е застрахован по Договор за групова рискова застраховка по обособена позиция № 1:

Групова рискова застраховка на служителите на *** № ***/05.12.2022 г. с полица № ***/12.01.2023 г. с „***“АД със срок на действие 00:00 ч. на 16.01.2023 г. до 24:00 ч. на 15.01.2025 г.

В началото на м. януари 2023 г. почувствал болка в лявото си коляно, за което на 12.01.2023 г. отишъл при специалист ортопед-травматолог, извършена била рентгенография на колянна става. При извършените медицински манипулации било установено наличието на левостранна гонартроза 1-2-ра степен и било назначено лечение с медикаменти. Ищецът спазвал стриктно назначеното му лечение и болките отшумели.

На 03.03.2023 г. по време на разходка А. се спънал в неравност, паднал и силно ударил лявото си коляно. Отново започнал да прилага лечението, което му било назначено при предходния преглед с надеждата да помогне отново, но този път не дало никакъв резултат и болките продължили. Болката била нетърпима и се засилвала всеки ден. Довела до силно накуцване в походката на А. и на моменти невъзможност за сгъване на ставата.

Ищецът клякал и се изправят с трудност и болки, а кракът на А. бил всяка вечер бил отекъл и болезнен, затова ищецът потърсил лекарска помощ. Бил назначен ядреномагнитен 1 резонанс, резултатите от който установили увреждане на мениска на лявото коляно „комплетна лезия на медиален менискус, дисторзио на ПКВ и тибиална успоредна.

Хидромалация на пателата. Тендопатия на сухожилието на м. квадрицепсфемории лиг.патела. дорзо-латерална киста“.

В следствие направените изследвания и резултатите от тях станало ясно, че единствено оперативна намеса ще оправи увреждането на ищеца и той потърсил за това специалист в гр. ***. Операцията била извършена на 17.05.2023 г. в УМБАЛ „***“ ООД в гр. ***. За болничния си престой ищецът е платил такса в размер на 120 лева за допълнително медицинско обслужване по фактура № *** от 17.05.2023 г. За настъпилата временна неработоспособност са му издадени три болнични лисата, както следва: Болничен лист №***, издаден за периода 17.05.2023 г. до 22.06.2023 г.; Болничен лист №***, издаден за периода 23.06.2023 г. до 22.07.2023 г. и Болничен лист №***, издаден за периода 23.07.2023 г. до 21.08.2023 г. Общо 97 дни.

Съгласно чл. 4.11 от сключения Договор за групова рискова застраховка по обособена позиция № 1: Групова рискова застраховка на служителите на *** № ***/05.12.2022 г. с полица № ***/12.01.2023 г. ответникът ,,***“АД при настъпила временна неработоспособност се задължава да заплати обезщетение определено процентно от застрахователната сума, определена в чл. 5.1. от Договора в размер на 10 000 лева, с оглед продължителността на загубената работоспособност. Видно от представените по делото болнични листове се касае за период от 97 дни, попадащ в последната хипотеза на чл. 4.11, който за над 30 дни предвижда 5 % обезщетение от застрахователната сума. Съгласно чл.

4.14 от сключения Договор за дневни разходи за болничен престой за изплаща 1 % на ден от застрахователната сума.

Видно от представената Епикриза, издадена на 23.05.2023г. към ИЗ №14805 от УМБАЛ „***“ ООД болничният престой на А. е 6 дни. Както и платените разходи по представената фактура № *** от 17.05.2023 г. съгласно чл. 4.13 - до 5 % от застрахователната сума.

До ответника „***“АД е отправена претенция за заплащане на застрахователно обезщетение, по което е образувана щета № ***.

С писмо изх. № ***/02.10.2023 г. на ищеца е отказано изплащане на обезщетение със становище, че предхождащият срока на началото на срока на договора преглед на ищеца от 12.01.2023 г. доказва, че заболяването на ищеца е възникнало преди началото на срока на договора, което изключва отговорността на ищеца.

Ответникът в срока по чл. 131 ГПК депозира отговор на исковата молба, с който оспорва предявените искове като неоснователни.

Не оспорва наличието на действащ Договор за Групова рискова застраховка по обособена позиция №1: Групова застраховка на служителите на *** и Полица № ***/12.01.2023 г., с период на застрахователно покритие от 16.01.2023 г. до 15.01.2025 г.

Неразделна част от договора са Общите условия на застрахователя по застраховки Злополука и Заболяване. Във връзка с отправеното Искане за плащане, вх. № ***/30.08.2023 г. от ищеца към Застрахователя, на основание горепосочения договор за застраховка, при *** АД е образувана преписка № ***. След разглеждане на представените документи, съпоставянето им с действащия между страните договор за застраховка и уговорените покрития и изключения по него, става видно, че представените болнични листове, удостоверяващи настъпилата временна неработоспособност за периода 17.05.2023 г. 21.08.2023 г. са за заболяване „други уточнени остеохнодропатии“, с код по МКБ - 10 М93.8.

От представен амбулаторен лист, удостоверяващ проведен преглед по повод неколкоседмично оплакване от болка в ляво коляно с диагноза „други уточнени остеохондропатии“ със същия код, МКБ - 10 М93.8, става видно, че въпросното заболяване е съществувало към дата на начало на застрахователното покритие и се явява предходно по смисъла на Общите условия по застраховката.

Съгласно т. 8 във връзка с т. 8.10 от Общите условия на групова застраховка 2

Злополука и Заболяване, които са неразделна част от договора, не се покриват в случаите, когато събитието е настъпило или е в следствие на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на застрахователния договор.

Претенцията касае настъпила временна загуба на работоспособност, дневни пари болничен престой и медицински разходи, вследствие заболяване, диагностицирано преди началото на действие на застрахователния договор. Видно от амбулаторен лист № ***/12.01.2023 г. анамнезата е “Болки в ляво коляно от няколко седмици, като по този повод се явява на преглед.“

Видно от данните, снети от пациента и посочени в епикризата от УМБАЛ „***“ ООД, „той от дълго време се оплаква от болки в областта на лява колянна става, периодични оттоци и ограничение в движенията. Болките се засилват при ходене. Провеждано консервативно лечение. Палпаторна и функционална болезненост в областта на лява колянна става. Болките са засилват при аксиално натоварване. На рентген - нарушен ставен контур, остеофити. Клинични и рентгенови данни за остеохондропатия на ставата. Насочва се за оперативно лечение.“

Заболяването е било диагностицирано преди началото на застрахователния договор, поради което застрахователят не дължи изплащане на застрахователни суми.

Ищецът надлежно е уведомен писмено за основанията да му бъде отказано плащане по заявеното искане по конкретната преписка, който отказ е правилен и съобразен с цитирания Договор за застраховка въз основа на обществена поръчка между *** АД и *** и Общите условия за Групови застраховки „Злополука и Заболяване”, неразделна част от Договора.

Представените документи от ищеца не касаят злополука и не са покрит риск от договора за групова застраховка.

Оспорва исковете и по размер като недоказани.

От съда се иска да бъдат отхвърлени предявените искове като неоснователни и недоказани. Претендира за разноски както поради неоснователност на исковете, така и тъй като не е станал причина за водене на делото.

В съдебно заседание ищецът не се явява, същият се представлява от адв. П., която поддържа иска и моли да бъде уважен. писмено становище и защита, депозирано чрез Адвокатско дружество „***“ – чрез адв. Ч. излага подробни съображения, с които моли искът да бъде уважен. Претендира за разноски.

Ответникът в писмено становище и в писмената защита чрез гл.юр. М. счита предявения иск за неоснователен и моли да бъде отхвърлен.

След като разгледа и обсъди становищата на страните, приложените и събраните в хода на съдебното дирене доказателства Съдът установи от фактическа и правна страна следното:

По делото не е спорно и от представените писмени доказателства – служебна бележка /л. 16/ и договор за групова рискова застраховка се установи, че ищецът от 02.10.2017 г. работи в *** **** като *** и е застраховано лице по Договор за групова рискова застраховка по обособена позиция № 1: Групова рискова застраховка на служителите на ***, сключен на 05.12.2022 г. между *** и „***“ АД, съгласно полица № ***/12.01.2022 г. и срок на действие на застраховката 16.01.2023 – 15.01.2025 г..

В т. 4.11 от договора е предвидено изплащане на процент от застрахователната сума /10 000 лв. за всяко застраховано лице, определена в т. 3. Застрахователна сума/ при временна загуба на трудоспособност от битова злополука, съответно от 10 до 20 дни – 2%; от 20 до 30 дни – 3% и над 30 дни – 5%. Наличието на риска не е обвързан със задължителна хоспитализация на застрахованото лице.

Обезщетение за дневни разходи за болничен престой, наложен от злополука /битова и трудова/,… и заболяване е предвидено в т. 4.14 – по 1 % от застрахователната сума на ден престой в болница, до 30 дни през периода на полицата.

3

Предвидено е и обезщетение за разходи за медикаментозно лечение – 5 % от застрахователната сума /т. 4.13/

В т. 8.10, вр. с т. 8 от общите условия на „***“ АД за застраховки Злополука и заболяване е посочено, че Застрахователните рискове по тези общи условия, както и последиците от тях не се покриват в случаите, когато събитието е настъпило в следствие на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравния статус, които застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, както и всякакви други заболявания, диагностицирани преди сключването на договора.

На 12. януари 2023 г. ищецът посетил специалист – травматолог с оплакване за болки в лявото коляно от няколко седмици. От прегледа е установена деформация на лява колянна става с палпаторна болезненост, дифузно, поставена е диагноза Други уточнени остеохондропатии, назначено е лечение с дексофен и компреси. Назначено е образно изследване със заключение левостранна гонартроза 1-2-ра степен.

Бил назначен ядреномагнитен резонанс, извършен на 17.03.2023 г. със заключение Синовет. Комплетна лезия на медиален менискус, дисторзио на ПКВ и тибиална успоредна.

Хидромалация на пателата. Тендопатия на сухожилието на м. квадрицепсфемории лиг.патела. дорзо-латерална киста“.

В периода 17.05.2023 – 23.05.2023 г. на ищеца е било извършено оперативно лечение на лява колянна става в УМБАЛ „***“ ООД – *** в отделението по Ортопедия и травматология поради заболяването Други уточнение остеохондропатии.

Заплатено е допълнително медицинско обслужване от ищеца на стойност 120 лв.

/л. 10 и 11/ към отделението Ортопедия и травматология /сл.бележка на л. 2/.

Издадени са били три болнични листа, съответно първия с № *** от 22.05.2023 г. за болнично и домашно лечение за времето 17.05.2023 – 22.06.2023 г.; втория с № *** от 22.06.2023 г. за домашно лечение в периода 23.06.2023 – 22.07.2023 г. и третия с № ***/24.07.2023 г. за периода 23.07.2023 – 21.08.2023 г. също за домашно лечение.