Решение № 2089 от 25.06.2024, Административен съд - Стара Загора

РЕШЕНИЕ

№ 2089

Стара Загора, 25.06.2024 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

Административният съд - Стара Загора - VIII състав, в съдебно заседание на шести юни две хиляди двадесет и четвърта година в състав:

Съдия:

ЗЛАТКО МАЗНИКОВ

При секретар СВЕТЛА ИВАНОВА като разгледа докладваното от съдия ЗЛАТКО МАЗНИКОВ административно дело № 20247240700348 / 2024 г., за да се произнесе взе предвид следното:

Производството е по реда на чл. 145 и сл. Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 59, ал. 13 във връзка с ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 159, ал. 3 във връзка с ал. 1, предложение първо от Националния рамков договор № РД-НС-01-3 от 1.09.2023 г. за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2023 – 2025 г. (НРД за ДД за 2023 – 2025 г.).

Образувано е по жалба на „Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ по дентална медицина (АИППМПДМ) д-р Г. Б.“ ЕООД гр. Казанлък, ЕИК *********, против Заповед за налагане на санкции (ЗНС) № РД-19-190 от 01.04.2024 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Стара Загора, с която на жалбоподателя се налага санкция „Прекратяване на договор № 241698 от 06.10.2023 г., сключен между НЗОК (Националната здравноосигурителна каса) и ЛЗ (лечебното заведение) – „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД, ЕИК *********, частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Галин Нанчев Бошнаков“.

В жалбата се съдържат оплаквания за незаконосъобразност на оспорената ЗНС, като издадена в противоречие с материално правните разпоредби и при съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Твърди се, че e налице несъответствие между правната квалификация на нарушението, посочена в протокола за извършената проверката – № Р-321 от 15.03.2024 г., и правната му квалификация, посочена в ЗНС, както и че в ЗНС липсват мотиви за прилагането на по-тежката от двете алтернативно предвидени санкции в чл. 59, ал. 11, т. 1, б. „а“ от ЗЗО. Поддържа се, че съгласно приложимата правна уредба, когато изпълнител на дентална медицина има сключен договор с НЗОК за един пакет, този договор може да бъде прекратен само при повторно нарушение, каквото в случая не е налице. В представена от пълномощника на жалбоподателя писмена защита (допълнителни съображения към жалба) се сочи още, че от ЗНС не става ясно кога е извършено нарушението, за което е наложена санкцията – дали на датата на съставяне на цитирания в заповедта амбулаторен лист (АЛ) или на датата на отчитане на дейността в РЗОК, за която при това в заповедта липсват данни, и се оспорва становището на органа, че д-р Бошнаков не е представил доказателства в подкрепа на твърденията си, като се твърди, че е невъзможно да бъдат представени доказателства за това, че определен пациент не желае да предостави здравната си книжка и/или да подпише АЛ. По тези съображения е направено искане за отмяна на ЗНС и се претендират направените по делото разноски.

Ответникът – Директорът на РЗОК Стара Загора, чрез процесуалния си представител по делото – старши юрисконсулт Б. М., в съдебно заседание и в представена писмена защита оспорва жалбата като неоснователна. Обосновава, че в оспорената ЗНС са посочени фактически и правни основания за издаването й, като фактическата обстановка е правилно квалифицирана. В тази връзка сочи, че органът е обвързан с констатираните при проверката факти, но не и с правната квалификация на нарушението, посочена в протокола за извършената проверка. Поддържа, че с оглед установеното отчитане на дейност, която не е извършена от изпълнителя на дентална помощ д-р Бошнаков, в съответствие с приложимата правна уредба е приложена санкция „частично прекратяване“ на договора на ЛЗ по отношение на този лекар, но същата няма за правна последица прекратяване на сключения договор между ЛЗ и НЗОК. По тези съображения моли жалбата да бъде отхвърлена.

Въз основа на събраните по делото доказателства съдът намира за установена следната фактическа обстановка:

Между НЗОК и „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД гр. Казанлък, ЕИК *********, е сключен договор № 241698 от 06.10.2023 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ с предмет дейности, посочени в чл. 2, извършвани и заплащани в обема, посочен в чл. 3, за срока на действие на НРД за ДД за 2023 – 2025 г. и е в сила до приемането на нов НРД, съответно на анекс към него или при промяна на действащия НРД, съответно на анекса към него – чл. 48, като съгласно Приложение № 1 към договора като лекар по дентална медицина, оказващ извънболнична дентална помощ по него, е посочен само д-р Г. Н. Б. (л. 23 – 32).

В жалба вх. № 94-01-10 от 20.02.2024 г. до Директора на РЗОК Стара Загора, Н. М. Н. от гр. Крън се оплакала, че през м. декември 2023 г. ползвала услугите на зъболекар – д-р Б., която, когато в началото на 2024 г. си правила отчета за м. декември, открила, че целият й пакет е използван. Н. твърди, че цяла година до посещението си при д-р Б. не е ползвала услугите на зъболекар, и изказва съмнения, че през м. октомври д-р Г. Б. е усвоил неправомерно полагащия й се пакет за зъболечение за годината (л. 13). Към жалбата си приложила копия от първата и последната страница (л. 14) на Здравноосигурителната си книжка (ЗОК), според отбелязванията в която Н. е ползвала през 2023 г. – на 27 декември, единствено услугите на д-р Б., като предходното й посещение при зъболекар е било при д-р Г. Б., но на 06.10.2022 г. (л. 14-гръб).

Със Заповед № РД-18-174 от 26.02.2024 г., издадена от Директора на РЗОК Стара Загора (л. 10), на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2, 3 и 10 от ЗЗО, чл. 11 от Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от ЗЗО, чл. 137, ал. 3 от НДР за ДД за 2023 – 2025 г. и §6 от ПЗР на НДР за ДД за 2023 – 2025 г. е наредено да бъде извършена извънпланова, тематична, по жалба, първичина, самостоятелна проверка от 26.10.2024 г. до 15.12.2023 г. включително на изпълнител на дентална помощ – „АИППМПДМ д-р Галин Бошнаков“ ЕООД гр. Казанлък, ЕИК *********, като са определени длъжностните лица от РЗОК Стара Загора – И. З. и Д. Д. (контрольори в отдел ДКИМДПА), които да извършат проверка на въпросите, поставени в постъпилата в РЗОК жалба с вх. № 94-01-10 от 20.02.2024 г.

За резултатите от извършената проверка е съставен Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г., в който е посочено, че: след проверка в базата данни на РЗОК Стара Загора за ЗОЛ Н. М. Н. (л. 16) е установено, че са отчетени от д-р Г. Б. в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г. извършен преглед с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус) и 3 дейности с код 301 (обтурация с амалгама или химичен композит) на зъби с код 14, 15 и 16; в приложеното към жалбата на ЗОЛ Н. Н. копие от ЗОК единствените вписани дейности от стоматолог за 2023 г. са на 27.12.2023 г. от д-р А. Б. с код 101 и код 301 на 23, 24 и 25 зъб; при извършената на 29.02.2024 г. проверка на медицинската документация на „АИППМПДМ д-р Галин Бошнаков“ ЕООД за ЗОЛ Н. Н. д-р Г. Б. е представил АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г., в който е отразен извършен преглед с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус) и 3 дейности с код 301 на зъби с код 14, 15 и 16, като в АЛ липсва подпис на ЗОЛ (л. 18 и 22); отчетените от д-р Г. Б. дейности са заплатени от РЗОК Стара Загора; в представеното становище (обяснения) от 07.03.2024 г. (л. 17) д-р Г. Б. сочи, че Н. Н., която е негов пациент, го е посетила през м. декември 2022 г. и той е извършил исканите от нея манипулации, отразявайки ги в здравната й книжка, като лечебният процес е продължил и в началото на 2023 г., но тогава пациентката не носила здравната си книжка и обещала да му я занесе, което обаче не направила, поради което отчел извършените дейности (без да сочи какви са те и кога са били извършени) по-късно – през м. октомври 2023 г., както и че АЛ не е бил подписан от ЗОЛ, тъй като Н. Н. така и не му занесла ЗОК;

С оглед на тези констатации в протокола за извършената проверка е обоснован извод, че „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД в качеството си на изпълнител на извънболнична дентална медицина по договор с НЗОК е отчел дейности, документирани в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г., които не са били извършени от д-р Г. Б., като е прието, че е налице хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ от ЗЗО, чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. и чл. 44 от индивидуален договор (ИД) № 241698 от 06.10.2023 г. за ПИДП (първична извънболнична дентална помощ) във връзка с чл. 70, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. Посочено е също, че на основание чл. 76б от ЗЗО изпълнителят следва да възстанови неоснователно получената сума от 215,62 лв. за отчетените от него дейности в АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г.

Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г. е връчен на ЕООД-жалбоподател чрез управителя му д-р Г. Б. на 15.03.2024 г. с указание за правото му в 7-дневен срок да даде писмено становище пред директора на РЗОК по направените в протокола констатации (л. 12).

Срещу констатациите в Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г. не са депозирани възражения.

С оспорената в настоящото съдебно производство ЗНС № РД-19-190 от 01.04.2024 г., издадена от Директора на РЗОК Стара Загора, на основание чл. 59, ал. 11, т. 1, предложение първо, б. „а“ във връзка с чл. 59, ал. 13, предложение първо от ЗЗО и чл. 159, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. и чл. 49 от ИД № 241698 от 06.10.2023 г. във връзка с чл. 70, ал. 1 от НРД за ДД за 2023 – 2025 г. на „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД е наложена санкция „Прекратяване на договор № 241698 от 06.10.2023 г., сключен между НЗОК и ЛЗ – „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД, ЕИК *********, частично по отношение на лекаря по дентална медицина д-р Г. Н. Б.“. В мотивите на заповедта са възприети изцяло фактическите констатации от Протокол № Р-321 от 15.03.2024 г. относно документиране и отчитане с АЛ № 233105084F31 от 17.10.2023 г. на преглед с код 101 (обстоен преглед със снемане на орален статус) и 3 дейности с код 301 (обтурация с амалгама или химичен композит) на зъби с код 14, 15 и 16, за които е установено, че не са били извършени от д-р Г. Б..

ЗНС е връчена на на „АИППМПДМ д-р Г. Б.“ ЕООД чрез управителя му д-р Г. Б. на 05.04.2024 г., а жалбата против нея е подадена на 16.04.2024 г.

Като прецени допустимостта на жалбата, наведените в нея основания за оспорване, доводите и становищата на страните и на основание чл. 168 от АПК извърши цялостна проверка на законосъобразността на оспорения административен акт, съдът приема от правна страна следното:

Жалбата е подадена от надлежна страна, за която оспореният акт е неблагоприятен, в законоустановения 14-дневен срок от съобщаването й и е процесуално допустима.

Разгледана по същество, жалбата е неоснователна.

Оспорената ЗНС е издадена от материално и териториално компетентен орган по смисъла на чл. 59, ал. 11 от ЗЗО – Директорът на РЗОК Стара Загора. Постановена е в писмена форма и съдържа мотиви от фактическо и правно естество. В нея са изложени подробно както възприетата от административния орган фактическа обстановка, така и изводите му за правната квалификация на извършеното нарушение и следващата се за него санкция. При провеждане на административното производство не са допуснати съществени нарушения на процесуалните правила, регламентирани в АПК, ЗЗО и Инструкция № РД-16-46 от 03.07.2023 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 – 8 от ЗЗО. Съобразно Инструкцията и разпоредбите на чл. 74, ал. 3 и 4 от ЗЗО в хода на проверката длъжностните лица са съставили протокол, връчили са копие от него на проверяваното дружество и са му предоставили 7-дневен срок за писмено становище.

Съгласно чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица – служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. В случая със Заповед № РД–18–174 от 26.10.2023 г. на Директора на РЗОК Стара Загора е разпоредено проверката да се осъществи от посочените длъжностни лица от РЗОК Стара Загора – контрольори. С оглед на това съдът приема, че проверката е извършена от компетентни лица по смисъла на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО.