Решение № 4454 от 09.12.2025, Районен съд - Варна

РЕШЕНИЕ

№ 4454 гр. Варна, 09.12.2025 г.

В ИМЕТО НА НАРОДА

РАЙОНЕН СЪД – ВАРНА, 33 СЪСТАВ, в публично заседание на седми ноември през две хиляди двадесет и пета година в следния състав:

Председател: Нела Кръстева при участието на секретаря Гергана Д. Найденова като разгледа докладваното от Нела Кръстева Гражданско дело № 20253110104539 по описа за 2025 година за да се произнесе, взе предвид следното:

Производството по делото е с правно основание чл. 427 КЗ във вр. с чл.86 ЗЗД.

Образувано по повод предявен от ищеца Г. Ю. Г. с ЕГН **********, с постоянен адрес: гр. Р., ул. „Д." № **, съдебен адресат: чрез: адв. Т. С. - АК - гр. В., с адв. № ***, адрес на кантората: гр. В., бул. „В. В." № **, ет. *, ап. * срещу ответника „Д. З." АД с ***, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „К. А. Д." №**, осъдителен иск с правно основание чл.427 КЗ във вр. с чл. 86 от ЗЗД, за ОСЪЖДАНЕ НА ОТВЕТНИКА ДА ЗАПЛАТИ НА ИЩЕЦА , както следва:

- сумата в размер на 2200,00лв., представляваща застрахователно обезщетение, дължимо по застрахователен договор № 0210240068000794/25.06.2024 г. за „Медицинска застраховка" относно: избор на екип, извършена на 21.10.2024 г. операция поради девиация на носна преграда, консулт с анестезиолог, консулт с кардиолог и медицински и превързочни материали, която сума е платена от ищцовата страна по фактура № 726/22.10.2024 г., издадена от „МБАЛ В." ЕООД, ведно със законната лихва върху главницата, считано от 22.10.2024г. до окончателното изплащане на сумата.

Претендират се с исковата молба и направените по делото съдебно-деловодни разноски и адвокатски хонорар.

Ищецът основава исковата си претенция на следните фактически твърдения, обективирани в обстоятелствената част на исковата молба: Според изнесеното, между „Д. З." АД с ЕИК *** и „Д. Т. - Б." ЕООД с ЕИК ***, е бил сключен валиден застрахователен договор №0210240068000794 от 25.06.2024г. за „Медицинска застраховка" за корпоративни клиенти, по силата на който служителите на дружеството са били застраховани лица, при заплащане на застрахователна премия от работодателя, при лимит на отговорност за едно лице в размер от 11 000 лв. По този договор застрахователят е приел да осигури покритие за медицински разходи, настъпили вследствие на реализиране на посочени рискове и съгласно посочени медицински услуги и стоки. При желание, на служителите е предоставена възможност да включат като застраховани лица и членове на своето семейство, при същите преференциални условия. В този случай, застрахователните премии са за сметка на съответния служител.

1

Според изнесеното, Т. П. Г. е била дългогодишен служител на „Д. Т. - Б." ЕООД и попадала в кръга от застраховани лица. Считано от месец юли 2019 г. до настоящия момент, при ежегодно подновяване на полицата, без прекъсване, застраховано лице е и нейният съпруг - Г. Ю. Г., за което Т. Г. заплащала застрахователна премия, която възлизала на 52 лв. месечно.

Съобразно Приложение № 4 към застрахователен договор №0210240068000794 от 25.06.2024 г., здравни пакети за корпоративни клиенти, група застраховани лица „членове семейство", с лимит за едно лице, включено в групата в размер на 11 000 лв., застраховката покривала рискове, свързани с множество дейности в сферата на здравеопазването, в различни области на медицината, както и: болнична помощ в опция луксозна; лечение в стационарни отделения на болнични лечебни заведения, включително и 'В „УНГ" и „Хирургия", както и ендоскопски изследвания и хирургични операции, включително лапароскопски и артроскопски с малък, среден и голям обем на сложност и анестезия.

Според изнесеното, Г. Г. е работил като учител практическо обучение в Професионална гимназия по електротехника и електроника „А. А." - гр. Р.. Той започнал да има оплаквания, свързани с поемането на въздух, трудности при дишане, изпитвал задух при елементарни движения, въпреки, че като цяло нямал съществени здравословни проблеми. В тази връзка, на 09.09.2024г., Г. е провел медицински преглед при доц. д-р Г. И. в „Многопрофилна болница за активно лечение Варна". Същият му е бил препоръчан като УНГ специалист. Доц. И. е извършил риноскопия и установил данни за девиация на носната преграда и данни за удължена увула. Ищецът е бил диагностициран със заболяване:

Девиация на носната преграда, код по МКБ - *** - болест на дихателната система.

Оплакванията на Г. му пречели да функционира нормално, да работи, да спортува, да се грижи пълноценно за двете си малки деца и най-вече да спи нормално. В този смисъл, последвалата планирана оперативна интервенция е била наложителна за повишаване качеството на живот на ищеца и на неговото семейство. Междувременно се появил и оток на лигавицата на носа, който допълнително препятствал притока на въздух. Лекуващият лекар установил затруднено носно дишане поради находката - девиация на носната преграда и като УНГ специалист насочил пациента за планово оперативно лечение.

Видно от Епикриза ИЗ № 192/2024г. Г. Г. е постъпил в „МБАЛ В." ЕООД на 21.10.2024г. и в същия ден му е била извършена операция. Съгласно извадка от оперативния протокол: ,Друга септогишстика. Под обща анестезия се е извършила хидравлична дисекция с разтвор на пидокаин с адреналин; отпрепарирал се мукоприхондриум и мукопериост до септалния дефект; септопластика; поставили се трансмукосептални сутури; субмукозна електокоагулация на носни конхи; поставили се назални сплинтове с дихателни канали; не се налагало тампонада; превръзка". Г. е бил изписан на 22.10.2024г. с подобрение и без настъпили усложнения. За извършените медицински дейности и услуги, ищецът е заплатил на болницата, в която е бил хоспитализиран, сумата от общо 2200 лв. и му е била издадена фактура №726/22.10.2024г., която включвала: избор на екип - 900 лв., девиация на носна преграда - 1000 лв., консулт с анестезиолог - 100 лв., консулт с кардиолог - 100 лв. и медицински и превързочни материали - 100 лв.

Във връзка с действащата медицинска застраховка, по която ищецът има качеството застраховано лице, лекуващият лекар се сочи, че е издал служебна бележка за застрахователя от 22.10.2024г., в която разяснил, че девиация на носната преграда е ендоскопска операция, която се налагала поради затруднения в дишането. Сочи се, че тя е функционална, а не естетична операция и е била наложителна, за да може пациента да диша нормално. Издаден е бил и болничен лист, ищецът е ползвал отпуск за временна неработоспособност за период от 32 дни.

Предвид сключената медицинска застраховка, със срок на валидност от 04.07.2024 г. до 03.07.2025 г., на 30.10.2024 г. Г. Г. е депозирал при „Д. З." АД застрахователна претенция № 211875082 за изплащане на застрахователно обезщетение по полица № 0210240068000794, а именно за възстановяване на заплатената сума от 2200 лв.

2

Застрахователят постановил трикратен отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, с мотив, че е налице изключен от покритието на полицата застрахователен риск. Идентични писма са били изпратени на ищеца на 12.11.2024г. и след представяне на допълнителни доказателства по щетата - на 14.11.2024г. и на 20.03.2025г. Това становище ответникът обосновал с разпоредбата на т. 16.20 от Общите условия на Медицинската застраховка, съгласно която застрахователят не дължи финансовото обезпечаване на разходите за здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попадащо в обхвата на лицево -челюстната хирургия, освен в случаите, когато увреждането на здравето е настъпило вследствие на злополука.

Отказът се счита за неправилен и незаконосъобразен, което обосновава правния интерес на ищеца от предявяване на настоящия иск.

Желае се задължението да бъде заплатено по следната банкова сметка: с титуляр ищеца Г. Ю. Г.: ***, BIC: ***, "Ю. Б." АД.

Ответното дружество „Д. З." АД с ***, със седалище и адрес на управление: гр. С., бул. „К. А. Д." №**, в срока по чл. 131 от ГПК, е депозирало отговор на исковата молба, в който изразява следното становище:

Оспорило е изцяло предявения иск, както по основание, така и по размер.

Оспорило е изложеното в исковата молба, както и приложените от ищеца писмени доказателства, с твърдение, че представените от ищеца здравни пакети в Приложение №4, не са единствения документ, който съставлява договор за застраховка в неговата цялост.

Наред с изложеното, е посочило, че представените към исковата молба здравни пакети и тези, съставляващи Приложение №4 (за членове семейство), не са идентични, и е отправило искане съдът да установи това обстоятелство. Навело е твърдение, че Договорът за Групова Медицинска застраховка „з." се състои от: Полица, Общи условия по Медицинска застраховка, Приложение - здравни пакети (за членове на семейство - в конкретния казус), декларация и др. документи, неразделна част от него.

При изложеното отетното дружество е отправило искане, съдът да задължи ищеца, да представи всички документи, които в цялост формират договора за медицинска застраховка, в случай че желае да се позове на този договор. Посочило е, че въз основа на онлайн - претенция, от 30.10.2024 г. за плащане, са билзаявени от ищеца разходи по пакет „болнична помощ", като при застрахователя е образувана претенция под №211875082.

Видно от представените медицински документи, ищецът е постъпил на 21.10.2024 г. в МБАЛ „В." ЕООД, с оплаквания, свързани със затруднено нощно дишане от години, както е записано в Епикриза, ИЗ №192/2024 по КП. Няма други, отразени в документа, факти и обстоятелства за достигане до състоянието, предопределило оперативна намеса. Проведено е било оперативно лечение - септопластика, без усложнения, след което ищецът е бил изписан на 22.10.2024г

Ответното дружество е посочило, че предвид, че представените документи към претенцията удостоверяващи, че са заплатени услуги, свързани с провеждане на хирургично лечение от обхвата на лицевочелюстна хирургия, ответното дружество е отказало да изплати обезщетения на основание т.16 във връзка с т.16.20 от Общите условия на Медицинска застраховка, които са неразделна част от застрахователния договор, т.к. независимо от покритите рискове и избраните от Застраховащия форми на обезпечаване, договорът не покривал и застрахователят не е дължал финансово обезпечаване на разходите за здравни услуги и/или стоки, свързани с провеждано лечение, попадащо в обхвата на лицевочелюстната хирургия, освен когато увреждането на здравето е настъпило вследствие злополука (какъвто този случай не е). Посочило е, че съгласно Списък на оперативните процедури в областта на лицевочелюстната хирургия (изм. Изцяло - ДВ, бр.91 от 201 Ог.), съставляващ Приложение №1 към т.2 от Наредба №23 от 18.11.2002г., „Септопластика"-та е посочена в т.42 от Ill-та група операции" - „операции със среден обем и сложност", която Застрахователят изрично е изключил от покритието по полицата (договора за застраховка).

3

В условие на евентуалност ответникът е посочил, че исковете са неоснователни, защото съгласно т.16.12. от изключените рискове не се покриват и не подлежат на обезщетяване „диагностика, лечение и проследяване на хронични заболявания и/или съществуващи отклонения от здравословния статус, които Застрахованият е имал преди или при сключване на застрахователния договор, вкл. здравни, свързани с лечение на хронични заболявания, във връзка с т.16.12.3. от ОУ

В условие на евентуалност, ответната страна е оспорила исковете по размер, с оглед размера на осъществените и претендирани за възстановяване разходи за болнична помощ, тяхната относимост към конкретните опции и лимити в пакетите - с покрития за „членове семейство". Относно искането за присъждане на лихви, счита този иск за неоснователен и подлежащ на отхвърляне. Относно искането за присъждане на разноски, счита същото за неоснователно, тъй като не са дали повод за завеждане на настоящото съдебно производство, предвид правилността на взетото от Застрахователя решение да откаже плащане на обезщетение.

При гореизложеното, намира исковете за неоснователни и недоказани, вкл. и по своя размер, и моли съдът да ги отхвърли изцяло спрямо застрахователя, ведно с всички законови последици.

В с.з., всяка от страните поддържа становищата си, изложени в исковата молба и в отговора.