Решение № 333 от 13.02.2024, Административен съд - Кюстендил

Р Е Ш Е Н И Е

№ 333 13.02.2024г. град Кюстендил

В

ИМЕТО НА НАРОДА

Кюстендилският административен съд на дванадесети февруари две хиляди двадесет и четвърта година в открито съдебно заседание в следния състав:

Административен съдия: МИЛЕНА АЛЕКСОВА-СТОИЛОВА при секретаря Лидия Стоилова като разгледа докладваното от съдия Алексова-Стоилова административно дело № 305 по описа на съда за 2023г. и за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството е по реда на чл.21 от Наредба №2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /обн. ДВ, бр.26/29.03.2019г., изм. и доп./.

Образувано е по жалба, уточнена с жалба вх.№3430/28.08.2023г., от Р.Г.К., ЕГН ********** *** срещу заповед №РД-Е113-02-57/15.08.2023г. на управителя на НЗОК с оглед определение №426/19.09.2023г. на съда /вж. л.2/.

Релевира се основанието за оспорване по чл.146, т.4 от АПК. Нарушението на материалния закон е поради наличие на нормативните предпоставки за одобряване заплащането на поисканата медицинска услуга. Моли се за отмяна на акта.

В с.з. жалбоподателят и адв.Г.Д. *** като негов представител по реда на ЗПП поддържат жалбата.

В с.з. и писмено становище главен юрисконсулт Д. К. като пълномощник на ответния управител на НЗОК оспорва жалбата като неоснователна. Претендира юрисконсултско възнаграждение в минимален размер.

Кюстендилският административен съд, след запознаване с жалбата и събраните по делото доказателства, обсъдени поотделно и в тяхната съвкупност, намира за установена следната фактическата обстановка по спора:

Административното производство е образувано по подадено от жалбоподателя заявление за заплащане на медицински и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от ЗЗ с вх.№99-02-4/25.07.2023г. по описа на РЗОК – Кюстендил, вх.№Е113-02-48/25.07.2023г. по описа на НЗОК, с искане за заплащане на медицинска услуга във вид на преглед и изследвания от медицински специалист в „Аджибадем Сити Клиник“ гр.София на стойност 1300лв. с диагноза „WPW синдром. Аневризма на междупредсърдната преграда“. Към заявлението са приложени декларация Приложение №2 към чл.10, ал.1, т.5 от Наредба 2/27.03.2019г., уведомление за обработване на лични данни по образец и 3бр. епикризи от лечебни заведения.

Заявлението с неговите приложения е разгледано на заседание на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата, създадена със заповед №РД-18-81/27.04.2023г. на управителя на НЗОК, за което е изготвен Протокол №Е113-07-138/09.08.2023г., подписан от членовете на комисията. Комисията е установила, че заявителят кандидатства за одобряване на заплащането на посочените медицински услуги, но не са налице условията на чл.4 от Наредбата, т.к. заявената за одобряване на заплащането медицинска услуга /преглед и изследвания от медицински специалист от посоченото болнично заведение/ е извън обхвата на услугите, на които лицата над 18-годишна възраст имат право на заплащане по реда на Наредбата. Комисията е установила, че заявената медицинска услуга може да бъде извършена в лечебни заведения за специализирана извънболнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК, както и в лечебни заведения за болнична медицинска помощ, сключили договор с НЗОК по КП. Установена е хипотезата за отказ по чл.6, т.4 от Наредбата, т.к. заявената медицинска услуга е включена в обхвата на ЗОО и се заплаща от НЗОК. При извършената проверка по чл.46, ал.1 от Наредбата комисията е установила друг приложим механизъм за заплащане на медицинската услуга - заплаща се от НЗОК. Комисията е предложила постановяване на отказ по заявлението на основание чл.6, т.4 във вр. с чл.4 от Наредбата.

В мотивирано предложение вх.№Е113-02-48/10.08.2023г. председателят на специализираната комисия е посочил установеното по заявлението в протокола от работата на комисията.

С оспорената заповед №РД-Е113-02-57/15.08.2023г. на основание чл.19, ал.7, т.2, чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО и чл.21 от Наредба №2/27.03.2019г. управителят на НЗОК е отказал одобряване на заплащането на заявената със заявлението медицинска услуга по мотиви, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи, които са в нормативно определената форма и съдържание и липсва въпрос от компетентността на друг орган, по който не е налице произнасяне и че не са налице нормативните предпоставки за одобряване на заплащането на заявената медицинска услуга, т.к. същата не попада в обхвата на чл.4 от Наредбата и е извън предмета на заплащане на медицински услуги за лица над 18г., съгласно чл.6, т.4 от Наредбата. От правна страна отказът е мотивиран с хипотезата по чл.6, т.4 във вр. с чл.4 от Наредбата. Във фактическата обстановка по заповедта органът е взел предвид представените от заявителя медицински документи във вид на 3бр. епикризи, както следва:

-от ВМА МБАЛ – София за стационарен престой от 27.01.2020г. до 29.01.2020г. с диагноза: „Генерализирана остеоартроза- Състояние след менисцектомия на дясно коляно АХ II ст.

Преждевременна предсърдна деполаризация. WPW синдром. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация на допълнителна проводна връзка /1996г./. Дислипидемиял Бр.астма. Хроничен гастрит и ентероколит. Захарен диабет. Диабетна полиневропатия“.

-от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по кардиология, постъпил на 10.09.2021г., изписан на 15.09.2021г. с диагноза: „Пресинкоп. WPW синдром. Състояние след неуспешна радиофреквентна аблация /1996г./. Хипертонична болест 3ст. Аневризма на междупредсърдната преграда.

Захарен диабет пит 2. Диабетна полиневропатия. Хроничен гастрит. Анална фисура.

Хроничен пиелонефрит. Хроничен простатит. Атопична астма. Алергичен ринит.

Хроничен синузит. Двустранна гонартроза“.

-от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, клиника по Алергология и астма, за стационарен престой от 11.10.2017г. до 16.10.2017г. с окончателна диагноза: „Бронхиална астма – атопична – пристъп“.

Заповедта е връчена на адресата на 16.08.2023г., а жалбата по делото е подадена на 22.08.2023г.

Съгласно писмо на пълномощника на ответника с изх.№СД-01.176/10.01.2024г. /вх.№115/11.01.2024г. по описа на съда/ лечението на „WPW синдром“ може да се осъществи в рамките на КП №33 „Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения“, а лечението на „Аневризма на меджупредсърдната преграда“ може да се осъществи в рамките на КП №№116, 117, 118 и 119. Към писмото е приложена справка за лечебните заведения, сключили договор с НЗОК за изпълнение на дейност по посочените КП към 09.01.2024г. Измежду лечебните заведения е „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ“ ЕООД – гр.София с договор по КП №№33, 116 и 119.

Приетите по делото писмени доказателства, приложени към жалбата, във вид на рецептурна бланка от 19.08.2021г., епикриза от „Специализирани болници за рехабилитация-Национален комплекс“ ЕАД, филиал Кюстендил, образна диагностика, амбулаторни листове, проформа фактура с кореспонденция към нея, ценоразпис на услугите от УМБАЛ „Аджибалдем Сити Клиник“ ЕООД, Сърдечно-съдов център, извадка от интернет за отлепване на ретината, кореспонденция с РЗОК – Кюстендил от м.08.2023г. и епикризи от УМБАЛ „Александровска“ ЕАД, Клиника по очни болести от 20.10.2021г. и СБПЗПЛР „Цар Фердинанд I“ ЕООД от м.05.2017г. са неотносими към делото, т.к. нямат връзка с поисканото в заявлението по Наредба №2/2019г. заплащане на медицинската услуга. Ценоразписът на услугите от УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник“ ЕООД в сила от 04.07.2022г. касае услуги на лица, между които не е жалбоподателят, т.к. същият е здравно осигурен, за което страните не спорят.

Горната фактическа обстановка се установява и доказва от посочените писмени доказателства.

С оглед така установената фактическа обстановка, съдът намира жалбата за допустима. Подадена е от субект с право на обжалване по чл.147, ал.1 от АПК, пред компетентния съд в преклузивния срок по чл.149, ал.1 от АПК. Със заповедта на управителя на НЗОК е отречено правото на жалбоподателя да получи поисканото заплащане на медицинската услуга. В този вид заповедта представлява индивидуален административен акт по дефиницията на чл.21, ал.1 от АПК В резултат на служебната проверка по чл.168, ал.1 от АПК съдът констатира, че оспорването е неоснователно.

Съображенията за това са следните:

По компетентността на органа:

Заповедта е издадена от управителя на НЗОК. Съгласно правилото на чл.21, ал.1 във вр. с ал.3 от Наредба №2/27.03.2019г. за медицинските и други услуги по чл.82, ал.1а и 3 от Закона за здравето и за реда и условията за тяхното одобряване, ползване и заплащане /обн. ДВ, бр.26/29.03.2019г., изм. и доп./, управителят на НЗОК или оправомощено от него длъжностно лице издава заповед, с която одобрява/отказва заплащането на услуги по чл.4 от Наредбата. Административното производство по издаване на оспорената заповед е образувано по подадено от жалбоподателя заявление по реда и условията на посочената Наредба. Правомощието на органа е във връзка с вменените му по чл.19, ал.7, т.2 от ЗЗО дейности по организация и оперативно ръководство на дейността на НЗОК. С оглед на изложеното, оспорената заповед е издадена от компетентен орган.

По формата на акта:

Спазена е писмената мотивирана форма по чл.21, ал.3 от Наредба №2/27.03.2019г. Заповедта съдържа информация за заявителя, неговото искане и има мотиви за формираното становище по заявлението. Отделно от това, мотивите на органа се съдържат в протокола от работата на специализираната комисия по чл.13, ал.1 от Наредбата и мотивираното предложение на председателя на комисията до органа, съгласно възможността, указана в ТР

№16/31.03.1975г. на ОСГК на ВС. Заповедта има конкретни правни и фактически основания, подписана е от органа-издател с означение на имената и длъжността, фигурира ясен адресат и е указана възможността за оспорване на акта по съдебен ред.

По процедурата:

Подаденото заявление е поставило началото на административното производство по реда на чл.10, ал.1 от Наредба №2/27.03.2019г. Към заявлението е приложена относимата медицинска документация за посоченото от заявителя заболяване. Заявлението е разгледано по реда на чл.13, ал.1 от Наредбата от създадената от управителя на НЗОК специализирана комисия, която е проверила и констатирала отсъствието на отрицателните предпоставки за водене на административното производство. В протокола от работата на комисията и мотивираното предложение до органа липсват констатации за нередовност на заявлението и документите към него, поради което отбелязването в документите и оспорената заповед, че заявлението не е окомплектовано с всички изискуеми документи е техническа грешка. Волята на помощния орган е за отсъствие на предпоставките за уважаване на заявлението по същество, а не за неговата процесуална недопустимост или неокомплектоване. В подкрепа на този извод е липсата на проведена процедура по чл.13, ал.2 от Наредбата, която не е и дължима. Неспазването на срока за произнасяне по чл.13, ал.1 от Наредбата /5-дневен от постъпване на заявлението/ не е съществено нарушение на процедурата, т.к. този срок е инструктивен и не нарушава правото на защита на заявителя в производството. Документите от преписката не налагат провеждане на процедурата по чл.14 и чл.15 от Наредбата, т.к. мотивите на комисията, споделени от органа, касаят изначалното отсъствие на предпоставките за заплащане на помощта по чл.6 от Наредбата. Специализираната комисията е заседавала при кворум и е взела решението при мнозинство, съгласно чл.43, ал.1 и ал.2 от Наредбата. За заседанието на комисията е изготвен протокол по чл.44, ал.1 от Наредбата. Комисията е извършила проверката по чл.46, ал.1 от Наредбата относно друг приложим механизъм за заплащане на медицинската услуга.

По материалния закон:

В нормата на чл.45, ал.1 от ЗЗО се съдържа правна уредба на обхвата на медицинската помощ, чието заплащане се извършва от НЗОК. В чл.45, ал.1, т.15 от ЗЗО е регламентирано заплащането на медицински дейности, лекарствени продукти, диетични храни за специални медицински цели, медицински изделия и високоспециализирани апарати/уреди за индивидуална употреба по чл.82, ал.1, т.1а, 2, 3а, 6б и ал.1а и 3 от ЗЗ, както и медицински изделия, помощни средства, приспособления и съоръжения за хората с увреждания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, финансирани с трансфер от МЗ съгласно ЗБНЗОК за съответната година. Нормата на чл.82, ал.1а от ЗЗ регламентира правото на българските граждани за заплащане на медицински и други услуги във връзка с лечението им в страната или в чужбина съобразно тяхното заболяване, за които не са предвидени други механизми за финансиране със средства от държавния бюджет, общинските бюджети и от бюджета на НЗОК, или които не могат да бъдат осигурени в страната, след предварително одобрение.