Решение № 152 от 08.11.2019, Апелативен съд - Варна

Р Е Ш Е Н И Е

№ 152

08.11.2019 г. Гр. Варна в името на народа

Варненският апелативен съд, наказателно отделение, на първи ноември две хиляди и деветнадесета година, в публично заседание в следния състав:

ПРЕДСЕДАТЕЛ: Росица Лолова

ЧЛЕНОВЕ: Павлина Димитрова

Ангелина

Лазарова секретар Петранка Паскалева прокурора Милена Гамозова, като разгледа докладваното от съдия Р.Лолова

ВНДОХ №301 по описа за 2019 год.

За да се произнесе взе предвид следното:

Производство пред въззивната инстанция е образувано по въззивни жалби от частните обвинители А.Б.Б./ С.С.С./ и Ш.К.А. /С.К.Д./, чрез пълномощника им, адв. Ив.И. ***, както и въззивна жалба от подсъдимия Е.Е.К., чрез защитниците му адв. А. и адв.Р.В. против присъдата по нохд № 1166/18г. по описа на Варненския окръжен съд, от 17.05.2019г., с която подсъдимият К. е признат за виновен по обвинението му по чл.123 ал.4 НК и му е наложено наказание от една година лишаване от свобода с приложение на чл.66 НК с три годишен изпитателен срок.

В жалбите на частните обвинители се изразява становище за явна несправедливост на определеното наказание като се прави искане да се измени атакуваната присъда и се увеличи определеното на подс. К. наказание, като му се определи и такова по чл.37 т.7 НК.

В жалбата на подсъдимия се излагат съображения за необоснованост и незаконосъобразност на атакуваната присъда и се прави искане за отменянето й и постановяване на оправдателна такава. В допълнение към жалбата се представят доводи за наличие на съществени нарушения на процесуалните правила, изразяващи се във възприемане от съда на нови факти, извън изложените в обв. акт. По отношение необосноваността се твърди, че съдът безкритично е ценил показанията на свид. М., че не е обсъдил заключението на СМЕ и неправилно е възприел някои факти. Твърди се, че са налице противоречия в мотивите, както и дифицит на такива по някои от повдигнатите от защитата въпроси. Алтернативно се прави искане делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на окръжния съд.

В с.з. прокурора изразява становище за неоснователност на въззивните жалби както на подсъдимия, така и на частните обвинители. Предлага присъдата като правилна и законосъобразна да бъде потвърдена.

Представителите на частните обвинители поддържат жалбата си относно явната несправедливост на наложеното на подс. К. наказание и молят същата да бъде изменена в този смисъл.

Защитата на подсъдимия К. изразява становище за неоснователност на жалбата на частните обвинители. Поддържа твърденията си, изложени в въззивната му жалба, както и направените искания в нея.

Жалбите са подадени в срок и са допустими.

Въззивната инстанция, като разгледа становищата на страните и провери правилността на обжалваната присъда изцяло, на основание чл.312 и 313 НПК намира за установено от фактическа страна следното:

С присъда от 17.05.19г.

Варненският окръжен съд е признал подсъдимия Е.Е.К. за виновен в това, че на 22.02.2016г. в гр.Варна, като лекар-хирург в клиника по коремна хирургия при МБАЛ „Св.Анна“ поради немарливо изпълнение на правно регламентирана дейност, представляваща източник на повишена опасност – лекарска дейност, нарушил правилата по Раздел Х т.2.2 от „Общи мед. стандарти по хирургия…“, утвърдени с Наредба№3/27.01.2015г. на М-во на здравеопазването, като осъществил действия, в резултат на които, по непредпазливост причинил смъртта на А.С.С., като след деянието направил всичко зависещо от него за спасяване на пострадалия като на основание чл.123 ал.4 вр.ал.1 и чл.54 НК му е наложил наказание от една година лишаване от свобода с приложение на чл.66 НК с три годишен изпитателен срок. Осъдил е подсъдимия да заплати направените по делото разноски.

За да стигне до този резултат окръжният съд е приел за установено, следното:

Постр. А.С., на 15 год.се оплаквал от болки в коремната област, по повод на което оплакване бил прегледан на 17.02.16г. от общопрактикуващ лекар, свид. Р., която предположила ехинококова киста на черния дроб/кучешка тения/ и назначила съответни изследвания и издала направление за преглед при специалист. След извършено ехографско изследване диагнозата се потвърдила като била установена капсулирана многокамерна кистозна формация с вероятност – ехинококова киста в областта на десния чернодробен дял. След рентгенографско изследване се установила кистозна формация и в белия дроб, а кръвната картина – начало на възпалителен процес. Въз основа на така установената диагноза била издадено направление за хоспитаризация в хирургично отделение. Същият ден, бащата на постр. А.С., потърсил свид. Бр.М.- лекар хирург, който преди преместването си в МБАЛ„Св.Анна“ дълги години работил в болницата в Разград. Свид.

М. посетил дома на частните обвинители в с.Стражец, прегледал момчето, запознал се с резултатите от извършените изследвания и се съгласил да помогне на родителите операцията да се извърши в МБАЛ „Св.Анна“ Варна.

В тази звърка, на 19.02.16г. свид. М. запознал подс. К. със случая и последният преценил, че операцията може да се извърши на 22.02.16г. Постр.А.С. бил приет за оперативно лечение в Първо хирургично отделение на клиниката по коремна хирургия в МБАЛ „Св.Анна“ сутринта на 22.02.16г. от свид. М. като се постигнала договореност да бъде опериран същия ден, въпреки, че не е имало показания за спешност. Били извършени нови изследвания, които потвърдили наличието на ехинококова киста на черния дроб. Направени били необходимите предоперативни консултации, взето било информирано съгласие от родителите, но не бил направен скенер поради повреда в апарата. След 11.20ч. на 22.02 пациента бил вкаран във Втора операционна зала като подс. К. наредил операцията да бъде започната от свид.М., като оператор, при асистирането на свид. Ш., като той самият щял да се включи по-късно като приключи предходен ангажимент.

Операцията започнала при участието на свид. М., като оператор, свид. Ш.-асистент, свид. К.Н.- анестезиолог, анест. сестра- свид. М.А. и операционна сестра – свид. Юл. И. и санитар. Свид. М. извършил размер на коремната кухина, локализирал кистата, като ехинокока бил в долната част на черния дроб, не се виждал- интрапаренхимно разположен, трудно се опипвал. Свид. М. пунктирал кистата с игла и евакуирал течно съдържимо около литър.

Около 15 мин. след започване на операцията, подс. К. влязъл в залата като към този момент ехинокока бил аспириран и нямало необичайно кървене. Свид. М. запознал подс. К. с извършеното до момента.

Включвайки се в екипа, като старши, подс. К. иззел функциите на оператора, а свид. М. му асистирал.

Докато свидетелите М. и Ш. екартирали, подс. К., с помощта на електрокаутер срязал глисоновата капсула по долната повърхност на черния дроб и направил разрез по мястото на пунктирането. Установило се, че кистата се намира на около 1,5 – 2 см. от повърхността на черния дроб. Подсъдимият взел инструменти – кохер и електронож и започнал да работи по кистата. Опитвал се с пръст да отслои части от ехинокока от чернодробното ложе, вътре във фиброзната капсула.

След това отделил и част от самата фиброзна капсула на ехинококовата киста от ложето на черния дроб, което предизвикало профузно кървене. В резултат на това частично отделя не фиброзната капсула се разкъсал голям венозен съд като кървенето постепенно се засилило. Били предприети мерки на спиране на кървенето като подс.К. клампирал венозен съд разположен до т.нар. „куха вена“. Бил повикан съдов хирург – свид. Ч., който обшил клампирания съд. След освобождаването на клампата не се забелязало кървене и свид. Ч. напуснал залата. Веднага след това кървенето се възобновило като подс. К. поставил няколко компреса в кухината за да го спре. В това време свид. Н. установила спиране на сърдечната дейност като веднага били предприети реанимационни действия. Въпреки положените усилия, за кратко време се развила масивна кръвозагуба като към 13.00ч. пулсът на пациента започнал да спада, а кръвно налягане не се измервало. Подс. К. започнал да извършва сърдечен масаж през диафрагмата и гръдния кош. Пациента временно се стабилизирал, но час по-късно кървенето се възобновило, състоянието му се влошило и бил преместен в ОАИЛ, където реанимационните мероприятия продължили до 15,30ч. когато била констатирана смъртта на пациента.

За случая бил съставен оперативен протокол, диктуван от подс. К. в оперативната му част, като същият пожелал да не бъде вписван като оператор, а като асистент.

От извършената аутопсия на постр. А.С.се установило, че причина за настъпилата смърт е остра кръвоизливна анемия, дължаща се на излив на значително количество кръв от увредени венозни съдове в областта на ехинококовата киста, областта на отстранената фиброзна капсула. Установено е било състояние след отделяне на фиброзната капсула от проведеното оперативно лечение. В задно-вътрешния полюс на кухината е установена около 2/3 от повърхността на фиброзната капсула. В областта на участъка на отстранената част от фиброзната капсула, в предния отдел на кухината на кистата, в нейния горен полюс бил установен колабирал венозен съд с диаметър 6мм.

От заключението на СМЕ на ДП е видно, че причина за смъртта на А.С.С. е остро настъпил срив на хемодинамиката – хеморагичен шок, в резултат на неовладяно продължително кървене, появило се по време на оперативната интервенция. В конкретния случай кървенето е било предизвикано от опита за отделяне на фиброзната капсула на ехинококовата киста. Вещите лица са посочили и действията, които оперативният екип е следвало да извърши в конкретния случай и отчита като грешка опитът да се отдели фиброзната капсула от чернодробната тъкан, тъй като тя интимно е прераснала към чернодробния паренхим и нейното отделяне по такъв начин неминуемо би довело до дифузно кървене или до разкъсване на по-голям кръвоносен съд, каквото се е и случило. Заключението е категорично, че смъртта е настъпила вследствие масивна кръвозагуба от разкъсан венозен съд в резултат на извършени действия по време на оперативната интервенция, а именно – опит за частично отделяне на фиброзната капсула на ехинококовата киста. Леталният изход би могъл да бъде избегнат при обработката на тази киста по конвенционален метод без намеса върху фиброзната капсула.

Горната фактическа обстановка се установява по безспорен и категоричен начин от всички събрани по делото доказателства.

Подс. К. фактически не отрича, че е участвал в операцията, че е поел в един момент функциите на оператор, че е отделил с ръка част от съдържимото на кистата /ехинокока/, че е отстранил част от фиброзната капсула. За последното твърди, че след като е повдигнал края на капсулата е отстранил около 1-2 см. от нея, тъй като не видял нищо необичайно под тази част.

Тези негови твърдения биха могли да бъдат възприети единствено като защитна теза поради факта, че е установено, че въпросната киста се е била враснала в тъканта на черния дроб и че фиброзната й капсула не би могло да бъде отстранена без да се наруши цялостта на чернодробната тъкан. Сам подсъдимия заявява, че е общоизвестно, че чернодробната тъкан е изключително кръвоснабдена и всяко едно въздействие върху нея предизвиква някакво кървене. Доколкото обаче там се намират големи венозни съдове и рискът от тяхното прекъсване е особено голям, то би следвало в тази област да се работи изключително внимателно и с ясната представа къде какъв съд се намира. Известно е също така, че тези съдове не са разположени точно на едно и също място при различните индивиди. Затова и една образна диагностика винаги би била в помощ на оператора. В конкретния случай при липса на обследване със скенер, вниманието на оператора би следвало да е още по-заострено. Всичко това се потвърждава и от заключението на СМЕ, че при подобно разположение на ехинококовата киста, вътре, под периферията на черния дроб, при подобно врастване на капсулата, нейното отстраняване не е желателно, тъй като при всички случаи би довело до нараняване тъканта на черния дроб и евентуално/както се е и получило/ неволно прекъсване на голям кръвоносен съд.

Въпросният кръвоносен съд се е намирал под капсулата, не е бил видим и извършената екстракция, без значение по какъв начин,/с пръст или с инструмент/, без значение колко голяма е била тази част /дали както твърди подсъдимият 1-2 см., или установеното при аутопсията липсваща 1/3 част/. Няма друг начин да се прекъсне този кръвоносен съд освен чрез въздействие върху него, а това се е получило, очевидно, при издърпването на захваната част от фиброзната капсула на кистата. Установено е, че той се е намирал в областта на отстранения участък, в предния отдел на кухината на кистата, в горния й полюс. Тъй като този съд е бил под капсулата, не е могло и да бъде установен за да бъде обшит, както се е случило с другия прекъснат съд, обшит от свид. Ч.. Той е бил притиснат първоначално от приложените компреси в кухината, но тъй като те явно не са били достатъчни да поемат изтичащата кръв, кървенето се е засилило, което е довело и до хеморагичния шок в последствие.